janin,
bahkan
dapat
berlanjut
menjadi
sepsis.1
Membrana
tersebut
dapat
melepaskan
mediator
inflamasi
yang
yang menandakan
infeksi.6,8
b. Infeksi genitalia
Meskipun chlamydia trachomatis adalah patogen bakteri paling
umum yang ditularkan lewat hubungan seksual, tetapi kemungkinan
pengaruh infeksi serviks oleh organisme ini pada ketuban pecah dini
dan kelahiran preterm belum jelas. Pada wanita yang mengalami
infeksi ini banyak mengalami keputihan saat hamil juga mengalami
ketuban pecah dini kurang dari satu jam sebelum persalinan dan
mengakibatkan berat badan lahir rendah.8 Seorang wanita lebih rentan
mengalami keputihan pada saat hamil karena pada saat hamil terjadi
perubahan hormonal yang salah satu dampaknya adalah peningkatan
jumlah produksi cairan dan penurunan keasaman vagina serta terjadi
pula perubahan pada kondisi pencernaan. Keputihan dalam kehamilan
sering dianggap sebagai hal yang biasa dan sering luput dari perhatian
ibu maupun petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan
kehamilan. Meskipun tidak semua keputihan disebabkan oleh infeksi,
Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan kejadian ketuban pecah dini,
persalinan preterm dan infeksi amnion, terutama bila pada
pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,04 yang normalnya nilai pH
vagina adalah antara 3,8-4,5. Abnormalitas pH vagina dapat
mengindikasikan adanya infeksi vagina.1
Herpes simpleks adalah virus menular seksual yang jarang tetapi
serius yang bisa tetap tidak aktif sampai orang mengalami stres atau
tidak sehat. Biasanya merupakan kondisi kronis dan kambuhan serta
bisa berat bagi bayi baru lahir. Infeksi herpes primer biasanya
menyebabkan demam ringan dan perasaan tidak sehat. Muncul lesi
yang menimbulkan nyeri sekitar genital internal dan eksternal/serviks,
ulserasi, dan biasanya sembuh dalam tiga minggu.8,9 Herpes aktif bisa
terdiagnosa dengan inspeksi klinis didaerah genital untuk lesi yang
tampak (internal/eksternal) pada saat awitan persalinan atau pecah
ketuban spontan. Sectio saeraria merupakan satu-satunya indikasi bila
infeksi masih aktif sehingga lesinya jelas.8,9
c. Serviks yang tidak lagi mengalami kontraksi (inkompetensia)
Didasarkan pada adanya ketidakmampuan serviks uteri untuk
mempertahankan
kehamilan.
Inkompetensi
serviks
sering
trimester
tanpa
disertai
awitan
persalinan
dan
pelahiran.1,5,10
Faktor resiko inkompetensi serviks meliputi riwayat keguguran
pada usia kehamilan 14 minggu atau lebih, adanya riwayat laserasi
serviks menyusul pelahiran pervaginam atau melalui operasi sesar,
adanya pembukaan serviks berlebihan disertai kala dua yang
memanjang pada kehamilan sebelumnya,
seperti vagina
dan
atau
menjelang
persalinan
maka
pada
kehamilan
propiltiourasil).
Kelainan
kongenital
yang
sering
komplikasi
yang
dihubungakan
dengan
kehamilan,
preeklamsi,
malpresentasi
dan
persalinan
dengan
juga
akan mempengaruhi
selaput
ketuban
saat
persalinan
disebabkan
oleh
Gambar 2.1
menyebabkan
terjadinya
degradasi
membrane
dan
akhirnya
fosfolipid.
menyebabkan
produksi
Respon
imunologis
prostaglandin
E2
terhadap
oleh
sel
infeksi
korion
juga
akibat
Gambar 2.2
infeksi.9,10
Hormon
Progesteron dan estradiol menekan proses remodeling matriks
ekstraseluler pada jaringan reproduktif. Kedua hormone ini didapatkan
menurunkan konsentrasi MMP-1 dan MMP-3 serta meningkatkan
progesterone
akan
menyebabkan
penurunan
produksi
kolagenase pada babi walaupun kadar yang lebih rendah dapat menstimulasi
produksi kolagen. Ada juga protein hormone relaxin yang berfungsi
mengatur pembentukan jaringan ikat diproduksi secara local oleh sel
desidua dan plasenta. Hormon ini mempunyai aktivitas yang berlawanan
dengan efek inhibisi oleh progesterone dan estradiol dengan meningkatkan
aktivitas MMP-3 dan MMP-9 dalam membrane janin. Aktivitas hormone ini
meningkat sebelum persalinan pada selaput ketuban manusia saat aterm.
Peran hormone-hormon tersebut dalam pathogenesis pecahnya selaput
ketuban belum dapat sepenuhnya dijelaskan.13,14
Kematian Sel Terprogram
Pada ketuban pecah dini aterm ditemukan sel-sel yang mengalami
kematian sel terprogram (apoptosis) di amnion dan korion terutama disekitar
robekan selaput ketuban. Pada korioamnionitis terlihat sel yang mengalami
apoptosis melekat dengan granulosit, yang menunjukkan respon imunologis
mempercepat terjadinya kematian sel. Kematian sel yang terprogram ini
terjadi setelah proses degradasi matriks ekstraseluler dimulai, menunjukkan
bahwa apoptosis merupakan akibat dan bukan penyebab degradasi tersebut.
Namun mekanisme regulasi dari apoptosis ini belum diketahui dengan
jelas.7,9
Peregangan Selaput Ketuban
Peregangan secara mekanis akan merangsang beberapa factor di
selaput ketuban seperti prostaglandin E2 dan interleukin-8. Selain itu
peregangan juga merangsang aktivitas MMP-1 pada membrane. Interleukin8 yang diproduksi dari sel amnion dan korionik bersifat kemotaktik terhadap
neutrofil dan merangsang aktifitas kolagenase. Hal-hal tersebut akan
menyebabkan terganggunya keseimbangan proses sintesis dan degradasi
matriks ekstraseluler yang akhirnya menyebabkan pecahnya selaput
ketuban.10
Gambar 2.3
C. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang selalu ada ketika terjadi ketuban pecah dini
adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, cairan vagina
berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih
merembes atau menetes, disertai dengan demam/menggigil, juga nyeri pada
perut, keadaan seperti ini dicurigai mengalami amnionitis.6 Cairan ini tidak
akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi
bila ibu duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah
biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara.5,7
Ada pula tanda dan gejala yang tidak selalu ada (kadang-kadang)
timbul pada ketuban pecah dini seperti ketuban pecah secara tiba-tiba,
kemudian cairan tampak diintroitus dan tidak adanya his dalam satu jam.
Keadaan lain seperti nyeri uterus, denyut jantung janin yang semakin cepat
serta perdarahan pervaginam sedikit tidak selalu dialami ibu dengan kasus
ketuban pecah dini. Namun, harus tetap diwaspadai untuk mengurangi
terjadinya komplikasi pada ibu maupun janin.6,8
D. Diagnosis
ketuban yang sudah pecah. Gunakan kertas lakmus. Bila menjadi biru
(basa) adalah air ketuban, bila merah adalah urin. Karena cairan alkali
amnion mengubah pH asam normal vagina. Kertas nitrazine menjadi
biru bila terdapat cairan alkali amnion. Bila diagnosa tidak pasti,
adanya lanugo atau bentuk kristal daun pakis cairan amnion kering
(ferning) dapat membantu. Bila kehamilan belum cukup bulan
penentuan rasio lesitin-sfingomielin dan fosfatidilgliserol membantu
dalam evaluasi kematangan paru janin. Bila kecurigaan infeksi,
apusan diambil dari kanalis servikalis untuk pemeriksaan kultur
serviks terhadap Streptokokus beta group B, Clamidia trachomatis dan
Neisseriagonorea.9,10
c. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan penipisan dan
dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengindentifikasikan bagian
presentasi janin dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.
Periksa dalam harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada
dalam
ketuban.
Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan
janin secara dini atau memantau kesejahteraan janin. Jika ada
infeksi intrauterin atau peningkatan suhu, denyut jantung janin
akan meningkat.
Amniosintesis digunakan untuk mengetahui rasio lesitin sfingomielin
dan
fosfatidilsterol
yang
berguna
untuk
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini
perlu mempertimbangkan morbiditas dan mortalitas immaturitas neonatal
yang berhubungan dengan persalinan dan risiko infeksi terhadap ibu dan
janin.140
Hal yang segera harus dilakukan dalam penanganan ketuban pecah
dini adalah :3,4,5,10
- Pastikan diagnosis.
- Tentukan umur kehamilan.
- Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal dan janin.
- Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.
Dalam menghadapi ketuban pecah dini, harus dipertimbangkan
beberapa hal berikut :
a. Fase laten :
- Lamanya sejak ketuban pecah sampai terjadinya proses
-
persalinan.
Semakin panjang fase laten, semakin besar kemungkinan
terjadinya infeksi.
Mata rantai infeksi merupakan ascendens infeksi, antara lain ;
Korioamnionitis:
o Abdomen terasa tegang.
o Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.
o Protein c reaktif meningkat.
o Kultur cairan amnion positif.
Desiduitis : infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.
b. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang
-
Penisilin
Gentamisin
Metronidazo
l
37 MINGGU
INFEKSI
NON-
INFEKSI
Amoksili
n
Eritromisi
n untuk 7
Penisilin
Gentamisin
Metronidazo
l
INFEKSI
Lahirka
n bayi
Berikan
penisilin
Lahirkan
bayi
hari
Steroid
Lahirkan
atau
bayi
ampisili
untuk
pematang
PROFILAKSIS
Stop antibiotik
an paru
Antibiotik setelah persalinan
INFEKSI
NON-
INFEKSI
Tidak
perlu
antibiotic
Tabel 2.1
c. Agen Tokolitik
Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang
periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal.Tidak
banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk
ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak
diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih
jauh.10
Tatalaksana Ketuban Pecah Dini
Kemungkinan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini :
a. Konservatif
Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga
masa kehamilan dapat diperpanjang. Tirah baring ini juga dapat
dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sebagai profilaksis
(mencegah infeksi). Antibiotik yang dianjurkan :
- Ampicillin (untuk infeksi Streptococcus ) : 4 x 500 mg atau
eritromicin bila tidak tahan ampicillin dan metronidazol 2 x 500
-
mg selama 7 hari.
Eritrosin dosis tinggi (untuk infeksi Clamydia trachomatis,
ureoplasma, dan lainnya) .
Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi
b.
Tatalaksana aktif
Dilakukan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan
pemberian kombinasi :
Kortikosteroid untuk pematangan paru (Betametazon IM 12 mg
-
Sympathomimetic : Ritodrine
Magnesium sulfat
Indometacin
Nifedipine : Epilate
Atosiban : Tractocile
Antibiotik untuk profilaksis infeksi (mengurangi peranan infeksi
sebagai pemicu terjadinya proses persalinan)
Tindakan
tatalaksana
aktif
juga
tidak
terlalu
banyak
Pemilihan ketiga sikap diatas sangat sulit bila pada ketuban pecah
dini, janin masih premature. Keadaan janin yang premature akan
menghadapi
berbagai
kendala
umum
akibat
ketidakmampuannya
Skema 2.1
Skema 2.2
F. Komplikasi
Komplikasi timbul pada Ketuban Pecah Dini ini tergantung pada usia
kehamilan. Ia dapat terjadi infeksi maternal ataupon neonatal, persalinan
premature, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin,
meningkatnya insiden seksio sesarea atau gagalnya persalinan normal.1,3
a. Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan.
Periode laten tergantung umur kehamilan.
- Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban
-
pecah.
Pada kehamilan antara 28-34 minggu persalinan dalam 24 jam.
Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam
1 minggu.7
b. Infeksi
Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah
Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi
septicemia, pneumonia, omfalitis.Umumnya terjadi korioamnionitis
sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi
lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder
pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya
periode laten.
- Komplikasi Ibu:
Endometritis.
Penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia).
Sepsis (daerah uterus dan intramnion memiliki
Gambar 2.4
Bentuk
Keterangan
*Antepartum
i
Maternal
-Korioamnionitis 30-60%
karena pemberian
-Solusio plasenta
*Intrapartum
-Trauma persalinan akibat
induksi/operatif.
*Kemungkinan retensio dari plasenta
*Postpartum
-Trauma tindakan operatif
*Trauma tindakan
operasi
-Trias komplikasi :
^ Infeksi
^ Trauma tindakan
^ Perdarahan
-Perdarahan postpartum.
Neonatus
*Kejadian komplikasi
terminasi kehamilan;
-Prolaps tali pusat
-Infeksi intrauteri
-Solusio plasenta
*Untuk membuktikan
terjadi infeksi intrauteri
dapat dilakukan
menyebabkan kematian.
amniosentesis dengan
tujuan untuk;
*Komplikasi postpartum;
-Penyakit Respiratory Distress
-alfa fetoprotein
membrane
-fibronektin
oligohidramnion;
antibiotic dapat
memperpanjang usia
kehamilan supaya berat
asfiksia.
G. Pencegahan
a. Pencegahan primer
Untuk mengurangi terjadinya pecah ketuban dini, dianjurkan
bagi ibu hamil untuk mengurangi aktivitas pada akhir trimester kedua
dan awal trimester ke tiga, serta tidak melakukan kegiatan yang
membahayakan kandungan selama kehamilan. Ibu hamil juga harus
dinasihati supaya berhenti merokok dan mengambil alkohol. Berat
badan ibu sebelum kehamilan juga harus cukup mengikut Indeks
Massa Tubuh (IMT) supaya tidak berlaku mana-mana komplikasi.
Selain itu, pasangan juga dinasihati supaya menghentikan koitus pada
trimester akhir kehamilan bila ada faktor predisposisi.10
b. Pencegahan sekunder
Mencegah infeksi intrapartum dengan;
- Antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin
iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta
-
H. Prognosis
Prognosis pada ketuban pecah dini sangat bervariatif tergantung pada :
- Usia kehamilan.
- Adanya infeksi / sepsis.
- Faktor resiko / penyebab.