Perbedaan Jenis Kelamin dalam Hubungan antara Faktor Risiko dan Aterosklerosis

Karotis Subklini yang Diukur 15 Tahun Kemudian

Studi Tromso
Eva Stensland-Bugge, MD; Kaare H. Bnaa, MD, PhD;
Oddmund Joakimsen, MD; Inger Njlstad, MD, PhD

Latar belakang dan tujuan- USG ketebalan intima-media arteri karotis (IMT) dianggap
sebagai indeks yang valid untuk aterosklerosis. Penentu IMT dalam studi cross-sectional
telah diketahui, tetapi hubungan jangka panjang antara faktor risiko kardiovaskular dan
aterosklerosis subklinis belum diselidiki secara menyeluruh.
Metode- Kami memasukkan 3128 pria dan wanita paruh baya dalam studi di Troms,
Norwegia, yang pada tahun 1980 melakukan survei dasar dengan pengukuran faktor risiko
kardiovaskular dan menjalani ultrasonografi karotis setelah 15 tahun masa tindak lanjut.
Hasil- Usia, tekanan darah, kolesterol total, kolesterol HDL, dan indeks massa tubuh adalah
prediktor jangka panjang independen untuk IMT baik pada pria maupun wanita. Kadar
trigliserida dikaitkan dengan peningkatan IMT pada wanita saja, sedangkan aktivitas fisik dan
merokok merupakan prediktor IMT pada pria saja. Namun, merokok dikaitkan dengan
peningkatan risiko memiliki plak aterosklerosis pada pria dan wanita. Tidak ada perbedaan
dalam kekuatan efek faktor risiko pada IMT di arteri karotis komunis dan percabangan
karotis.
Kesmipulan- Penelitian ini menunjukkan bahwa faktor risiko kardiovaskular yang ditetapkan
adalah prediktor independen dari aterosklerosis subklinis diukur setelah 15 tahun masa tindak
lanjut. Namun, mungkin ada perbedaan jenis kelamin yang signifikan dalam hubungan
dengan trigliserida, merokok, dan aktivitas fisik dan risiko aterosklerosis.
Kata Kunci: aterosklerosis, arteri karotis, tindak lanjut studi, faktor risiko, ultrasonografi

Penyakit kardiovaskular klinis merupakan interaksi mekanisme patofisiologi yang berbeda,

seperti perkembangan aterosklerosis, oklusi akut dan kerentanan terhadap iskemia miokard
biasanya disebabkan oleh trombosis, yang semuanya mungkin memiliki faktor risiko yang
berbeda. Ultrasonografi resolusi tinggi B-mode menyediakan metode non-invasif untuk
mengukur penebalan dinding arteri dan perkembangan aterosklerosis subklinis, dan karena
itu USG memungkinkan untuk melakukan studi berbasis populasi dengan fokus khusus pada
faktor-faktor penentu aterosklerosis subklinis. Peningkatan ketebalan intima-media arteri
karotis (IMT) dalam studi cross-sectional telah dikaitkan dengan tingkat faktor risiko
kardiovaskular yang tidak menguntungkan, seperti penyakit jantung dan aterosklerosis di
bagian lain dari sistem arteri, hal ini menunjukkan bahwa IMT arteri karotis dapat dianggap
sebagai indeks yang valid untuk aterosklerosis secara umum. Selain itu, beberapa penelitian
telah menunjukkan hubungan antara IMT arteri karotis dan kejadian infark miokard dan
stroke. Karena USG mengukur variabel dependen pada skala kontinyu, kekuatan untuk
mengukur pengaruh faktor risiko serta interaksi antara faktor-faktor risiko meningkat dalam
studi mengenai USG dibandingkan dengan tujuan akhir penelitian pada ada atau tidak adanya
penyakit klinis.

Aterosklerosis adalah penyakit yang berkembang secara bertahap, dan pengukuran tunggal
faktor risiko kardiovaskular pada saat pengukuran IMT mungkin tidak akurat dalam
mencerminkan paparan faktor-faktor risiko pada seseorang di masa lalu. Data faktor risiko
untuk IMT pada populasi umum sangat terbatas. Sebuah studi lanjutan 5 tahun mengenai
prediktor IMT pada subjek usia tua telah diterbitkan, dan penelitian lain yang meneliti
hubungan antara merokok dan IMT pada subjek setengah baya. Namun, belum ada studi
longitudinal berbasis populasi yang meneliti efek jangka panjang dari tekanan darah, lipid
serum, indeks massa tubuh, dan aktivitas fisik pada IMT pada subjek setengah baya.
Kami memeriksa faktor-faktor penentu IMT yang diukur menggunakan ultrasonografi dalam
studi lanjutan setelah 15 tahun pada 3128 pria dan wanita paruh baya.

Subjek dan Metode

Desain Studi dan Subjek
Studi Tromso adalah studi prospektif tindak lanjut tunggal pada penduduk di pusat kota
Troms, Norwegia. Fokus utama adalah pada penyakit kardiovaskular. Desain penelitian
meliputi survei kesehatan penduduk berulang pada jumlah kelompok kelahiran kohort dan
sampel diundang acak. Universitas Troms bekerja sama dengan Dinas Pemeriksaan
Kesehatan Nasional dalam penelitian ini. Subjek penelitian adalah laki-laki dan perempuan
populasi Tromso yang berpartisipasi dalam survei dasar tahun 1979-1980 dan survei tindak
lanjut pada 1994-1995. Pada survei dasar semua orang yang lahir pada 1925-1959 dan semua
perempuan kelahiran 1930-1959 diundang, dan 16621 subjek (78% dari mereka yang
diundang) hadir. Pada 1994-1995, semua subjek yang lahir pada 1925-1939 yang hadir dalam
survei dasar dan yang masih hidup di masyarakat (n=53816) diundang untuk survei tindak
lanjut yang mencakup pemeriksaan USG arteri karotis. Sebanyak 3245 subjek (85% dari
populasi yang memenuhi syarat) menghadiri survei tindak lanjut (Tabel 1). Setelah eksklusi
117 subjek dengan karena data USG yang hilang, 1804 pria dan 1324 wanita dimasukkan

dalam analisis. Dewan Etika Penelitian Daerah menyetujui penelitian, dan masing-masing
subjek memberikan informed consent.
Scanning Ultrasonografi
Pengukuran IMT arteri karotis kanan diperoleh dengan menggunakan USG resolusi tinggi
Acuson 128 XP / 10c ART-upgraded scanner dilengkapi dengan transduser linier dengan 7
MHz dalam B-mode. Tiga citra IMT dari 3 lokasi arteri karotis-dinding dekat dan jauh dari
arteri karotis komunis dan dinding yang jauh dari percabangan-disimpan pada kaset video
resolusi tinggi. Gambar ultrasonik dianalisis secara offline dengan teknik komputerisasi
untuk analisis gambar ultrasonik otomatis. IMT dilakukan pada segmen 10-mm, dan rerata
IMT dari 3 gambar yang dipilih sebelumnya dihitung untuk setiap lokasi. Plak (didefinisikan
sebagai pelebaran fokus dari IMT secara relatif terhadap segmen yang berdekatan) yang
terletak di arteri karotis komunis, percabangan karotis, atau arteri karotis internal, dan
ketebalan maksimum diukur. Plak yang termasuk dalam pengukuran IMT jika berada di
daerah yang telah ditetapkan untuk IMT. Prosedur pemindaian dan pembacaan hasil
pengukuran ultrasound telah diterbitkan sebelumnya.
Faktor Risiko Kardiovaskular
Faktor risiko kardiovaskular dinilai pada survei awal. Tinggi dan berat badan diukur dengan
subjek dalam pakaian ringan tanpa sepatu. Indeks massa tubuh dihitung sebagai berat dalam
kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter. Personil dilatih sesuai dengan rekaman
tape yang diterbitkan oleh London School of Hygiene dan Tropical Medicine untuk
mengukur tekanan darah menggunakan sphygmomanometer merkuri. Setelah 4 menit
istirahat, 2 pembacaan dilakukan dengan interval 1 menit. Nilai yang lebih rendah digunakan
dalam laporan ini. Sampel darah sewaktu diambil dan dianalisis di Departemen Kimia Klinik,
Rumah Sakit Universitas Troms. Konsentrasi kolesterol total diukur secara langsung dengan
metode enzimatik oksidase dengan instrumen yang tersedia secara komersial (Boehringer
Mannheim-), dan kolesterol HDL diuji dengan prosedur yang sama setelah pengendapan LDL
dengan heparin dan mangan klorida. Konsentrasi serum trigliserida adalah ditentukan secara
enzimatis sebagai gliserol (Boehringer 15.725, Boehringer-Mannheim). Laboratorium standar
sesuai Referensi Laboratorium Lipid WHO di Praha, Republik Ceko. Peserta diperiksa
mengenai waktu makan terakhir. Informasi mengenai riwayat merokok saat ini, riwayat
penyakit kardiovaskular (stroke, infark miokard, dan angina pectoris), dan aktivitas fisik
diperoleh dari kuesioner. Aktivitas fisik dalam waktu senggang dinilai dari 1 sampai 4 yang
menurut peserta kategori tersebut menggambarkan dirinya dengan baik: 1. membaca,
menonton TV, atau kegiatan yang tidak memerlukan aktivitas fisik; 2. berjalan, bersepeda,
atau bentuk lain aktivitas fisik setidaknya selama 4 jam per minggu; 3. latihan untuk tetap fit,
berkebun, dll, setidaknya 4 jam per minggu; atau 4. pelatihan keras rutin atau partisipasi
dalam olahraga kompetitif secara teratur dan beberapa kali seminggu. Karena hanya 40 pria
dan 2 wanita melaporkan pelatihan keras rutin (tingkat 4), tingkat 3 dan 4 digabung dalam
analisis. Kuesioner
diperiksa
untuk
mengetahui
inkonsistensi
logis
pada
pemeriksaan. Validitas tanggapan atas pertanyaan merokok telah diteliti pada 140 pria yang
dipilih secara acak. Tingkat rerata 6SD serum tiosianat adalah 109.9646.7 dan 45.9632.7
mmol/ L masing-masing pada perokok dan bukan perokok. Pertanyaan tentang aktivitas fisik
dalam penelitian ini telah banyak digunakan dalam penelitian di Skandinavia dan telah
digunakan untuk memisahkan kelompok-kelompok yang sesuai dengan ukuran yang
obyektif kebugaran fisik. Dalam sampel acak (n=5609) dari populasi studi Troms, aktivitas

fisik di waktu luang yang dilaporkan sendiri oleh peserta cocok dengan kebugaran fisik yang
diukur dengan ergometri sepeda (P=0,001 pada kedua jenis kelamin).

Analisis Statistik
Analisis dilakukan secara terpisah untuk pria dan wanita. Rerata IMT di 3 lokasi (yaitu,
dinding dekat dan jauh dari arteri karotis komunis dan dinding yang jauh dari percabangan)
dihitung dan digunakan sebagai variabel dependen dalam analisis, kecuali ditentukan. Semua
subjek yang termasuk dalam analisis (n = 53.128) memiliki pengukuran IMT valid dari
dinding yang dekat dan jauh dari arteri karotis komunis, dan 2.958 subjek (95%) memiliki
pengukuran IMT valid dari dinding yang jauh dari percabangan karotis. Nilai trigliserida
ditransformasi. Jumlah pak rokok per tahun dinilai dengan membagi jumlah rokok yang
dihisap setiap hari pada survei awal sebesar 20 dan mengalikannya dengan jumlah tahun
merokok pada survei awal. Perbedaan nilai rerata dari karakteristik awal antara mereka yang
hadir dan tidak hadir diuji untuk signifikansi statistik dengan uji t. Koefisien regresi usia
disesuaikan kemudian dihitung untuk memperkirakan dampak dari faktor risiko pada IMT,
dan analisis regresi linier berganda digunakan untuk menilai hubungan independen. Untuk
menguji interaksi dengan jenis kelamin, analisis regresi linier berganda dikumpulkan
kemudian dijalankan termasuk interaksi berikut: jenis kelamin-kolesterol HDL, jenis
kelamin-trigliserida, jenis kelamin-merokok, dan jenis kelamin-aktivitas fisik. Penyesuaian
waktu makan terakhir tidak mengubah koefisien utama. Analisis residual model regresi
univariat dan multivariat menegaskan bahwa model asumsi cocok. Perbedaan antara
koefisien regresi diuji untuk signifikansi statistik dengan Z tes. Nilai IMT yang telah
disesuaikan menurut usia dalam strata dihitung dengan ANCOVA. Nilai P dua sisi=0,05
dianggap signifikan secara statistik. Software statistik SAS versi 6.12 digunakan.
Hasil
Tabel 1 menunjukkan karakteristik dasar di antara mereka yang hadir dan mereka yang tidak
menghadiri survei tindak lanjut. Mereka yang tidak hadir memiliki tekanan darah sedikit
lebih tinggi dari mereka yang hadir, dan persentase perokok saat ini lebih tinggi di antara
yang tidak hadir dibandingkan yang hadir (Tabel 1). Secara umum, laki-laki memiliki profil
faktor risiko yang lebih menguntungkan daripada wanita. Nilai rerata IMT di lokasi yang
berbeda dari arteri karotis disajikan dalam Tabel 2. Pria memiliki nilai IMT yang lebih tinggi
daripada perempuan di semua lokasi (semua P = 0,0001).
Tabel 3 menunjukkan efek usia disesuaikan dengan faktor risiko pada IMT. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam pengaruh faktor risiko IMT antara segmen arteri
karotis. Umur adalah penentu kuat IMT pada kedua jenis kelamin. Tekanan darah sistolik dan

diastolik, kolesterol total, kolesterol HDL, trigliserida, dan indeks massa tubuh secara
signifikan terkait dengan IMT baik pada pria maupun wanita. Kolesterol HDL dan trigliserida
memiliki efek lebih besar pada IMT pada wanita dibandingkan pada pria (Tabel 3) (P =
50,049 dan P = 50,068 perbedaan jenis kelamin pada nilai rerata dari 3 lokasi, masingmasing). Gambar 1 menggambarkan efek independen kolesterol total dan tekanan darah
sistolik pada IMT. Kemiringan untuk kolesterol total pada IMT tidak berbeda secara
signifikan di seluruh tertiles tekanan darah sistolik (data tidak ditampilkan). Merokok tidak
berhubungan dengan IMT pada wanita, sedangkan hubungan yang kuat terlihat pada pria
(Tabel 3) (P = 50,0007 perbedaan jenis kelamin pada nilai rerata dari 3 lokasi). Selanjutnya,
pada pria terjadi peningkatan linear IMT di kelompok tidak pernah perokok, mantan perokok,
dan perokok saat ini (P = 0,001 untuk tren linier), dan ada hubungan linier dosis-respons
antara jumlah rokok yang dihisap per hari dan IMT (P= 0,001 untuk tren linier) (Gambar
2). Sebaliknya, pada wanita tidak ada efek samping yang jelas dari merokok pada IMT
kecuali pada wanita yang merokok 20 batang per hari, menunjukkan efek ambang merokok
terhadap IMT pada wanita-wanita paruh baya (Gambar 2). Selain itu, ada hubungan linier
dosis-respons antara peningkatan jumlah pak rokok per tahun dan IMT pada pria (P= 0,001)
tetapi tidak pada wanita (P = 50,20) (data tidak ditampilkan). Namun, rasio yang disesuaikan
menurut umur peluang (95% CI) untuk plak karotis pada perokok dibandingkan dengan
bukan perokok sangat signifikan baik pada wanita (1,85 [1,47-2,32]) dan pada pria (1,91
[1,58-2,32]). Odds rasio ini tidak berubah terutama setelah penyesuaian untuk tekanan darah
sistolik, kolesterol total, kolesterol HDL, indeks massa tubuh, dan aktivitas fisik. Aktivitas
fisik selama waktu luang dikaitkan dengan IMT lebih rendah pada laki-laki tapi tidak pada
wanita (Tabel 3) (P=50.012 perbedaan jenis kelamin di nilai rerata dari 3 lokasi).

Tabel 4 menunjukkan penentu IMT dalam model regresi linier berganda dikelompokkan
berdasarkan jenis kelamin. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek independen dari
faktor risiko pada IMT antara segmen arteri karotis. Namun, R2 dari model penuh adalah
yang tertinggi ketika rerata IMT dari 3 lokasi yang digunakan sebagai variabel dependen, dan
R2 lebih rendah untuk percabangan daripada arteri karotis. Usia, tekanan darah sistolik,
kolesterol total, kolesterol HDL, dan indeks massa tubuh adalah prediktor independen yang
kuat dari IMT baik pada pria maupun wanita. Trigliserida secara independen terkait dengan
IMT ketika kami mengontrol kadar kolesterol HDL pada wanita saja (P=50.08 untuk interaksi
dengan jenis kelamin). Asosiasi sesuai usia yang signifikan antara trigliserida dan IMT pada
pria (Tabel 3) dilemahkan dalam analisis multivariat, terutama oleh masuknya kolesterol
HDL dan kolesterol total ke dalam model regresi (Tabel 4). Namun, bahkan ketika kami

keluarkan kolesterol total dan kolesterol HDL dari model regresi, trigliserida tetap menjadi
prediktor yang tidak signifikan untuk IMT pada pria, menunjukkan bahwa perbedaan jenis
kelamin yang terjadi pada trigliserida pada IMT bukanlah hasil dari perbedaan jenis kelamin
dalam hubungan timbal balik antara metabolisme serum lipid. Merokok dan kurangnya
aktivitas fisik adalah prediktor signifikan dari IMT pada pria tapi tidak pada wanita (P =
50,0003 dan P = 50,029 untuk interaksi dengan jenis kelamin, masing-masing). Ketika
tekanan darah sistolik ditukar dengan darah diastolik dalam model, tekanan darah diastolik
secara independen terkait dengan IMT pada laki-laki dan perempuan (data tidak
ditampilkan). Hasil ini tidak berubah ketika kita dikeluarkan dari analisis 338 pria dan 92
wanita dengan penyakit jantung yang rutin di follow-up.

Ada efek aditif dari faktor risiko pada IMT (Gambar 3). Ketika merokok ditambahkan dengan
hipertensi, IMT meningkat secara signifikan dibandingkan dengan subjek terkena hipertensi
(P=50.006) atau merokok saat ini (P = 0,0001) saja. Demikian pula, subjek dengan kombinasi
hiperkolesterolemia dan merokok memiliki nilai IMT yang lebih tinggi dibandingkan subjek
dengan hiperkolesterolemia (P = 50,007) atau merokok saat ini (P = 50,001) saja. Subjek
terkena semua 3 faktor risiko memiliki IMT tertinggi. Hasil yang sama ditemukan dalam
analisis jenis kelamin-3 faktor risiko (data tidak ditampilkan).
Diskusi
Penelitian ini menunjukkan perbedaan jenis kelamin yang signifikan dalam efek trigliserida,
merokok, dan aktivitas fisik pada aterosklerosis subklinis pada pria dan wanita paruh baya
dalam studi tindak lanjut setelah 15 tahun berdasarkan populasi. Selain itu, usia, tekanan
darah sistolik dan diastolik, kolesterol total, kolesterol HDL, dan indeks massa tubuh adalah
prediktor independen IMT jangka panjang independen IMT pada kedua jenis
kelamin. Temuan kami sangat penting dalam pandangan etiologi aterosklerosis dan mencakup
bidang dalam penelitian kardiovaskular yang belum sering dilirik.

Hubungan paparan pada tahun 1980 dengan aterosklerosis pada tahun 1994-1995
menunjukkan bahwa paparan cenderung didahului penebalan dinding, meskipun tidak adanya
pengukuran ketebalan dinding pada awal tidak memungkinkan menegakkan hubungan
temporal antara faktor risiko kardiovaskular dan IMT. Aterosklerosis adalah penyakit kronis
yang berkembang selama waktu yang lama sebagai akibat dari paparan aterogenik di masa
lalu dan terus-menerus. Hubungan dengan paparan di masa lalu dengan aterogenesis yang
konsisten diperberat dengan paparan saat ini. Penentuan IMT karotis secara noninvasif
didefinisikan secara klinis sebagai penyakit aterosklerosis yang membuat bias kecil
kemungkinannya.
Apakah peningkatan IMT karotis mencerminkan aterosklerosis masih diperdebatkan. Telah
dikemukakan bahwa IMT = 1,0 mm hanya mencerminkan respon adaptif dinding pembuluh
darah terhadap perubahan tegangan geser dan tarik. Namun, beberapa studi cross-sectional
menunjukkan bahwa peningkatan IMT dapat menjadi penanda aterosklerosis di tempat lain
dalam sistem arteri, dan temuan dari studi prospektif menunjukkan bahwa peningkatan IMT
menyebabkan peningkatan risiko serebrovaskular masa depan dan penyakit
kardiovaskular. Tampaknya tidak ada titik potong yang jelas antara yang risikonya meningkat
lebih cepat. Jadi, bahkan jika nilai IMT rendah mungkin tidak mewakili aterosklerosis lokal,

pengukuran IMT dapat digunakan sebagai penanda dari total beban aterosklerosis yang ada
pada individu, dan dapat berfungsi sebagai penanda bertingkat untuk risiko penyakit
kardiovaskuler klinis di masa depan. Beberapa studi berbasis populasi telah menemukan
hubungan antara IMT cross sectional yang tidak menguntungkan dengan tekanan darah
sistolik, kolesterol total, kolesterol HDL, indeks massa tubuh, dan merokok. Studi prospektif
sebelumnya telah menunjukkan usia, merokok, kolesterol LDL, dan trigliserida menjadi
prediktor perkembangan IMT. Namun, penelitian ini dilakukan pada populasi yang dipilih
dengan waktu lanjutan yang singkat (2 sampai 3 tahun). Informasi tentang pengaruh faktor
risiko pada IMT pada studi longitudinal jangka panjang berbasis populasi studi masih cukup
langka. Sebuah studi lanjutan 5 tahun melaporkan bahwa usia dan pak rokok per tahun adalah
prediktor independen dari IMT pada pria, sementara usia dan tekanan darah sistolik
berhubungan dengan IMT pada wanita.
Trigliserida dan IMT
Sebuah hubungan tidak konsisten antara trigliserida dan IMT telah dilaporkan dalam studi
cross-sectional, dan perkembangan IMT telah ditemukan berkorelasi dengan perubahan
tingkat lipoprotein kaya trigliserida. Namun, peran serum trigliserida sebagai faktor risiko
untuk penyakit jantung koroner masih kontroversial, sebagian karena analisis multivariat
mengendalikan kolesterol HDL biasanya mengurangi kekuatan trigliserida dalam
memprediksi penyakit jantung koroner. Temuan dari penelitian ini menunjukkan hubungan
antara aterosklerosis subklinis dan trigliserida independen HDL kadar kolesterol pada wanita
tapi tidak pada pria. Mendukung temuan kami, meta-analisis studi prospektif melaporkan
hubungan yang lebih kuat antara kadar trigliserida plasma dan risiko penyakit kardiovaskular
klinis pada wanita dibandingkan pada pria.
Merokok dan IMT
Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa efek dari merokok terhadap IMT kuat pada lakilaki, sementara efek ambang merokok pada IMT pada wanita ditemukan. Dalam kohort studi
dari Risiko Aterosklerosis dalam Komunitas (ARIC) 2073 subjek berusia 31-52 tahun pada
survei dasar, merokok aktif dikaitkan dengan peningkatan IMT 12 sampai 14 tahun
kemudian. Mereka menemukan efek dari merokok pada kedua jenis kelamin, tetapi
perbedaan di antara IMT subjek pernah perokok dan merokok di kedua survei dasar dan
tindak lanjut tampaknya lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita (0,162 vs 0,072 mm,
masing-masing). Selain itu, sebuah studi longitudinal 5 sampai 8 tahun dari 200 wanita
berusia 42-50 tahun pada survei dasar menemukan hubungan positif antara merokok dan
IMT. Sebaliknya, survei tindak lanjut 5 tahun dari 1.106 subjek berusia 55-74 tahun
melaporkan tidak ada hubungan antara merokok dan IMT pada wanita, sementara hubungan
yang kuat ditemukan pada pria. Hasil yang bertentangan mengenai dampak merokok pada
IMT pada wanita juga telah dilaporkan dari studi cross-sectional. Perbedaan dalam distribusi
usia dalam sampel penelitian, ukuran sampel, dan metode yang berbeda dalam penilaian
status merokok dan IMT pengukuran mungkin menyebabkan temuan yang tidak konsisten.
Perbedaan yang berhubungan dengan jenis kelamin dalam pengaruh merokok dapat dikaitkan
dengan frekuensi merokok yang berbeda atau mungkin kebiasaan merokok berbeda menurut
jenis kelamin. Sebuah kesalahan klasifikasi merokok pada perbedaan jenis kelamin dalam
berhenti merokok selama masa tindak lanjut mungkin bisa menjelaskan perbedaan antara pria
dan wanita. Kami mampu tidak mengetahui ini secara tidak langsung karena status merokok
juga terdaftar pada survei tindak lanjut. Jumlah rokok yang dihisap setiap hari adalah serupa

pada awal dan tindak lanjut pada kedua jenis kelamin, dan lebih banyak pria daripada wanita
dilaporkan telah berhenti merokok sejak survei dasar (17% berbanding 9%; P =
0,001). Dengan demikian, kesalahan klasifikasi variabel paparan tidak mungkin untuk
menjelaskan perbedaan jenis kelamin.
Menariknya, kami mengamati pada wanita yang merokok tidak berhubungan dengan IMT,
padahal merokok sangat terkait dengan risiko mengalami plak aterosklerosis. Merokok sudah
diteliti terkait dengan IMT (penebalan difus) dan plak (penebalan lokal) dalam perkembangan
aterosklerosis dan beberapa faktor risiko dapat memiliki efek yang berbeda pada IMT dan
pengembangan plak. Terapi penggantian hormon telah dikaitkan dengan peningkatan
ketebalan arteri karotis lapisan media dan juga IMT. Selain itu, sebuah artikel baru-baru ini
melaporkan bahwa wanita hamil memiliki tebal lapisan media yang lebih subur daripada
kontrol, hal ini menunjukkan bahwa estrogen endogen juga memiliki efek penebalan media
(karena perubahan dalam isi jaringan ikat). Oleh karena itu, dapat dihipotesiskan bahwa pada
wanita paruh baya dalam penelitian ini, merokok bisa menyebabkan penurunan ketebalan
kompleks intima-media karena efek antiestrogenik terkenal pada rokok. Dalam penelitian ini
wanita perokok benar-benar memiliki sebuah IMT sedikit lebih tipis dibanding bukan
perokok perempuan (0,753 mm [SE = 0,007] dibandingkan 0,765 mm [SE = 0,005]), masingmasing, ketika subjek dengan plak dikeluarkan dari analisis (P = 50,15 untuk perbedaan
antara kelompok). Oleh karena itu, data kami menunjukkan bahwa pada wanita, merokok,
selain menyebabkan aterosklerosis pada dinding pembuluh lapisan intima, juga dapat
melemahkan lapisan media dinding pembuluh darah, sehingga perempuan merokok berisiko
untuk kejadian kardiovaskular akibat melemahnya atau pecahnya dinding pembuluh darah,
seperti pendarahan otak dan aneurisma aorta abdominal. Bahkan, data yang tidak
dipublikasikan oleh kelompok kami (K. Singh, KH Bnaa, et al, data tidak dipublikasikan,
1999) menunjukkan bahwa merokok membawa risiko relatif aneurisma aorta abdominal lebih
besar pada wanita dibandingkan pada pria.
Aktivitas fisik dan IMT
Pada pria, aktivitas fisik telah dikaitkan dengan penurunan risiko morbiditas penyakit
kardiovaskular dan kematian, sedangkan penelitian pada wanita telah menghasilkan hasil
yang beragam. Pengaruh aktivitas fisik pada IMT sebelumnya belum diperiksa dalam studi
prospektif. Sebuah analisis cross-sectional dari studi ARIC menunjukkan bahwa aktivitas
fisik di tempat kerja merupakan faktor protektif untuk IMT pada kedua jenis kelamin, tetapi
sedikit lebih kuat pada pria dibandingkan pada wanita. Tidak ada efek pada IMT ditemukan
untuk aktivitas fisik selama waktu luang dan dalam olahraga. Dalam studi longitudinal ini
kami menemukan efek perlindungan independen aktivitas fisik waktu luang di IMT pada pria
tapi tidak pada wanita (Tabel 2 dan 3). Paffenbarger dkk. menjelaskan bahwa penjelasan
kurangnya hubungan antara peningkatan aktivitas dan penurunan risiko penyakit jantung
koroner pada beberapa studi adalah tingkat aktivitas rendah pada apa yang disebut kelompok
aktif. Pada penelitian kami, pria lebih aktif secara fisik daripada wanita, dan ada
kemungkinan bahwa tingkat aktivitas kalangan wanita itu terlalu rendah untuk menunjukkan
manfaat. Ada kemungkinan tingkat yang lebih besar dari kesalahan klasifikasi antara
perempuan dibandingkan dengan laki-laki dalam kelompok menetap, karena perempuan
tergolong menetap mungkin masih hadir untuk kegiatan seperti pekerjaan rumah tangga dan
berkebun. Selain itu, ada perbedaan jenis kelamin di perubahan tingkat aktivitas fisik selama
masa tindak lanjut. Penjelasan lain yang mungkin untuk kurangnya perlindungan aktivitas
fisik pada IMT pada wanita bisa jadi bahwa manfaat latihan dimediasi oleh peningkatan
kadar sesuatu wanita yang sudah memiliki, seperti tingginya tingkat kolesterol HDL. Namun,

pada wanita tidak ada hubungan yang signifikan antara aktivitas fisik dan IMT dalam strata
kolesterol HDL (data tidak ditampilkan).
Tekanan darah dan IMT
Perkembangan aterosklerosis mengurangi patensi aorta dan arteri besar, yang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan tekanan darah diastolik.
Hubungan tergantung waktu antara aterosklerosis, kurangnya patensi arteri, dan hipertensi
sistolik tidak dapat ditentukan dalam studi cross-sectional. Dalam penelitian kami ada
hubungan yang kuat antara tekanan darah sistolik awal dan aterosklerosis subklinis
ditentukan setelah 15 tahun tindak lanjut, menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik adalah
prekursor aterosklerosis. Pengaruh tekanan darah independen kadar kolesterol (Gambar 1),
menunjukkan bahwa tekanan darah dapat meningkatkan aterosklerosis melalui mekanisme
selain dengan menyebabkan cedera endotel dan dengan demikian meningkatkan kecepatan
masuknya kolesterol ke dinding arteri.
Beberapa Faktor Risiko
Efek aditif faktor risiko pada IMT belum diselidiki sebelumnya. Kami menemukan bahwa
rerata IMT di arteri karotis meningkat tajam pada subjek dengan beberapa faktor
risiko. Temuan ini didukung oleh sebuah studi baru-baru ini pada subjek dewasa muda tanpa
gejala aterosklerosis koroner dan aorta meningkat dengan meningkatnya jumlah faktor risiko
kardiovaskular dan dengan hasil dari studi Framingham menunjukkan bahwa beberapa faktor
risiko memiliki efek sinergis pada pengembangan morbiditas dan kematian akibat penyakit
jantung koroner.
Analisis segmen-Spesifik IMT
Dalam penelitian ini analisis segmen spesifik mengungkapkan tidak ada perbedaan dalam
kekuatan hubungan antara faktor risiko dan IMT di arteri karotis komunis dan percabangan
karotis. Temuan ini didukung oleh hasil yang sama dari studi cross-sectional baru-baru ini di
mana kedua dinding dekat dan jauh dari 3 segmen arteri karotis diperiksa. Namun, penelitian
lain telah melaporkan bahwa sementara usia, tekanan darah sistolik, dan lipid serum
berhubungan dengan IMT di kedua arteri karotis dan arteri karotis interna, merokok dikaitkan
dengan IMT di percabangan/ arteri karotis interna saja.
Pembatasan pengukuran IMT ke segmen karotis komunis telah dibenarkan oleh hasil lebih
besar dari pengukuran dari tempat ini dan kesulitan mendapatkan pengukuran dari
percabangan atau arteri karotis internal beberapa populasi. Dalam penelitian ini hampir
semua subjek yang diperiksa memiliki pengukuran IMT valid dari kedua arteri karotis dan
percabangan karotis. Protokol yang melibatkan segmen tambahan memiliki beberapa
keunggulan. Pertama, plak yang paling sering ditemukan dalam percabangan dan arteri
karotis interna. Dengan demikian, tempat-tempat tersebut dapat memberikan penilaian yang
paling sensitif dan kuat secara statistik untuk aterosklerosis. Kedua, menggabungkan data di
seluruh segmen dapat memberikan langkah-langkah yang stabil dan kurang sensitif terhadap
kesalahan pengukuran.
Kesimpulannya, temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa faktor risiko kardiovaskular
adalah prediktor independen dari aterosklerosis subklinis dalam studi berbasis populasi
dinilai setelah 15 tahun. Selanjutnya, data kami dapat digunakan sebagai acuan untuk

mengetahui perbedaan jenis kelamin yang signifikan dalam efek trigliserida, aktivitas fisik,
dan merokok pada IMT.