Journal Reading

Pattern of cutaneous
tuberculosis among
children and adolescent
Aiwi Japanesa
Resti Nurul Haqiqi
Preseptor: dr. Sri Lestari, Sp. KK (K) FAADV FINSDV

Abstrak
Tuberkulosis kutis adalah salah satu penyakit
yang pelik dan sulit untuk didiagnosis pada praktik
kedokteran
kulit
di
negara
berkembang.
Manifestasinya bervariasi secara luas dan penting
bagi
kita
untuk
mengetahui
penyebaran
manifestasinya pada anak-anak dan remaja.
Enam puluh kasus (usia <19 tahun) tuberkulosis
kutis tercakup dalam periode penelitian ini.
Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan klinis,
reaksi tuberkulin, histopatologi, dan respon
terhadap pengobatan anti tuberkulosis.

Pemeriksaan histopatologi menunjukan adanya

38.3% tuberkulosis kulit dan 61.7% mempunyai
penyakit selain tuberkulosis. Dari 23 orang yang
terbukti secara histopatologi menderita tuberkulosis
kutis,
47.8%
menderita skrofuloderma, 34.8%
menderita lupus vulgaris dan 17.4% menderita
tuberculosis verrucosa cutis (TVC).
Daerah
paling
sering
munculnya
lesi
skrofuloderma adalah leher dan pada lupus vulgaris
dan TVC adalah pada ekstrimitas bawah.
Tuberkulosis kutis pada anak-anak terus-menerus
menjadi penyebab utama dari morbiditas, di mana
angka keterlibatan organ dalam kemungkinan
tinggi,
terutama
pada
pasien
dengan
skrofuloderma. Suatu penelitian dibutuhkan sebagai
alat diagnostik yang lebih sensitif dan ekonomis.

Pendahuluan
Tuberkulosis (TB), adalah penyakit yang sudah lama
ada dan sudah menginfeksi manusia selama lebih dari
4.000 tahun dan diestimasikan total kasus sudah
mencapai angka tertinggi dalam sejarahnya. Di
Bangladesh, TB tetap menjadi masalah utama penyebab
morbiditas dan mortalitas dan beban pasien karena TB di
Bangladesh adalah ke-6 dari beban pasien karena TB di
dunia.
Masalah global tuberkulosis pada anak-anak dibawah
usia 15 tahun sebesar 884019, 11.0% dari seluruh kasus
tuberkulosis. TB kutis, seperti bentuk sistemiknya,
memiliki wujud klinis yang bervariasi, ciri yang
signifikan, dan prognosisnya.

TB kutis pada masa kanak-kanak memiliki

angka prevalensi 18.7%-52.7% dari seluruh
bentuk TB di India dan negara Asia lain.
Presentasi klinis dari berbagai tipe TB kutis
bervariasi dan ditentukan oleh berbagai
faktor seperti rute infeksi dan status imun
seluler host. Penelitian saat ini ditujukan
untuk menggambarkan berbagai variasi dari
pola patologi klinis penyakit.

Material dan Metode

Metode cross sectional observational ini
diselenggarakan
di
seluruh
Fakultas
Kedokteran negeri di Dhaka, Bangabandhu
Sheikh Mujib Medical University (BSMMU),
Bangladesh Institute of Child Health (BICH),
dan Institute of Diseases of Chest and Hospital
(IDCH) dari Januari hingga Desember 2010.
Enam puluh anak-anak (usia <19 tahun)
dengan tuberkulosis dilibatkan setelah dimintai
persetujuan dari orang tua dan wali sah nya.

Riwayat penyakit yang detail mencakup riwayat

penyakit tuberkulosis sekarang dan dahulu serta
status imunisasi BCG diambil serta dilakukan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan darah lengkap, laju
endap darah, tes Mantoux, rontgen dada dan daerah
lainnya, USG abdomen, dan biopsi lesi dilakukan.
Tes Mantoux dilakukan menggunakan 1 unit
tubekulin (0,02 mg derivat protein) dan dibaca
setelah 72 jam. Indurasi yang lebih dari 10 mm
dipakai sebagai indikasi infeksi Mycobacterium
tuberculosis pada pasien yang tidak divaksinasi dan
15 mm pada pasien yang divaksinasi.

Hasil
Pada penelitian ini, enam puluh anak-anak
dengan
tuberkulosis
kutis
dianalisis
untuk
mengetahui
spektrum
patologi
klinis
dari
tuberkulosis
kutis
di
Bangladesh.
Dari
keseluruhannya 46.7% pasien berusia 11-15 tahun,
25% berusia 6-10 tahun, 15% berusia lebih dari 15
tahun, dan 13.3% berusia lebih dari 5 tahun. Ratarata usia pasien adalah 11.63.92 tahun. Tujuh
puluh persen pasien adalah pria dan tiga puluh
persen adalah wanita. Sebagian besar pasien
91.7% berasal dari keluarga miskin dan hanya 8.3%
dari keluarga menengah.

Table I: Dermographic variable (n=60)

Variables
Up to 5
Age
6-10
11-15
>15
MeanSD(range)=11.63.92(418)
Sex
Male
Female
Total
Sosioeconomic status
Poor
Middle

Frequency

Percent

13.3

15
28
9

25
46.7
15.0

42
18
60

70.0
30.0
100.0

55
5

91.7
8.3

Lima persen dari anak-anak memiliki riwayat

tuberkulosis, sedangkan sepuluh persennya memiliki
riwayat keluarga yang menderita tuberkulosis dan
hanya 1 pasien yang memiliki bukti radiologi dari
tuberkulosis paru. Tujuh puluh lima persen dari anakanak memiliki lesi tunggal dan 25% anak-anak
memiliki lesi multipel di kulit. Pada pemeriksaan
histopatologi ditemukan 38.3% pasien menderita
tuberkulosis kulit dan 61.7% menderita penyakit selain
tuberkulosis. Dari 23 pemeriksaan histopatologi terkait
tuberkulosis kutis, 47.8% adalah skrofuloderma, 34.8%
lupus vulgaris, dan 17.4% TVC (Tabel II).

Table
II:
Distribution
of
the
clinicopathological characteristics of the patients
with cutaneous tuberculosis (n=60)
Variables
Previous history of TB
Present
Absent
Family history of tuberculosis
Present
Absent
X-ray chest findings
Pulmonary TB
Normal
Number of Lesion
Single
Multiple
Histopathology
Skin TB
Other than Skin TB
Clinico-pathological types (n=23)
Scrofuloderma
Lupus vulgaris
Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)

Frequency

Percent

3
57

5.0
95.0

6
54

10.0
90.0

1
59

1.7
98.3

45
15

75.0
25.0

23
37

38.3
61.7

11
8
4

47.8
34.8
17.4

Lokasi terbanyak dari skrofuloderma adalah leher

(gambar 1) dan untuk lupus vulgaris dan TVC adalah
ekstrimitas bawah. Daerah kedua yang sering dikenai
skrofuloderma adalah lipat paha dan untuk lupus
vulgaris adalah wajah (gambar 3). Kelenjar getah
bening ditemukan membesar pada 5(45.3%) kasus
skrofuloderma dan 1(12.5%) kasus lupus vulgaris. Pada
TVC keterlibatan sistemik tidak ditemukan. Semua
(100%) kasus lupus vulgaris dan TVC dan 90.9% dari
kasus skrofuloderma telah mendapatkan imunisasi
BCG. Mantoux positif ditemukan pada 63.6% kasus
skrofuloderma, 62.5% kasus lupus vulgaris, dan 100%
kasus TVC (Tabel III).

Table III: Pattern of presentation

of the cutaneous tuberculosis
Character

Most common site

Second most
common site
Systemic Lymph
node involvement
others
BCG vaccination
Mantoux positivity

Scrofuloderma
(n=11)

Lupus
Vulgaris
(n=8)

Tuberculosi
s Verrucosa
Cutis (TVC)
(n=4)

Neck
Groin
5(45.3%)
none
10(90.9%)
7(63.6%)

Lower limb
Face
1(12.5%)
1(12.5%)
8(100.0%)
5(62.5%)

Lower limb
None
None
4(100.0%)
4(100.0%)

Gambar 1. Skrofuloderma

Gambar 2.
Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)

Gambar 3. Lupus Vulgaris

Diskusi
Tuberkulosis (TB) adalah permasalahan
kesehatan utama di Bangladesh. Pada tahun
2008, World Health Organization (WHO)
menempatkan Bangladesh pada urutan ke-6
di antara 22 negara dengan kasus kematian
TB tertinggi di dunia. Insidensi dari kasus TB
pulmoner
dan
TB
ekstra-pulmoner
diperkirakan meningkat. Bahaya dari virus
HIV telah meningkatkan 20% dari kasus TB
ekstrapulmoner di US13.

Walaupun prevalensi dari TB kutan di Bangladesh

tidak diketahui, terhitung 0.1%-0.9% dari seluruh
pasien dermatologi di India6,14. Tuberkulosis kutis
merepresentasikan
1.5%
dari
seluruh
kasus
tuberkulosis ekstrapulmoner.
Mayoritas anak-anak
di penelitian ini berasal dari kelompok usia 11
sampai 15 tahun dengan usia rata-rata pasien adalah
11,6 3,92 tahun, yang dekat dengan beberapa
penelitian sebelumnya (10 sampai kelompok 14
tahun) meskipun ini tidak dapat dibandingkan
dengan banyak penelitian lain dimana penelitian
yang berbeda memiliki berbeda rentang usia 6,17,18.

Tuberkulosis pada anak biasanya berkaitan

dengan anggota keluarga yang terinfeksi,
dalam penelitian ini 5% dari anak-anak memiliki
riwayat tuberkulosis, 10% memiliki riwayat
keluarga dengan tuberkulosis dan hanya satu
pasien yang memiliki bukti radiologis dari
tuberkulosis paru.
Dalam penelitian berbeda di India, kasus
tuberkulosis pada anak-anak dengan orang tua
ataupun anggota keluarga dekat yang terinfeksi
yaitu 19.0% sampai 41.2% kasus 9,10,19.

Kebanyakan pasien (91.7%) dalam penelitian ini

memiliki hasil yang sesuai dengan penelitian
sebelumnya di India9,10,19 yang mana berasal dari
strata sosial yang miskin dan hanya 8.3% yang
berasal dari kelas menengah.
Pada negara berkembang, 10-15% dari kasus
merupakan TB ekstra-paru, tetapi pada pasien dari
negara dengan tingkat insidensi tinggi, angka ini
jauh lebih tinggi. Orang-orang dengan HIV positif
dan terinfeksi TB ekstra paru merupakan kasus
yang lebih sering yaitu mencapai 50% dari total
kasus18.

Menentukan
diagnosis
definitif
dan
menyingkirkan diagnosis banding lainnya dari TB
kulit melalui manifestasi klinis dan pemeriksaan
histopatologi sangat sulit9,20,21. Pada penelitian ini
di antara enam puluh kasus TB yang terdiagnosis
secara klinis hanya 23 (38.3%) kasus yang
secara histopatologi didiagnosis sebagai TB kulit.
Di antara kasus tersebut, skrofuloderma
adalah kasus yang paling umum dari TB kulit
pada anak dan remaja, yang sesuai dengan
penelitian berbeda di India sebelumnya6,10,11,19.

Kasus terbanyak kedua dari TB kulit terlihat

dalam penelitian ini adalah lupus vulgaris yang
juga dianggap sebagai kasus TB kulit yang
paling banyak pada dewasa6,11,16. Meskipun
TVC dianggap sebagai kasus TB kutan paling
jarang pada anak-anak di India, angka TVC
yang lebih tinggi ditemukan di Hongkong22
(65.5%)
dan
pada
penelitian
India
lainnya6,10,11,19 dan telah ditemukan dalam
17.4% kasus pada penelitian ini.

Sesuai dengan studi sebelumnya, sebagian

besar lesi skrofuloderma terletak di area leher
6,10,11,19. Sebagian besar lesi lupus vulgaris
terletak di ekstremitas bawah yang dapat
dijelaskan melalui tingginya prevalensi anak
dengan kebiasaan bermain di luar rumah
tanpa pakaian16 dan TVC biasanya ditemukan
di bagian tubuh yang sering terpapar
(ekstremitas bawah)6,10,11,19.

Skrofuloderma umumnya merupakan hasil

dari keterlibatan kulit yang berkelanjutan atas
invasi tuberkulosis pada struktur tubuh yang
lebih dalam, di mana yang paling sering adalah
kelenjar getah bening, tulang, atau sendi 6,7,10,11.
Dalam penelitian ini, dari 45.3% pasien
Skrofuloderma mengalami pembesaran kelenjar
getah bening dan hanya satu kasus lupus
vulgaris yang memiliki keterlibatan dari paruparu dan kelenjar getah bening serta tidak ada
kasus TVC yang memiliki keterlibatan sistemik.

Beberapa penelitian6,11,22,23, menunjukkan bahwa

imunisasi BCG memiliki beberapa peran protektif
terhadap TB kulit dan penelitian lain gagal menunjukkan
hubungan tersebut9,11. Dalam penelitian ini, 90.9%
pasien Skrofuloderma, semua kasus lupus vulgaris dan
kasus tuberculosis verrucosa cutis telah divaksinasi
untuk BCG.
Tes Mantoux, tes skrining yang baik untuk infeksi TB
ditemukan positif pada >90.0% anak-anak dengan
TB6,19. Dalam penelitian saat ini 63.6% pasien
Skrofuloderma, 62.5% pasien lupus vulgaris dan 100.0%
pasien TVC ditemukan positif untuk tes Mantoux.

Tuberkulosis kulit serta tuberkulosis ekstra

paru lainnya merupakan masalah penting di era
HIV-AIDS. Alat diagnostik saat ini dan yang lebih
baru tidak cukup sensitif, spesifik, atau memiliki
biaya efektif untuk mendiagnosis penyakit ini,
lebih baik untuk mengetahui manifestasi klinis
dan tampilan gejala dari penyakit ini.
Skrofuloderma adalah jenis yang paling
umum daru TB kulit pada anak-anak dan remaja
yang diikuti oleh lupus vulgaris dan TBC
Verrucosa Cutis (TVC).

Referensi
1. Zaman K, Hossain S, Yunus M, Arifeen SE, Mahmud A,
Begum V, Islam A et al. Tuberculosis in Bangladesh: A
40-Year Review. 11 ASCON. ICDDR,B. Scientific
session, 4-6 March 2007; abstract book 2007;86.
2. Stop TB. [On- line]. 24-hour World TB Day music
marathon begins at midnight, 24 March, 2010;
Available:
http://stoptb.org/news/stories/2010/tobecontinued.asp
. Accessed: March 24, 2010.
3. Prothom Alo. In collaboration with Brac January 5,
2007; page: 11.
4.USAID Bangladesh (2009). [On- line]. Bangladesh.
Available:http://www.usaid.gov/our_work/global_health
/id/tuberculosis/countries/asia/bangladesh.pdf.
Accessed: Feb 7, 2010. 97
5. Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood
tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis 2004; 8: 636.

6. Kumar B, Rai R, Kaur I, Sahoo B, Muralidhar S, Radotra BD.

Childhood cutaneous tuberculosis: A study over 25 years
from northern India. Int J Dermatol 2001;40:26-32.
7. Singh G. Lupus vulgaris in India. Indian J Dermatol Venereol
Leprol 1974; 40: 257-60.
8. Umapathy KC, Begum R, Ravichandran G, Rahman F,
Paramasivan CN, Ramanathan VD. Comprehensive findings
on clinical, bacteriological, histopathological and
therapeutic aspects of cutaneous tuberculosis. Trop Med Int
Health 2006; 11: 1521-8.
9. Ramesh V, Misra RS, Beena KR, Mukherjee A. A study of
cutaneous tuberculosis in children. Pediatr Dermatol 1999;
16: 264-9.
10.Vashisht P, Sahoo B, Khurana N, Reddy BS. Cutaneous
tuberculosis in children and adolescents: A
clinicohistological study. J Eur Acad Dermatol Venereol
2007; 21: 40-7.

11.Singal A, Mohanty S, Gandhi V, Bhattacharya S. Cutaneous

tuberculosis in paediatric age group. In Proceedings; 7th
Congress of European Society for Paediatric Dermatology; 2002.
p. 33-4.
12.National Tuberculosis Control Programme, Bangladesh Report
of the Fourth Joint Review 1728 October 2007 WHO Project: BAN
TUB 06.
13.Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE. Tuberculosis in
patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J
Med. 1991; 324: 164450.
14.Kumar B, Muralidhar S. Cutaneous tuberculosis: a twenty-year
prospective study. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 494-500.
15.Gawkrodger D.J. In: Champion R.H., Burton J.L., Burns D.A.,
Breathnach S.M., eds. Mycobacterial infections. Textbook of
Dermatology. Oxford, Blackwell Scientific Ltd. 1998: 1187-206.

16.Singal A, Sonthalia S. Cutaneous tuberculosis in children: The

Indian perspective. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial
online] 2010 [cited 2011 Oct 3]; 76: 494-503.
17.Global tuberculosis control: Epidemiology, strategy, financing:
WHO report 2009. Geneva, World Health Organization, 2009
(WHO/HTM/TB/2009.411).
18.Kaur S, Thami GP, Kanwar AJ, Mohan H. Scrofuloderma with
multiple organ involvement in a 5- year-old child. Pediat
Dermatol 2001; 18: 328-31.
19.Pandhi D, Reddy BS, Chowdhary S, Khurana N. Cutaneous
tuberculosis in Indian children: The importance of screening for
involvement of internal organs. J Eur Acad Dermatol Venereol
2004; 18: 546-51.
20.Harahap M. Tuberculosis of the skin. Int J Dermatol 1983; 22:
542545.

21.Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary

tuberculosis of the skin-Clinical features and
problems in laboratory diagnosis. Int J Dermatol
1987; 26: 578581.
22.Wong KO, Lee KP, Chiu SF. Tuberculosis of the
skin in Hong Kong. A review of 160 cases. Br J
Dermatol 1968; 80: 424-9.
23.Zodpey SP, Shrikhande SN, Maldhure BR,
Kulkarni SW. Effectiveness of Bacillus Calmette
Guerin (BCG) vaccination in the prevention of
tuberculosis of skin: A case control study. Indian J
Dermatol 1998; 43: 4-6.