Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

April 2015

Identitas

Nama

: Tn. OT

Jenis

Kelamin : Laki-laki

Umur

: 62 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Kelapa Lima

Anamnesis

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

pasien dirujuk dari RS Bayangkara, dengan penurunan kesadaran

dan fournier sindrom. Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1
hari yang lalu. Sebelumnya pasien masih bisa berbicara dan bercerita
bersama keluarga. Menurut keluarga pasien, awalnya pasien
mengalami demam tinggi tetapi tidak berlangsung lama. Setelah itu
pasien mengeluhkan nyeri pada alat kelaminnya yang kemudian
semakin membesar dan terasa keras. Pasien akhirnya dibawa ke RS
Bayangkara untuk mendapatkan perawatan.

Penilaian primer
A : paten
B : Bantuan O2, Iregular, 34 kali/ menit, pengembangan
dada simetris kiri = kanan
C : TD 120/90 mmHg, Nadi = 120x/menit, CRT <2 detik,
D : GCS : E1V2M3
E : edem regio genitalia, distensi abdomen, edem dan
hiperemi regio lumbalis sinistra

Secondary survey
Kepala:

bulat, deformitas (-),

Mata :
Hematoma (-), pupil isokor (+/+), refleks pupil (+/+)
Telinga :
perdarahan aktif (-)
Hidung :
epistaksis (-/-), deformitas (-)
Mulut : perdarahan(-)
Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: iregular,

retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-)

Perkusi: sonor (+/+)

Auskultasi:

Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)

jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : kembung, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun

Palpasi : distensi abdomen (+), teraba massa di regio

lumbalis kiri sampai regio inguinal, padat, permukaan
rata, imobille.

Perkusi : suara timpani (-), pekak di regio lumbalis kiri

sampai regio inguinal.

Genitalia
Skrotum membesar; teraba keras, kulit kering berkeriput dan
warna agak kehitaman.
Anus ; terdapat sisa feses diperineum ; warna kuning; encer
Orifisium Uretra externa ; terpasang keteter ; isi urin bag
kecing bercampur darah.

Ektremitas
Akral dingin; edema (-)

Penunjang

DL

GDS

Ur/Cr

Elektrolit

Diagnosis
Penurunan kesadaran e.c CKD
DM tipe II
Fornier Sindrom

Terapi

Nebu combi 2 amp/4 jam

Ca Glukonas 1 amp dalam NS/3 jam

D10% 100 cc;D40 100 cc

Drip Nabec 50 cc dalam Nacl 0,9% 500 cc/24 jam

Furosemid 3 x 40 mg IV

Ceftriaxon 1x1 gr IV

Pro HD

O2 4 lpm

NGT

Terimakasih