Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

21 April 2015

Identitas

Nama

: Tn. ES

Jenis

Kelamin : Laki-laki

Umur

: 17 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Maulafa

Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami nyeri dada setelah mengalami kecelakaan

sepeda motor 30 menit SMRS. Nyeri yang dirasakan
terutama ketika pasien menarik napas dalam. Pasien jatuh
dengan dada terbentur stir motor. Penurunan kesadaran (-),
muntah (-), sesak napas (-),keluar darah dari hidung maupun
telinga (-) riwayat konsumsi alkohol sebelum berkendara (-),
pasien tidak menggunakan helm saat berkendaraan.

Penilaian primer
A : bebas, paten
B : spontan, regular, 24 kali/ menit, pengembangan dada
simetris kiri = kanan
C : TD 110/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, CRT <3 detik
D : GCS : E4V5M6
E :contusio reg manubrium sternal, Multiple vulnus
eskoriasum regio pedis, manus sinistra, gennu sinistra.

Secondary survey
Kepala:
bulat, deformitas (-),
Mata :
Hematoma (-), pupil isokor (+/+), refleks pupil (+/+)
Telinga :
perdarahan aktif (-)
Hidung :
epistaksis (-/-), deformitas (-)
Mulut : perdarahan(-)
Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular,

retraksi (-), memar (+) area manubrium sternum.

Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-), nyeri tekan area

manubrium sternum.

Perkusi: sonor (+/+)

Auskultasi:

Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)

jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+), normal

Palpasi : nyeri tekan (-) , massa (-)

Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas
Melihat

terdapat Multiple vulnus eskoriasum regio

pedis, manus sinistra, gennu sinistra

Merasakan

Dalam batas normal

Pergerakan
ROM

: Dalam batas normal

Rencana Diagnostik

Foto thorax PA

Foto gennu sinistra

Diagnosis
Contusio reg. Manubrium sternum
Vulnus escoriatum regio pedis, manus
sinistra, gennu sinistra

Terapi

Inj ketorolac 30 mg (IV)

Rawat Luka

Terimakasih