Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

13 April 2015

Identitas

Nama
Jenis

: Ny. Yakoba Pandie

Kelamin : perempuan

Umur

: 52 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: oebufu

Anamnesis

Keluhan Utama
luka pada payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Luka

pada payudara kiri sejak bulan Maret 2015. Sebelum

luka pasien mempunyai benjolan pada payudara kiri sebesar
biji kacang tanah dan keras yang semakin lama semakin
membesar hingga menjadi luka. Luka pada payudara cepat
berdarah, bengkak dan berbau. Selain benjolan pada
payudara, terdapat benjolan pada ketiak pada tahun 2010
yang mulai kemerahan, mudah berdarah dan berbenjol. Mual
(+), muntah (+), penurunan berat badan (+), nyeri pada
tulang belakang (+), lemas seluruh tubuh(+).

TD : 160/80, Nadi 83 x/mnt, Suhu 37,4, RR 24x/menit

Kepala:
bulat, deformitas (-),

Mata :
konjungtiva anemis (+), pupil isokor (+/+), refleks pupil (+/+)

Telinga :
perdarahan aktif (-)

Hidung :

epistaksis (-/-), deformitas (-)

Mulut : perdarahan(-)

Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular, retraksi

(-),terdapat ulkus mammae sinistra seperti bunga kol pada daerah
sentral, hiperemis, edema, pus,
Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, teraba benjolan pada mammae
sinistra, konsistensi padat dan berbenjol, diameter 10cm, nyeri tekan,
mudah berdarah, terdapat pembesaran KGB pada axila S berbenjol,
terfiksir, diameter 5cm, nyeri tekan, mudah berdarah

Perkusi: sonor (+/+)

Auskultasi:

Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)

jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+), normal

Palpasi : nyeri tekan (-) , massa (-)

Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas
Melihat

edema(-)
Merasakan
akral hangat, CRT 3 detik
Pergerakan
ROM : Dalam batas normal

Diagnosis
Tumor mamma sinistra susp ganas
CT4dN2bMx

Terapi

IVFD D5 500 cc 20 tpm

rawat luka
ranitidin 2x1 amp iv
ketorolac 3x1 amp iv

Terimakasih