Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

Identitas

Nama

: An. RL

Jenis Kelamin

Umur

: 12 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Oefeto

: Perempuan

Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan naibonat datang dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah sejak 2 hari yg lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada daerah
sekitar pusarnya yg kemudian berpindah kearah kanan bawah perut.
Pasien sempat mencret 2 hari yg lalu, dan sampai saat ini belum BAB.
Riwayat demam +, mual/muntah +/+.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital

nadi : 112x/mnt
Suhu: 37C
Pernafasan: 23x/mnt

Kepala:
Bulat, simetris, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks
pupil (+/+)

telinga : othorea(-/-),

Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-),

Mulut : Perdarahan (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus kiri=kanan

Perkusi: sonor (+/+)

Auskultasi:

Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-),

jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : cembung,

Auskultasi : Peristaltik (+), meningkat

Palpasi : supel, nyeri tekan pada titik mc barney

Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas

Melihat
Dalam batas normal

Merasakan
Dalam batas normal

Pergerakan

ROM : Dalam batas normal

Alvarado score

Migrating Pain

Anorexia

Nausea

Tenderness

Rebound

Elevated Temperatur -

Leukositosis

Shift to the left

JUMLAH SKOR

1
5

Lab
Darah lengkap:
Leukosit 9 x 10^3
Eosi 1,7
Neutro 63,3
Limfo 19,8
Monosit 14,6
HB: 9,2 mg/dl
RBC 3,65x 10^6
Trombosit 375x 10^3

Urinalisa

RBC 14,8 /UL

WBC 42,2/UL

Diagnosis
ISK
Abdominal pain ec susp appendicitis

Planning diagnostic
USG Abdomen

Terapi

IVFD RL 16 tpm

Inj Ranitidin amp

Inj Ketorolac 3 x 10 mg iv

Cefotaxim 2x1 gr

Diet bubur,rendah serat

Identitas

Nama
Jenis

: Ny. RLK
Kelamin : Perempuan

Umur

: 80 tahun

Agama

: Protestan

Alamat

: Alak

Anamnesis

Keluhan Utama
Luka pada kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan luka dikepala akibat jatuh dan kepala pasien
terkena sudut kursi. Riwayat pingsan setelah jatuh (-), Mual/muntah (-),
pusing (+), perdarahan dari kepala (+). Riwayat pasien dengan stroke
sejak 2 tahun, dan hipertensi tidak terkontrol.

 TD

100/60; Nadi 130 x/menit

Kepala:
Hematom (-), perdarahan aktif (+), VL 5x0,2x0,2 cm,
krepitasi (-)
Mata :
Hematoma (-), pupil isokor (+/+), refleks pupil (+/+)
Telinga :
perdarahan aktif (-)
Hidung :
epistaksis (-/-), deformitas (-)
Mulut : perdarahan(-)
Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular,

retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-)

Perkusi: sonor (+/+)

Auskultasi:

Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)

jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak napas, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : supel, NT-

Perkusi : regio abdomen timpani, nyeri ketuk (-)

Ektremitas
Akral hangat; edema (-), deformitas (-)

Penunjang

Hb 13,1 g/dl

Eritrosit 4,85 x 10^6/ul

Leukosit 21,55 x 10^3/ul

Trombosit 283 x 10^3/ul

Terapi

IVFD Nacl 0,9%

WT + HT

ATS 1 amp

Inj Piracetam 3 x 5gr

Inj Ranitidin 2 x 1 amp

Inj Ceftriaxon 2x1 gr

MONITORING

ABC Clear

D E4V5M6

Pupil isokor ;
RF +/+

1 jam kemudian

Setelah guyur

Os penurunan
kesadaran

TD 110/60 mmHg

TD 80 per palpasi
GCS E2V3M5
Guyur NS 1 kolf

E4V5M6

Planning diagnostic
Skull AP Lateral
CT scan Kepala

Diagnosis
VL regio parietal dextra
Syok hipovolemik

Terimakasih