Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W2 . Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

5 Maret 2015

Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat

: Tn. AL
: Laki-laki
: tahun
: Kristen Protestan
: Rote

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pada kantong pelir
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirujuk dari RS Rote karena nyeri pada kantong pelir bagian kanan
yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti? . Hilang
timbul? Intensitas nyeri ? Tidak menjalar ketempat lain. Nyeri disertai dengan
BAK warna merah seperti teh. Volume kencing seperti biasanya, tidak nyeri,
dan tidak terputus-putus. Kantong pelir pasien membengkak sejak usia
kanak-kanak, semakin membesar dan tidak pernah kembali ke ukuran
semula.
Mual (+) muntah (+) sebelum masuk ke RS Rote. BAB (+) warna kekuningan.
Riwayat penyakit terdahulu

Pernah mengalami gejala nyeri serupa 1 tahun lalu, dan

didiagnosis sebagai Hernia oleh dokter pemeriksa di Rote terapi yang
diberikan tidak diketahui, kemudian keluhan mereda .

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital

Tekanan darah: 140/80mmHg

nadi : 92 x/mnt
Suhu: 36,8 C
Pernapasan: 27 x/mnt

 Kepala:
Bulat, simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm, refleks pupil (+/+)
telinga : othorea(-/-),
Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-),
Mulut : Perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks
Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan:
regular, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus kiri=kanan
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi:
Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-),
jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), gerakan perut sesuai
gerakan napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : nyeri (-), massa (-)
Perkusi : suara hipertimpani (+)

Pemeriksaan RT
Inspeksi: benjolan di perineum arah jam 6 dengan
diameter 1 cm, konsistensi kenyal, tidak mudah
berdarah
Palpasi:
Sfingter mencengkram, terdapat massa pada jam 6
dengan diameter 3 cm dengan permukaan licin,dan
nyeri saat palpasi, konsistensi padat dan kenyal.
Sarung tangan : feses (+) warna kuning konsistensi
encer, darah (-)

Extremitas
Melihat
Dalam batas normal
Merasakan
Dalam batas normal
Pergerakan
ROM : Dalam batas normal

Lab
Darah lengkap:

Elektrolit

Leukosit

Na: 136 mmol/L

: 7.03 x 10^3/ ul

Eosinofil : 0.01 x 10^3/ ul

Basofil : 0.04 x 10^3/ ul

K : 3.4 mmol/L

Neutrofil : 5.26 x 10^3/ ul

Cl : 96 mmol/L

Limfosit

: 1.04 x 10^3/ ul

Monosit

: 0.68 x 10^3/ ul

HB

: 9.1 g/dl

RBC : 4.8 x 10^6/ ul

Trombosit : 686 x 10^3/ ul

Diagnosis
Obstruksi usus letak rendah
DD/ Ileus paralitik

Terapi
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Transfusi PRC 1 bag/ hari
Inj Ranitidin 2 x 1 amp / iv
Inj Ketorolac 2 x 1 Amp/ iv
Inj Ceftriaxon 2 x 1 Gr / iv
NGT dekompresi
Puasa
Kateter urin

Terimakasih