Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

21 februari 2015

Identitas

Nama
: An. RL
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 12 tahun
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Oefeto

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan naibonat
mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yg
lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada daerah
sekitar pusarnya yg kemudian berpindah kearah
kanan bawah perut. Pasien sempat mencret 2 hari yg
lalu, dan sampai saat ini belum BAB. Riwayat demam
+, mual/muntah +/+.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
:
nadi : 112x/mnt
Suhu: 37C
Pernafasan: 23x/mnt

 Kepala:
Bulat, simetris, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor 3mm/3mm, refleks pupil (+/+)
telinga : othorea(-/-),
Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-),
Mulut : Perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks
Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan:
regular, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus kiri=kanan
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi:
Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-),
jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : cembung,
Auskultasi : Peristaltik (+), meningkat
Palpasi : supel, nyeri tekan pada titik mc barney
Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas
Melihat
Dalam batas normal

Merasakan
Dalam batas normal
Pergerakan
ROM : Dalam batas normal

Alvarado score

Migrating Pain 1
Anorexia 1
Nausea 1
Tenderness Rebound 1
Elevated Temperatur Leukositosis Shift to the left
1
JUMLAH SKOR 5

Lab
Darah lengkap:
Leukosit 9 x 10^3
Eosi 1,7
Neutro 63,3
Limfo 19,8
Monosit 14,6
HB: 9,2 mg/dl
RBC 3,65x 10^6
Trombosit 375x 10^3

Urinalisa
RBC 14,8 /UL
WBC 42,2/UL

USG

Diagnosis
ISK
Abdominal pain ec susp appendicitis

Terapi

IVFD RL 16 tpm
Inj Ranitidin amp
Inj Ketorolac 3 x 10 mg iv
Cefotaxim 2x1 gr
Diet bubur,rendah serat

Terimakasih