BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
R01

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI

JANTINA

Nama Pemain

____________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

____________

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,

____________

1 keping lekatkan di sini

KUMPULAN UMUR:

No. Surat Beranak/ :

No. Kad. Pengenalan

No. Telefon (Rumah):

Tingkatan / Tahun

: ____________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar

Angka Giliran PMR/SPM/STPM: ____________________________

___

___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

No. KP :

No. Telefon (Pejabat) :

__________

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan
dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh :