Bab 2

OSTEOARTRITIS
DEFINISI
Osteoartritis (OA) adalah kelainan umum, yang berkembang perlahan,
mempengaruhi terutama persendian diartrodial dari rangka periperal dan aksial.
Dicirikan dengan degenerasi dan hilangnya kartilage artikular berakibat
pembentukan osteofit, rasa sakit, pembatasan gerak, deformitas, dan ketidak
mampuan yang progresif. Inflamasi bisa atau tidak terjadi pada sendi yang
terkena.
PATOFISIOLOGI
Pada awal OA, kandungan air kartilago meningkat, dan kartilago menebal tapi
kurang mampu menahan tekanan mekanik. Dengan semakin parahnya penyakit,
kandungan proteoglikan dan kartilago menurun.
Perubahan pada kompisisi glikosaminoglikan juga terjadi, dengan penurunan
keratin sulfat dan peningkatan rasio chondroitin 4-sulfat terhadap chondroitin 6sulfat. Perubahan ini bisa mempengaruhi interaksi normal kolagen-proteoglikan di
kartilago. Kandungan kolagen tampaknya tidak berubah sampai penyakit semakin
parah. Peningkatan sintesis kolagen dan perubahan pada distribusi dan diameter
fiber juga terlihat.
Peningkatan aktivitas metabolik dicirikan oleh peningkatan sintesis matrik yang
dikontrol oleh kondrosit mungkin merupakan respon perbaikan terhadap
kerusakan. Tetapi, ini berlanjut menjadi hilangnya proteoglikan, mencerminkan
kehilangan karena degradasi lebih cepat daripada sintesis.
Pada jalur intrinsik perusakan kartilago, kondrosit sendiri mendegradasi matrik
kartilago. Jalur ekstrinsik melibatkan sinovial yang inflamasi, pannus, dan sel
inflamasi.
Efek dari perubahan biokimia ini adalah kegagalan kartilago untuk memperbaiki
dirinya sendiri, berakibat rusaknya kartilago, perubahan struktur pada tulang, dan
rasa sakit.
Perubahan patologis pada kartilago dan tulang juga terjadi. Ada penebalan awal
pada katilago artikular, mencerminkan kerusakan pada jaringan kolagen dan
peningkatan kandungan air. Bisa terjadi inflamasi moderat pada jalinan sinovial
dari persendian. Fibrilasi, terbelahnya kartilage yang belum mendapat kalsium,
terjadi pada tulang yang terkena, yang bisa menyebabkan mikro fraktur tulang
subchondral. Dengan berlanjutnya penyakit, kartilago semakin habis, sehingga
tulang subchondral yang kehilangan permukaannya menjadi padat, halus dan
bercahaya (eburnasi).
Mikrofraktur berakibat pada produksi kalus dan osteoid. Tulang baru (osteofit)
terbentuk pada tepi persendian, jauh dari area kerusakan kartilago. Osteofit
mungkin merupakan upaya untuk menstabilkan persendian daripada aspek
destruktif dari OA.
Inflamasi, seperti sinovitis, terjadi dan bisa sebagai hasil dari pelepasan mediator
inflamasi seperti prostaglandin dari chondrocytes.
CIRI KLINIK

Di Amerika, peluang pria dan wanita untuk terkena OA cenderung sama; faktor
resiko potensial termasuk kegemukan, penggunaan bagian tubuh yang sama
berulang dalam waktu lama, dan hereditas.
Ciri klinik tergantung dari durasi dan keparahan penyakit dan jumlah persendian
yang terkena. Simtom yang dominan adalah sakit setempat yang hebat terkait
dengan sendi yang terkena. Pada awal OA, sakit mengikuti aktivitas persendian
dan akan berkurang dengan istirahat. Dalam perkembangannya, sakit terjadi
bahkan pada aktivitas terkecil atau sewaktu istirahat.
Persendian yang paling sering terkena adalah distal dan proksimal interpalangeal
(DIP dan PIP) pada tangan, sendi carpometacarpal (CMP) pertama, lutut, pinggul,
tulang servik dan lumbar, dan sendi metatasopalangeal pertama pada tumit.
Sebagai tambahan dari rasa sakit, pembatasan gerakan, kekakuan, crepitus (suara
.ketika bergerak), dan deformitas bisa terjadi. Pasien yang ekstremitas
bawahnya terkena bisa mengalami kelemahan atau tidak stabil.
Ketika terjadi, kekakuan sendi biasanya berakhir dalam 30 menit. Pembesaran
sendi berhubungan dengan proliferasi tulang atau penebalan sinovium dan kapsul
persendian. Persendian yang hangat, memerah, lunak mungkin tanda dari
sinovitis.
Deformitas sendi bisa terjadi pada tahap berikutnya sebagai akibat dari subluksasi
(bergeser sebagian), rusaknya tulang subchondral, pembentukan kista tulang, atau
kumpulan tulang yang tumbuh berlebihan.
Pemeriksaan fisik terhadap sendi yang terkena mengungkapkan pelunakan,
crepitus, dan kemungkinan pembesaran sendi. Nodus Heberden dan Bouchard
adalah pembesaran tulang (osteofit) pada sendi DIP dan PIP, berturutan.
DIAGNOSIS
Diagnosis dari OA tergantung riwayat pasien, pemeriksaan klinik pada sendi
yang terkena, dan temuan radiologi.
Evaluasi radiologi diperlukan untuk diagnosis akurat dari OA. Perubahan
radiografik sering tidak muncul pada awal OA atau OA yang ringan. Dengan
perjalanan penyakit dan kerusakan kartilago, mungkin terdapat ruang pada sendi,
sklerosis tulang subchondral, dan pembentukan osteofit tepi dan kista. Pada OA
tahap akhir, subluksasi dan deformasi bisa terlihat jelas. Osteopenia dan erosi
sendi jarang kecuali pada OA yang erosif.
Pemeriksaan artroskopik sendi bisa memperkuat diagnosis atau untuk melihat
tingkatan OA pada sendi yang terkena tapi tidak terlalu diperlukan.
Tidak ada kelainan klinik spesifik yang terjadi pada OA primer. Tingkat
sedimentasi eritrosit (ESR, erythrocyte sedimentation rate) bisa sedikit naik pada
pasien dengan OA erosif dengan inflamasi. Hasil tes faktor rheumatoid negatif.
Analisis cairan sinovial mengungkapkan cairan mempunyai viskositas tinggi.
Cairan ini mencerminkan leukositosis ringan (<2000 WBC/mm 2) dengan sel
mono nuklear yang dominan.
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan utama manajemen OA adalah : (1) mendidik pasien, keluarga, dan yang merawat;
(2) mengurangi sakit dan kekakuan; (3) menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi; (4)
perbaikan atas pembatasan gerak; dan (5) menjaga atau meningkatkan kualitas hidup.

PERAWATAN
Terapi non Farmakologi
Langkah pertama ialah mendidik pasien mengenai tingkat penyakit, prognosis,
dan pengaturan. Konseling makanan untuk pasien OA kelebihan berat juga
diberikan.
Glukosamin adalah suplemen yang pada beberapa studi menunjukkan mengurangi
tingkat kerusakan sendi dan memperbaiki simtom pasien ketika dibandingkan
dengan plasebo. Dari meta-analisis disimpulkan bahwa kombinasi glukosamine
dan chondroitin mungkin berguna untuk OA.
Terapi fisikdengan perawatan panas atau dingin dan program latihan
membantu menjaga dan mengembalikan pergerakan sendi dan mengurangi sakit
dan kejang otot. Program latihan menggunakan teknik isometrik dirancang untuk
memperkuat otot dan memperbaiki fungsi sendi dan gerakan.
Peralatan pembantu dan ortotik seperti tongkat, kursi roda, braces, heel cups, dan
insoles bisa digunakan selama latihan atau aktivitas sehari-hari.
Prosedur operasi (seperti osteotomi, pengangkatan persendian, pemindahan
osteofit, orteoplasti sebagian atau total, fusi sendi) diberikan untuk pasien dengan
rasa sakit yang hebat dan tidak merespon terapi konvensional atau yang
menyebabkan ketidakmampuan gerak dan mempengaruhi gaya hidup.
Terapi Farmakologi
Prinsip Umum
Terapi obat pada OA bertujuan untuk mengurangi sakit. Karena OA sering terjadi
pada manula yang mempunyai kondisi medis lainnya, diperlukan pendekatan
konservatif terhadap perawatan dengan obat.
Diperlukan suatu pendekatan individual untuk perawatan (Gambar 2-1). Untuk
sakit ringan sampai sedang, analgesik oral atau topikal bisa digunakan. Jika
pendekatan ini gagal atau ada inflamasi, NSAID bisa berguna. Terapi non-obat
yang sesuai sebaiknya dilanjutkan ketika terapi obat dimulai.
Analgesik
Asetaminofen
Asetaminofen adalah pilihan untuk oral analgesik dengan dosis 325-650 mg
empat kali sehari (dosis maksimum 4g/hari). American College of Rheumatology
(ACR) menyarankan asetaminofen sebagai terapi pertama untuk pengatasan rasa
sakit pada OA. Pengurangan rasa sakit ringan sampai sedang pada OA
diperlihatkan oleh asetaminofen (2,6-4 g/hari) jika dibandingkan dengan aspirin
(650 mg empat kali sehari), ibuprofen (1200 atau 2400 mg sehari), naproxen (750
mg sehari), dan NSAID lain. Tetapi, beberapa studi melaporkan pengurangan rasa
sakit yang lebih baik dengan NSAID, terutama untuk rasa sakit OA yang hebat.
Asetaminofen biasanya bisa ditolerir oleh pasien, tapi berpotensi fatal untuk
hepatotoksisitas jika overdosis. Asetaminofen harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan penyakit liver dan dihindari pada penyalah guna alkohol
kronik. Toksisitas ginjal lebih jarang terjadi daripada NSAID.
Salisilat

Aspirin dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari juga memberikan analgesia;
dosis paling tidak 3,6 mg/hari perlu untuk mendapatkan aktivitas anti-inflamasi.
Sejumlah produk salisilat asetilasi dan non-asetilasi tersedia (Tabel 2-1)
Salisilat bisa menyebabkan efek samping pada saluran cerna dari ketidak
nyamanan ringan sampai ulser lambung dengan komplikasi yang parah. Untuk
mengurangi efek samping pada saluran cerna, salisilat bisa diberikan dengan
makanan atau susu. Produk salut enterik bisa mengurangi cedera mukosa
lambung. Salisilat non-asetilasi juga memberikan iritasi saluran cerna yang lebih
kecil, kemungkinan perdarahan yang lebih kecil, dan tidak menyebabkan agregasi
platelet, tapi lebih mahal. Aspirin bisa menimbulkan reaksi hipersensitifitas,
kelainan fungsi ginjal, dan peningkatan serum transaminase.
Gambar 2-1
Tabel 2-1
Capsaicin
Capsaicin, ekstrak dari cabe merah yang menyebabkan pelepasan dan
menghabiskan semua substansi P dari serat saraf, telah terbukti bermanfaat untuk
mengurangi rasa sakit pada OA ketika diberikan topikal pada sendi yang sakit.
Capsaicin bisa digunakan tunggal atau kombinasi dengan analgesik oral atau
NSAID.
Untuk bisa efektif, capsaicin harus digunakan teratur, dan mungkin butuh
beberapa minggu untuk bisa bekerja. Capsaicin sangat ditolerir, tapi beberapa
pasien mengalami rasa terbakar sementara pada tempat penggunaan. Pasien harus
diperingatkan untuk tidak mengoleskan di mata atau mulut dan mencuci tangan
setelah mengoleskan.
Penggunaan disarankan empat kali sehari, tapi menurunkan penggunaan menjadi
dua kali sehari bisa memperbaiki penggunaan jangka panjang dengan
pengurangan rasa sakit yang cukup.
Analgesik Lain
Tremadol dan opioid seperti kodein sering diberikan kepada pasien yang gagal
pada terapi tunggal atau kombinasi analgesik, sediaan topikal, atau NSAID.
Propoksifen tidak lebih efektif dari analgesik yang lebih aman.
Tramadol atau agent narkotik sebaiknya digunakan jangka pendek untuk rasa
sakit yang hebat. Idealnya, jumlah yang diresepkan terbatas, dengan hanya satu
atau dua kali pengulangan resep, untuk mengurangi potensi penyalahgunaan.
NSAID
NSAID mempunyai sifat analgesik pada dosis kecil dan anti inflamasi pada dosis
lebih tinggi. Efek analgesik dimulai pada jam ke-1 atau ke-2, sedang efek anti
inflamasi muncul setelah 2 atau 3 minggu. Semua NSAID terbukti efektif pada
pengurangan rasa sakit dan inflamasi pada OA (Tabel 2-1), meski pasien
individual bisa merespon berbeda.
Ada bukti bahwa siklooksigenase-2 (COX-2)selektif inhibitor (seperti celecoxib,
rofecoxib) mengurangi rasa sakit pada banyak pasien OA dengan resiko untuk
efek samping yang lebih kecil daripada NSAID non-spesifik.
NSAID biasanya diberikan setelah terapi dengan asetaminofen atau aspirin
terbukti tidak efektif atau tidak bisa ditolerir atau pada pasien dengan inflamasi.

Pemilihan NSAID tergantung pengalaman pemberi resep, biaya pengobatan,

pilihan pasien, atau toksisitas. Semua NSAID sama efektif dengan aspirin tapi
efek samping saluran cerna lebih kecil, tapi beberapa produk lebih mahal.
Pasien bisa merespon dengan baik terhadap obat pada grup kimia tertentu tapi
tidak sama sekali pada obat lain dalam grup yang sama. Ujicoba dengan waktu (23 minggu) dan dosis (anti inflamasi atau analgesik) yang sesuai perlu dilakukan.
Jika uji pertama gagal, NSAID lain pada grup kimia yang sama atau berbeda bisa
dicoba. Proses ini bisa diulangi sampai agen yang efektif didapatkan.
Kombinasi NSAID dengan NSAID lain atau aspirin meningkatkan efek samping
tanpa memberikan efek yang bermanfaat.
Keluhan saluran cerna adalah efek samping paling umum pada NSAID. Keluhan
ringan seperti nausea, dispepsia, anoreksia, rasa sakit pada abdominal, flatulen
(perut kembung) dan diare terjadi pada 10-60 % pasien. NSAID sebaiknya
diberikan bersama makanan atau susu, kecuali untuk produk salut enterik (susu
atau antasid bisa menghancurkan salut enterik dan menyebabkan simtom saluran
cerna pada beberapa pasien).
Semua NSAID berpotensi menyebabkan ulser saluran cerna dan perdarahan
melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemika). Faktor
resiko untuk ulser terkait NSAID dan komplikasi ulser (perforasi, obstruksi
lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk usia di atas 65 tahun, kondisi medis
yang rentan (seperti penyakit kardio vaskuler), terapi kortikosteroid atau anti
koagulan, dan riwayat penyakit peptik ulser atau perdarahan saluran cerna atas.
Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tapi beresiko tinggi untuk
komplikasi saluran cerna, rekomendasi ACR termasuk COX-2 selektif inhibitor
atau NSAID non-spesifik dengan kombinasi inhibitor pompa proton atau
misoprostol.
NSAID bisa menyebabkan komplikasi ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivtas,
kulit kemerahan dan keluhan sistem saraf pusat seperti mengantuk, pusing, sakit
kepala, depresi, bingung, dan tinitus (kuping berdenging). Semua NSAID nonspesifik menginhibit produksi tromboksan yang tergantung-COX-1 pada platelet.
Sehingga meningkatkan resiko perdarahan. NSAID sebaiknya dihindari pada
akhir kehamilan karena resiko prematur penutupan ductus aretriousus.
Interaksi obat paling serius termasuk penggunaan NSAID dengan litium,
warfarin, hipoglikemi oral, methotrexate, anti hipertensi, angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitor, bloker, dan diuretik.
Glukokotikoid
Terapi glukokortikoid sistemik tidak disarankan pada OA, karena manfaatnya
yang kurang dan efek samping dalam penggunaan lama.
Intra articular glucocaoticoid (IAG) bisa mengurangi rasa sakit jika terjadi
inflamasi lokal atau effusi (keluarnya cairan) sendi, tapi manfaat jangka
panjangnya masih kontroversi. Jika digunakan, IAG harus diberikan jarang
dengan interval 4-6 bulan untuk sendi terkena dan tidak lebih dari 3-4 injeksi per
tahun. Setelah injeksi, pasien harus mengurangi aktivitas sendi tersebut untuk
beberapa hari. Injeksi ke ligamen atau area pericapsular bisa bermanfaat dan
resikonya lebih kecil daripada pemberian secara IAG.

Injeksi Hyaluronat
Asam hyaluronat membantu dalam rekosntruksi cairan sinovial, meningkatkan
elastisitasnya sementara dan memperbaiki fungsi sendi. Tetapi, efek ini terbatas
dan cepat hilang.
Dua agen intra-articular mengandung asam hyaluronat tersedia untuk perawatan
rasa sakit terkait OA pada lutut: natrium hyaluronat (Hyalgan) dan hylan G-F 20
(Synvisc). Siklus perawatan berupa injeksi intra articular 2 ml ke lutut sekali
seminggu selama 3 minggu (hylan G-F 20) atau 5 minggu (natrium hyaluronat).
Produk ini bisa bermanfaat untuk mereka yang tidak merespon terhadap terapi
lain, tapi studi lebih jauh dan penggunaan klinik dibutuhkan untuk menentukan
tempat mereka pada terapi. Agen ini mahal karena perawatan termasuk obat dan
biaya pemberian.
Injeksi sangat ditolerir, tapi bisa ada rasa sakit karena injeksi dan reaksi kulit lokal
(kemerahan, ecchymoses, atau pruritus/gatal).
EVALUASI HASIL TERAPI
Untuk memonitor efek, bisa dibuat garis dasar (baseline) untuk rasa sakit dengan
visual analog scale (VAS), rentang gerakan untuk sendi yang sakit bisa ditaksir
dengan fleksi, ekstensi, abduksi, atau adduksi.
Tergantung sendi yang terkena, pengukuran kekuatan menggenggam dan waktu
berjalan untuk 50 kaki bisa membantu menaksir OA pada tangan dan
pinggul/lutut.
Baseline radiograf bisa merekam tingkat keterlibatan sendi dan bisa diulangi
ketika simtom memburuk.
Pengukuran lain termasuk penaksiran umum oleh dokter atas dasar riwayat pasien
tentang aktivitas dan pembatasan oleh OA dan juga dokumen penggunaan
NSAID.
Harus ditanyakan pada pasien apakah mereka mengalami efek samping dari
pengobatan. Mereka harus dimonitor untuk semua tanda efek terkait-obat, seperti
kulit kemerahan, sakit kepala, mengantuk, bertambahnya berat, atau perubahan
tekanan darah dari NSAID.
Penentuan baseline serum kreatinin, tampilan hematologi, dan serum
transaminase berguna untuk mengidentifikasi toksisitas spesifik terhadap ginjal,
liver, saluran cerna, atau sumsum tulang.