FORMULIR SURVEI

IDENTIFIKASI POTENSI LOKASI

PERENCANAAN SABUK PANTAI
Nomor Urut Formulir Survei

................................................................................

Tanggal Pengisian

.................................................................................

Nama Enumerator

.................................................................................

Tanda Tangan

..................................................................................

Nama Responden

..................................................................................

Jabatan Responden

..................................................................................

Tanda Tangan

..................................................................................

PEKERJAAN ADAPTASI PERUBAHAN IKLIM

DENGAN SABUK PANTAI

P T. AD I G U N A M I T R A T E R P E R C AYA C O N S U LTAN T S
Kantor / Studio : Griya Taman Asri A 420 / A 320 Donoharjo, Ngaglik, Sleman,
Telp./Fax : (0274) 869816, E-mail: amt_consultants@yahoo.co.id

IDENTIFIKASI KONDISI EKSISTING PESISIR

1. Identifikasi Lokasi Rencana Sabuk Pantai
1.1

Nama Lokasi Perencanaan

...

1.2

Lokasi

: Dusun/kampung
Desa / Kelurahan
Kecamatan ..
Kabupaten
Propinsi.

1.3

Koordinat

X :
Y :
Z : :

1.4

Akses jalan menuju lokasi pesisir

1.5

Penjelasan menuju lokasi

Berat/Sulit
Sedang
Mudah

Dari jalan besar ......................- .., belok

ke
di ..

.....................................................................
.......................................................................................

2. Kondisi Pesisir
2.1

Morfologi pesisir

2.2

Topografi pesisir

2.3

Tata guna lahan / pemanfaatan

daerah pesisir

2.4

Status Kepemilikan lahan/ tanah

Berpasir,
Berlumpur
Berbatu
Datar,
Landai
Terjal
Fasilitas Umum
Permukiman nelayan,
Fasilitas perikanan
Hutan
Tidak dimanfaatkan
Lainnya ............
Masyarakat
Negara
Lainnya ..........................

3. Permasalahan dan potensi wilayah Pesisir

3.1

Permasalahan wilayah pesisir

Abrasi/Erosi,

Perubahan garis pantai

Kerusakan bangunan

Lingkungan :

Pencemaran perairan
Pencemaran daratan
Intrusi air laut
Kerusakan ekosistem
pesisir
Kenaikan paras air
Rob
Tertutupnya muara
sungai

Sedimentasi

3.2

Aset / wilayah yang terkena dampak

3.3

Harapan / aspirasi masyarakat

dalam menghadapi masalah wilayah
pesisir

Masyarakat
Aset Kehutanan
Perikanan
Prasarana umum
Lainnya .................................................................
.
.
.
.

3.4

Potensi pemanfaatan pesisir

.
.
.
.

4. Sosial Ekonomi Lingkungan

4.1

Tingkat Kesejahteraan Penduduk

wilayah pesisir

4.2

Tingkat dukungan masyarakat

terhadap rencana pembangunan
sabuk pantai

4.3

Alasan masyarakat yang

mendukung rencana pembangunan
sabuk pantai

Maju / sejahtera
Sedang
Kurang / pra sejahters
Besar
Sedang
Kecil
.
.
..

4.4

Tingkat penolakan masyarakat

terhadap rencana pembangunan
sabuk pantai

4.5

Alasan masyarakat yang menolak

rencana pembangunan sabuk
pantai

..
..
Besar
Sedang
Kecil
.
.

..
..
..
4.6

Dampak positif yang mungkin terjadi dari rencana pembangunan sabuk pantai
..
..
..
..
..

4.7

Dampak negatif yang mungkin terjadi dari rencana pembangunan sabuk pantai
..
..
..
..
..

Sketsa : Denah kawasan pesisir, situasi dan bangunan yang ada, permasalahan, serta
alternatif penangannnya dll