Anda di halaman 1dari 13

PRESENTASI KASUS

ASMA
PENYUSUN :
ZAINAL ABIDIN
030.08.267

PEMBIMBING :
dr. SRI RASUNA SUNDORO, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 25 MEI 2015 31 JULI 2015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A


Nama Mahasiswa

: Zainal Abidin

NIM

: 030.08.267

I.

Tanda tangan :

IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. RP

Suku Bangsa : Jawa

Umur

: 13 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Jenis Kelamin : Laki-laki


Alamat

: Jl. Taman bendungan jatiluhur VII/19, RT 012/RW 002


Benhil, Jakarta pusat

ORANG TUA/ WALI


AYAH
Nama

Agama

: Islam

Tgl lahir (Umur): 35 Tahun

Pendidikan

: SMA

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan

: KaryawaSwasta

Alamat

: Tn. S

: Jl. Taman bendungan jatiluhur VII/19, RT 012/RW 002


Benhil, Jakarta pusat

Gaji

: 1.500.000

IBU
Nama

: Ny. M

Agama

: Islam

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Suku bangsa : Jawa


Gaji

:-

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II.

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada ibu pasien

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak 2 jam
SMRS. Pasien mengatakan nafas terasa berat awalnya saat buang nafas lalu sesak
makin terasa sehingga nafas berat saat menghirup dan buang nafas,

Ibu pasien

mengatakan sebelum timbul sesak pasien sedang dalam perjalanan menggunakan


mobil dari lampung menuju Jakarta, ketika sampai dijakarta pasien kehausan dan
minum minuman bersoda ( coca-cola), lalu setelah minum pasien timbul gejala sesak
dengan adanya suara ngik sehingga pasien segera diantar ke RSAL. Pasien
sebelumnya memiliki riwayat asma sejak usia 2 tahun namun jarang kontrol kedokter.
Pasien sesak apabila sedang keletihan, terkena debu, minum susu coklat.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan


melahirkan ke bidan

Penyakit Kehamilan

Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran

Rumah Sakit Ambarawa - semarang

Penolong Persalinan

Dokter spesialis

Cara Persalinan

SC

Masa Gestasi

Perkiraan aterm

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3.200 gram


Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar kepala : (orang tua lupa)
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : Tidak tahu
Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 7 bulan

Psikomotor
Tengkurap

:4

bulan

Duduk

:6

bulan

Berdiri

: 10

bulan

Berceloteh

:8

bulan

Bicara

:2

tahun

Berjalan

: 11

bulan

Baca dan tulis

: 5

tahun

Gangguan Perkembangan

: tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

1 bulan

DPT/ DT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

0 bulan

4 bulan

6 bulan

Campak

9 bulan

Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

MMR

TIPA

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua tidak
mendapatkan edukasi sehingga ibu pasien tidak mengerti

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02

ASI

24

BUAH/

BUBUR SUSU

NASI TIM

ASI

46

ASI

68

ASI

8 10

ASI

10-12

ASI

BISKUIT

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak,ibu beralasan
memerlukan tambahan makanan pendamping, ASI berhenti pada usia 1 tahun.

JENIS MAKANAN

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti

3x/hari

Sayur

6-7x/minggu

Daging

3-4x/minggu

Ayam

3x/minggu

Telur

5x/minggu, 1 butir

Ikan

2x/minggu

Tahu

6x/minggu, 1 potong

Tempe

6x/minggu, 1 potong

Susu (merek/ takaran)

Sejak usia 2 tahun pasien alergi susu coklat

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien saat ini menurut jumlah dan kualitas sudah
cukup baik.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA


PENYAKIT

KETERANGAN

PENYAKIT

KETERANGAN

Morbili

Otitis

Parotitis epidemimika

Radang Paru

Demam Berdarah

Infeksi Saluran
nafas

Tuberculosis

Demam Tifoid

Kejang

Cacingan

Ginjal

Alergi

+ (susu coklat)

Jantung

Kecelakaan

Darah

Operasi

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke

Umur

Jenis Kelamin

Status/Keterangan

15 tahun

Laki-laki

Sehat

2 (pasien)

13 tahun

Laki-laki

Sakit

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI

IBU/ WALI

Perkawinan ke-

Umur saat menikah

30 tahun

21 tahun

Kosanguinitas

Sehat

Sehat

Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA


Ditemukan adanya riwayat asma pada kakek pasien. Tidak ditemukan adanya riwayat
penyakit kronis lain seperti penyakit jantung, penyakit kencing manis, penyakit stroke,
dll.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 6 x 5 meter, berlantai 2, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1
dapur, 1 ruang tamu. Jendela hanya ada di ruang tamu dan kamar namun jendela jarang
dibuka. Untuk mandi dan keperluan rumah menggunakan air tanah, untuk minum
menggunakan air isi ulang.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada dalam komplek perumahan. Jarak antar rumah berdekatan dengan rumah
lain, aliran got terbuka dan lancar, tempat pembuangan sampah jauh dari tempat tinggal

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baik

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 15 Juni 2015

Pukul

: 07.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri


Suhu : 36.50C
RR

: 32 x/menit

TD

: 100/70mmHg

Data Antropometri

: BB

Lingkar kepala

:-

Lingkar dada

:-

Lingkar lengan atas

:-

Status Gizi

: Gizi kurang

: 35 kg

TB : 150 cm

BB/U : dari tabel NCHS didapatkan berat ideal menurut usia 13 tahun adalah 45
kg, berat badan pasien saat ini 35 kg

BB/TB2: dari perhitungan BMI pasien didapatkan hasil 15,55 kg/m2, berdasarkan
tabel

NCHS, BMI menurut usia pasien seharusnya 18,3 kg/m2.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak


mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak


pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL
+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/+,

Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping


hidung (+)

Bibir

: Warna merah muda

Mulut

: Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik

Gigi-geligi

: Hygiene baik, caries (-)

Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)

Faring

: hiperemis (-) sekret (-), uvula ditengah

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea ditengah, kaku kuduk (-)

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar

: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster

: setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus +/+. Wheezing (+/+) ekspirasi

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung

: linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas terkiri jantung

: line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) normal
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
P: Timpani pada keempat kuadran abdomen

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin laki-laki

ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak

teraba

kelenjar

getah

bening

di

preaurikular,

retroaurikular,

oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,


axillaris dan inguinalis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/Tanda rangsang meningeal (-)
8

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Tepi (tanggal 14/06/2015)

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Leukosit

20.100/L

5.000-10.000/L

Eritrosit

5.3 juta/L

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin

14,3 g/dL

11,8-15 g/dL

Hematokrit

37%

31-43%

Trombosit

370.000/L

150.000-450.000/L

LED

25 mm/1 jam pertama

0-10 mm/1jam pertama

Elektrolit (tanggal 14/06/2015)


PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Basofil

0%

0-1%

Eosinofil

0%

1-2 %

Netrofil Batang

0%

2-6%

Netrofil Segmen

95 %

50-70%

Limfosit

4%

20-40%

Monosit

1%

2-8%

V.

DIAGNOSIS
Asma Bronkial Akut

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Infeksi sekunder
Gizi kurang

VII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Foto thoraks PA

VIII.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

IVFD KaEN 2A 20 tpm

Bioticol 3 x 250 mg

Ventolin 1,25mg

Mucohexin tab

Sanexon 1/3 tab

Non Medikamentosa :

X.

Tirah baring

Diet tinggi kalori,tinggi protein

Hindari faktor pencetus alergi atau asma

RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 2
jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berawal setelah pasien minum minuman
bersoda, sesak nafas awalnya sulit saat membuang nafas lalu makin memberat sehingga
sulit untuk menghirup dan membuang nafas.pasien memiliki riwayat sakit asma sejak usia 2
tahun, pasien memiliki alergi susu coklat, dalam riwayat keluarga didapatkan kakek pasien
menderita asma.Pada pemeriksaan fisik, nadi

: 120x/menit, reguler, volume cukup,

equalitas sama kanan kiri, suhu 36.50C, RR 32 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan
fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan terlihat nafas cuping
hidung. Pada pemeriksaan thoraks,auskultasi didapatkan suara wheezing ekspirasi pada
kedua lapang paru dan terdengarnya suara ronkhi pada kedua lapang paru, tidak ditemukan
kelainan pada jantung,abdomen, dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal
14/06/15 didapatkan leukosit yang meningkat (20.100/L) LED meningkat (25 mm/dalam
1jam pertama), peningkatan netrofil segmen(95%).

XI.

RESUME TINDAK LANJUT


Pasien anak laki-laki usia 13 tahun dengan diagnosis asma bronkial akut dirawat di bangsal

Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo mulai tanggal 14 Juni 2015 sampai 16 Juni 2015. Selama
perawatan, pasien mendapatkan terapi cairan intravena KaEn 2A 20 tpm, terfacef intravena 1x2
gr, Bioticol 3x250 mg,mucohexin tab, ventolin 1,25mg. Kemudian pasien dipulangkan pada
tanggal 16 Juni 2015 karena sudah tidak memiliki keluhan dan nafsu makan baik.
10

LEMBAR FOLLOW-UP
Tang
gal

15/06/2015

Peraw

16/06/2015

atan

Sesak nafas

Sesak nafas berkurang

Batuk, lender sulit

batuk

dikeluarkan

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit ringan

Kes : CM

Kes : CM

S: 36,8 C, N: 120 x/mnt S: 36oC, N: 100 x/mnt


(reguler, kuat), TD: 110/70 (reguler,

kuat),

mmhg

100/70mmhg

RR: 32x/mnt

RR: 26x/mnt

TD:

Mata: oedem palpebra(-), Mata: oedem palpebra (-),


CA-/-, SI-/-

CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis(-), Mulut: Faring hiperemis,


sekret (-)

sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttm

Leher: KGB dan tiroid ttm

Thoraks:

BJ

I-II

reg, Thoraks:

BJ

I-II

reg,

murmur (-), gallop (-); SN murmur (-), gallop (-); SN


Ves +/+, Wh +/+ Rh +/+, Ves +/+, Wh -/- Rh +/+
sleem +/-

Abdomen: BU (+),timpani,

Abdomen: BU (+), timpani,

NT epigastrium (-)

NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat,

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),


oedem ekstremitas (-),

Foto thoraks : dalam batas


normal

Asma bronkial akut

Asma bronkial

Infeksi sekunder

Infeksi sekunder

11

IVFD KaEn 2A 20

tpm
P

XII.

IVFD KaEn 2A 20
tpm

Inj. Terfacef 1x2 gr

Inj. Terfacef 1x2gr

Bioticol 3 x 250mg

Bioticol 3 x 250mg

Ventolin 1, 25mg

Ventolin 1,25mg

Mucohexin tab

Mucohexin tab

ANALISA KASUS
Pasien didiagnosa dengan asma bronkial berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan
sesak nafas mendadak dengan diawali faktor pencetus berupa minum minuman
bersoda dan pasien dalam keadaan letih karena perjalanan jauh. Pasien punya riwayat
asma sejak usia 2 tahun dan terdapat riwayat alergi susu coklat, dalam riwayat
keluarga didapatkan kake pasien menderita asma. Diagnosa diperkuat dengan
pemeriksaan fisik yang ditemukannya pernafasan cuping hidung saat pasien sesak,dan
pada auskultasi terdengan suara wheezing. Pada pemeriksaan lab darah ditemukannya
gambaran infeksi yaitu terdapat peningkatan pada kadar leukosit dan peningkatan
pada LED serta peningkatan pada persentase limfosit. Pada perawatan hari kedua
keluhan pasien sudah berkurang dan hasil foto thoraks keadaan paru dan jantung tidak
ada kelainan sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.

Advice :
-

IVFD KaEn 2A 20 tpm

Ventolin 1,25 mg

Mucohexin tab

Bioticol 3 x 250 mg

Tefacef 1 x 2gr i.v

12