STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

: Pandu Abdul Syakur

TandaTangan:

NIM

: 030.07.201

Dokter Pembimbing

: dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. M

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur

: 22 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tj. Priok

Tanggal masuk RS

: 28 Oktober 2011

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Oktober 2011, pukul 13.00 WIB
Keluhan Utama: Demam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang: OS mengeluh sudah demam sejak 5 SMRS, demam tinggi dan
demam dirasakan naik turun tapi tidak mencapai normal. Demam naik pada saat menjelang sore
hari dan turun menjelang pagi hari. Pada waktu demam tidak disertai mengigil, tidak kejang dan
tidak mengigau. Tidak ada keluhan batuk dan pilek. Tidak ada keluhan nyeri di belakang mata,
dan tidak ada keluhan pegal-pegal. Terdapat nyeri kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk. Mual
dan muntah dirasakan setelah makan, sehingga OS sulit makan dan nafsu makan menurun.
Muntah berjumlah

lebih kurang satu gelas berisi cairan, dan makanan, muntah tidak

menyemprot. Tidak terdapat nyeri di ulu hati. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna
kecoklatan, tidak ada darah dan lendir. Tidak ada nyeri perut. BAK normal, dengan frekuensi 41

6x sehari, berwarna kuning, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. OS mengatakan tidak
ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai, dan tidak ada mimisan dan gusi berdarah
yang terjadi. Telah berobat ke klinik dekat rumahnya, dan diberikan obat anti panas, dan
antibiotik, setelah minum obat-obatan OS merasa demamnya semakin tinggi dan tidak membaik,
maka OS memutuskan untuk datang k IGD RSUD Koja.
OS merokok lebih kurang 5 batang per hari, tetapi tidak minum alkohol dan tidak
mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, alergi
makanan dan alergi obat-obatan. OS sebelumnya tidak pergi ke luar kota maupun ke luar pulau
dan tidak biasa jajan di pinggir jalan.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( ) Cacar

( ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain:

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Kakek

(tahun)
Tidak Ingat

Nenek

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Laki-Laki

Meninggal

Meninggal
Tidak Ingat

Tidak Ingat
Tidak Ingat

Laki-Laki
Perempuan

Meninggal
Meninggal

Tidak Ingat
Tidak Ingat

Tidak Ingat

Perempuan

Meninggal

Tidak Ingat
2

Ayah
Ibu
Saudara

60 tahun
58 tahun
Tidak Ingat

Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki

Sehat
Sehat
Sehat

Tidak Ingat

Laki-Laki

Sehat

Tidak Ingat

Perempuan

Sehat

22 tahun

Perempuan

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

( - ) Keringat malam
( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( ) Mual

( - ) Mencret
4

( ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Nyeri ulu hati

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain : Mialgia

( - ) Gangguan bicara (Disartri

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 55 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 60 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 55 kg
5

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Puskesmas

( ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis

( - ) BCG

( - ) Polio

( - ) Tetanus

( - ) Campak

( - ) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali sehari

Jumlah / Hari

: 1 piring porsi dewasa

Variasi / Hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Berkurang sejak sakit

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak Ada

Pekerjaan

: Tidak Ada

Keluarga

: Tidak Ada

Lain-lain

: Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 55 kg
6

Keadaan umum

: Baik, tampak sakit ringan

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 89 x/menit

Suhu

: 38oC

Pernafasaan

: 20 x/menit

Keadaan gizi

: Baik

IMT

: 20,2 kg/m2 (normal)

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit ringan

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atleticus

Cara berjalan

: Tegak

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo Matang

Effloresensi

: Tidak ada

Petekie

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Keringat

: Ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Merata

Ikterus

Oedem

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak Ada

: Tidak ada
: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Baik

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam merata

Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: oedem (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)

Visus

: 6/6

Sklera

: ikterik (-)

Gerakan Mata

: dbn

Lapangan penglihatan

: dbn

Tekanan bola mata

: normal/palpasi

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: -/-

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: kering

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: OH baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 - 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tampak membesar

Dada
Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Buah dada

: simetris

Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Kiri
Kanan
Palpasi
Kiri

Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

- Fremitus taktil simetris

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- Fremitus taktil simetris

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri,

tidak

kuat angkat
Perkusi

:
Batas kanan

: sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-),
dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut

: supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba adanya

massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas.

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan

: negatif

Murphy sign

: negatif

Nyeri lepas

: negatif

Shifting dullness

: negatif

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotoni

normotoni

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

bebas

bebas
10

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

tidak ada

tidak ada

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Lain-lain
Rumpel leede :
Tungkai dan Kaki
Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotoni

normotoni

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

bebas

bebas

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem :

tidak ada

Lain-lain

Otot

tidak ada

Refleks
Pemeriksaan
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis

Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

LABORATORIUM RUTIN
Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Koja
Hasil lab tanggal 28 Oktober 2011, pukul 07:37:02
11

Hematologi
Hb

: 16 g/dL

(13.7-17.5g/dL)

Leukosit

: 4000/uL

Hematokrit

: 42 %

(40-51%)

Trombosit

: 130.000/uL

(163.000-337.000/uL)

S. Typhi O

:+

1/160

S. Parathypi A O

:+

1/60

S. Parathypi B O

:+

1/320

S. Parathypi C O

:-

IgG Dengue

:-

IgM Dengue

:-

(4.200-9.100/uL)

Imunologi
Widal

RINGKASAN
Laki-laki 22 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam tinggi,
naik turun tetapi tidak pernah mencapai normal, naik pada saat menjelang sore hari dan turun
menjelang pagi hari. Pasien mengeluh nyeri kepala terasa seperti ditusuk-tusuk, sulit makan
karena mual dan muntah. Tidak ada manifestasi perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dam
petechie. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38oC. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukosit 4.000/uL, widal S. Typhi O: + 1/160, S. Parathypi A O: + 1/60, S. Parathypi B O: +
1/320, IgG Dengue (-), IgM Dengue (-)
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1.

Demam Tifoid
Dasar diagnosis:

Demam naik turun sejak 5 SMRS, naik menjelamg sore, dan turun
menjelang pagi hari.

Leukosit 4000/uL
12

Mual dan Muntah

Nyeri Kepala

Pada pemeriksaan laboratorium:

Widal
S. Parathypi B O

: + 1/320

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
1. Demam Dengue
Yang mendukung:

Demam naik turun sejak 5 SMRS, naik menjelamg sore, dan turun menjelang pagi
hari

Trombositopenia 130.000/uL

Yang tidak mendukung:

Tidak ada manifestasi perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dam petechie

Pemeriksaan laboratorium
IgG Dengue

:-

IgM Dengue

:-

Pemeriksaan yang dianjurkan:

Pemeriksaan H2TL tiap 24 jam untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue

Pemeriksaan Gall kultur, untuk mendiagnosis pasti demam tifoid

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa

Rawat inap

Asupan cairan per-oral

Diet lunak

Medikamentosa:
13

IVFD RL 20 tpm

Paracetamol 500 mg 3x1 p.o

Ciprofloksasin 200 mg 1x1 i.v

Ondancentron 8 mg 2x1 i.v

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER
o

Sanitasi air dan kebersihan lingkungan

Penyaringan pengelola pembuatan/distributor/penjualan makananminuman

Pencarian dan pengelolaan kasus tifoid karier

PENCEGAHAN SEKUNDER
o

Tirah baring

Diet disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien

Asupan cairan yang cukup

Pemberian antimikroba
PENCEGAHAN TERSIER

o Bila terjadi perdarah intestinal, diberikan transfusi whole blood atau PRC.
o Bila terjadi perforasi usus diperlukan tindakan bedah.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad Bonam

Ad functionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam
FOLLOW UP 1
14

(29 Oktober 2011, pukul 16.15 WIB)

S :

OS merasakan demam sudah berkurang, mual dan muntah sudah tidak dirasakan lagi,
nyeri kepala berkurang, dan nafsu makan bertambah

O :

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

Hasil Laboratorium 29 oktober 2011, pukul 12:18:06

Hb

: 13,9 g/dL

Leukosit

: 3900/uL

Hematokrit

: 43 %

(40-51%)

Trombosit

: 137.000/uL

(163.000-337.000/uL)

A :

(13.7-17.5g/dL)

(4.200-9.100/uL)

1. Demam Tifoid hari ke 6 perawatan hari ke-2, membaik secara klinis

Dasar Diagnosis:
Demam naik turun sejak 5 SMRS, naik menjelamg sore, dan turun

menjelang pagi hari.

Leukosit 4000/uL

Mual dan Muntah

Nyeri Kepala

Pada pemeriksaan laboratorium:

Widal
S. Parathypi B O

: + 1/320

Dasar Penilaian demam dan nyeri kepala diarasakan berkurang. Mual dan muntah tidak
dirasakan lagi. OS mengatakan nafsu makan membaik. Leukosit 4000/uL 3900/uL,
trombosit 130.000/uL 137.000/uL terjadi kenaikan trombosit tetapi blm mencapai
normal.

P :

1. Tirah baring
2. IVFD RL 12 tpm, diberikan karena pasien masih dalam keadaan demam dan
15

tetesan dikurangi karena mual dan muntah pada pasien sudah berkurang.
3. Pemeriksaan trombosit / hari untuk diagnosis banding demam dengue
4. Ciprofloksasin 200 mg 1x1 i.v
5. Paracetamol 500 mg 3x1 p.o
6. Ondancentrom di hentikan, karena mual dan muntah sudah tidak dirasakan lagi.

FOLLOW UP 2
(29 Oktober 2011, pukul 16.15 WIB)
S :

OS merasakan demam sudah tidak ada, nyeri kepala sudah tidak dirasakan lagi, dan nafsu
makan bertambah

O :

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

A :

1. Demam Tifoid hari ke 6 perawatan hari ke-3, membaik secara klinis

Dasar Diagnosis:
Demam naik turun sejak 5 SMRS, naik menjelamg sore, dan turun

menjelang pagi hari.

Leukosit 4000/uL

Mual dan Muntah

Nyeri Kepala

Pada pemeriksaan laboratorium:

Widal
S. Parathypi B O

: + 1/320

Dasar Penilaian demam dan nyeri kepala sudah tidak dirasakan. OS mengatakan nafsu
makan membaik.

P :

1. Rencana pulang dan rawat jalan

16

2. Ciprofloksasin 250 mg 2x1 p.o

3. Paracetamol 500 mg 3x1 p.o

17