FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus : Kamis, 14 April 2011
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
No. Rekam Medis

: XXXXXX

Nama Pasien

: Ny. M

Nama dokter yang merawat

: Dr. Desmiati, SpKJ

Nama dokter Muda

: Irfan (11-2009-173)
Angela Sandi T.R. (11-2009-136)
Tessia sukmawasti (11-2009-195)
Siusan (11-2009-180)

Masuk RS pada tanggal

: 22 Juli 2010

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh Dinso

Riwayat Perawatan

: Tidak diketahui

I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Tempat/tgl lahir

: 30 Desember 1978

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Pernah bekerja ( Terakhir bekerja tahun 2010 )

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Jakarta
1

II. Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis

Wawancara I pada 12 April 2011 pukul 10.00 WIB di Bangsal Kenanga.

Wawancara II pada 13 April 2011 pukul 11.00 WIB di Bangsal Kenanga.
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh dinso karena bicaranya terkadang kacau dan tidak nyambung
yang disertai dengan perilaku yang aneh.riwayat memakai obat-obatan terlarang.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien di bawa ke RSJSH dengan keluhan berbicara kadang kacau dan tidak
nyambung disertai dengan perilaku yang aneh. Pasien mengaku bahwa dirinya sekarang
ini ada di tempat kumpulan orang orang terbaik,menurut pasien ini adalah tempat
penampungan pengungsian banjir. Sebelum masuk ke RSJSH, pasien mengatakan dia
dibawa oleh petugas Panti Laras Cengkareng. Pasien mengatakan di Panti Laras
Cengkareng pernah ada kejadian perampokan. Pasien mengatakan dirinya telah dirampok
sehingga benda benda miliknya banyak yang hilang.
Pasien mengatakan dulu waktu masih sekolah sempat menggunakan narkoba
bersama dengan teman temannya. Pasien mengatakan ia menggunakan narkoba ketika
masih sekolah. Pasien mengatakan obat yang dipakai adalah morfin sedangkan teman
temannya memakai putau yang disuntik. Pasien mengaku memakai obat-obatan itu
kiriman dari luar negri.dan pasien mengaku dialah bandarnya.
Pasien mengatakan ia tidak memakai putau, tapi hanya menyuntikkan putau
tersebut ke teman temannya. Pasien mengaku ia memakai morfin, ganja, beka .Pasien
mengatakan bahwa dirinya juga seorang pengedar narkoba. Pasien mengatakan tidak
hanya memakai narkoba, tapi juga melakukan hubungan seksual dengan teman
temannya saat sedang fly.
Selama menggunakan narkoba, pasien mengatakan dirinya merasa sangat senang.
Tapi setelah menggunakan narkoba dalam waktu yang cukup banyak, pasien juga pernah
2

mendengarkan suara suara.

Pasien mengatakan ia sudah menikah dan memiliki dua anak. Suaminya yang
sekarang sudah tidak tahu ada dimana. Pasien mengatakan anaknya sekarang ini tinggal
di cengkareng, tapi bukan di Panti Laras Cengkareng. Pasien mengaku berhubungan
seksual dengan siapa saja yang mau berhubungan dengannya.
Pasien mengatakan banyak orang yang ngefans dan iri kepada dirinya karena pasien
adalah seorang model terkenal yang sering muncul di TV dan cover majalah. Pasien juga
mengaku sebelum menjadi model, dirinya adalah seorang penyanyi dan mempunyai
sertifikat menyanyi yang diperoleh ketika mengisi formulir yang dikirimkan ke TV. Tapi
pasien mengatakan orang tuanya tidak setuju kalau dia menjadi seorang penyanyi.
Pasien tiba tiba mengatakan ibunya pernah bercerita bahwa dirinya pernah jatuh
dari tempat tidur kebawah dan sebaliknya (dari bawah tempat tidur ke atas tempat tidur)
saat masih kecil.
C.

Riwayat gangguan sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui
2. Gangguan medik
Pasien mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit, mengalami kecelakaan
maupun dioperasi. Pasien mengatakan pernah dirawat karena gegar otak akibat kepalanya
suka dibenturkan ke tembok oleh orang tak dikenal.
3. Penggunaan zat psikoaktif
Menurut pengakuan pasien ia pernah menggunakan obat-obat terlarang dan narkoba
jenis morfin, ganja, beka, rokok.Pasien juga mengatakan pernah menyuntikan narkoba
(putau) kepada teman temannya.Pasien adalah seorang bandar narkoba.

4. Grafik perjalanan penyakit

2010

2011

Keterangan :
Tahun 2010 pasien menderita gangguan jiwa dan sempat ditampung di Panti Laras sebelum
dibawa oleh Dinso ke RSJ Soeharto Heerdjan Grogol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien kurang tahu tapi menurut pasien, pasien hanya mengatakan lahir normal.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Riwayat masa anak-anak ( 0-11 tahun )
Pasien mengatakan dulu masa kecilnya kurang perhatian dan suka dimarahi oleh
orang tuanya. Pasien sekolah di TK dan SD Persit. Selama kelas 1 SD sampai
kelas 3 SD selalu juara 1. Tapi setelah kelas 4 SD, pasien nilainya turun dan
mengatakan dirinya menjadi bodoh.
b. Riwayat masa remaja ( 11- 18 tahun )
Pasien mengatakan pernah mengirim formulir untuk menjadi penyanyi ke TV dan
sempat menjadi foto model terkenal dan banyak orang yang ngefans dengan
dirinya dan ada juga yang iri padanya.
c. Masa dewasa ( > 18 tahun )
Pasien menagatakan dirinya masih menjadi model dan berhenti menjadi model
karena kepalanya dipukul pukuli orang sehingga jadi jelek.
4

3. Riwayat Pendidikan
1. TK Persit (4 - 5 tahun). Pasien anak yang rajin dan pintar.
2. SD Persit (6 12 tahun) tamat. Pasien rajin dan pintar. Dari kelas 1 sampai
kelas 3 selalu ranking 1. Tapi ketika kelas 4 mengalami penurunan dan
menjadi agak bodoh karena gegar otak akibat kepalanya dibenturkan yang
dilakukan oleh orang yang tidak dikenal saat pasien sedang tidur saat malam
hari pasien berkelakuan baik dan tidak suka membantah.
3. SMP Aliyah (12-15 tahun) tamat. Tidak pernah tinggal kelas. Pasien
berkelakuan baik dan tidak pernah berkelahi.
4. SMU Aliyah (15-17 tahun) dan SMU Asnawiyah (17 18 tahun) tamat.
Pasien bersekolahtidak pernah tinggal kelas dan cukup bisa mengikuti
pelajaran di sekolah.
5. Kuliah di Universitas Tarumanegara fakultas kedokteran dan sempat berhenti
karena sertifikat belajarnya hilang.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja semenjak duduk di bangku SMP. Pasien bekerja mencari
uang sendiri dengan berjualan es.saat pasien tinggal di sukabumi pasien pernah
bekerja di tempat penitipan barang. Kemudian pasien bekerja di panti Laras.
5. Kehidupan Beragama
Pasien dibesarkan dengan latar belakang Islam. Tidak rajin menjalankan sholat
lima waktu hingga sekarang.pasien tampak kecewa dengan agamanya karena banyak
pengalaman buruk yang membuat pasien merasa ditolak.contohnya saat pasien ingin
menjalankan ibadah di masjid istiqlal pasien di usir keluar dari istiqlal.

6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Perkawinan

Pasien mengatakan sejak masuk SMP banyak teman laki lakinya yang suka
5

kepadanya, namun pasien tidak mengatakan pernah berpacaran. Os hanya

mengatakan pernah menikah dan mempunyai anak laki laki yang sekarang ada di
Panti laras cengkareng. Pasien mengaku bisa berhubungan seksual dengan siapa saja.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Os tidak mau menyebutkan
nama ayah, ibu dan saudara kandungnya. Os hanya mengatakan orang tuanya sudah
meninggal.

Pohon keluarga

Keterangan :

Pria

menikah

Wanita

Penderita

meninggal

Keterangan:
1. Tn. ?, sudah meninggal

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ny. ? sudah meninggal

Ny. M, sudah menikah
Ny. ? ,
Tn. ?
Tn. ?
Ny. ?
Tn. ?

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Os sekarang tinggal di RSJ Soeharto Heerdjan dan berteman cukup baik dengan pasien
lainnya. Namun os terkadang mengatakan suka tidak suka dengan teman teman 1
kamarnya karena os merasa teman teman satu kamarnya kadang suka melakukan hal
yang tidak sesuai dengan keinginannya.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Pasien seorang wanita berusia 33 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya,
kulit sawo matang dengan perawakan kurus tinggi, berambut hitam dan pendek
denganmemakai

bando,

berpakaian

rapi,

kebersihan

diri

cukup.

Saat

diwawancarai pasien menggunakan baju kaos, celana pendek, dan memakai alas
kaki serta jaket dan membawa tas. Pasien duduk tenang dengan ekspresi wajah
tampak biasa. Kontak mata dengan pewawancara baik. Pasien cukup kooperatif
dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan walau terkadang jawaban tidak
berhubungan dengan pertanyaan.
2. Kesadaran :
Kesadaran neurologik : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik

: Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara

: Pasien sedang duduk duduk sendirian.

Selama wawancara

: Pasien duduk tenang saat menjawab pertanyaan,

sesekali

melakukan

kontak

mata

dengan

pewawancara.
Setelah wawancara

Pasien masuk melanjutkan aktivitasnya.

7

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

5. Pembicaraan
Cara berbicara

: spontan, jelas

Gangguan berbicara

: tidak ada

B. Alam Perasaan ( emosi )

1. Suasana perasaan

: Euthym

2. Afek / ekspresi afektif

a. Arus

: cepat

b. Stabilitas

: stabil

c. Kedalaman

: dalam

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian

: serasi

f. Ekspresi

: terbatas

g. Pengendalian

: baik

h. Dramatisasi

: ada acting emosional

i. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi

: Ada, halusinasi auditorik (dulu, sekarang tidak)

Ilusi

: tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

D. Sensorium dan Kognisi ( fungsi intelektual )

1. Taraf pendidikan

: SMU (tamat)

2. Pengetahuan umum

: terbatas

3. Kecerdasan

: rata-rata

4. Konsentrasi

: cukup (pasien mendengarkan pertanyaan dengan baik

dan

terkadang

tidak

dapat

menjawab

sesuai

pertanyaan).
8

5. Perhatian

: baik

6. Orientasi
Waktu : Baik ( pasien mengetahui saat wawancara siang hari ).
Tempat : Baik ( pasien mengetahui dirinya berada di RS Heerdjan ).
Orang : Baik ( pasien mengetahui nama beberapa teman 1 bangsal).
7. Daya ingat
Segera

: Baik ( pasien ingat nama dokter muda ).

Jangka pendek : Baik ( pasien ingat menu sarapan pagi ).

Jangka panjang : Buruk (pasien tidak ingat kejadian yang lalu secara runtut)
8. Pikiran abstrak : Kurang (pasien tidak mengetahui arti pribahasa )
9. Visuospasial

: Baik (Pasien dapat menggambarkan jarum jam ke angka 08.00)

10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (pasien dapat mandi, makan, berpakaian
sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas

: kaya ide (banyak bicara).

b. Kontinuitas

: kurang (jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan)

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
b. Waham : ada (berupa waham kebesaran dengan mengaku dirinya seorang
model)
Obsesi

: ada (menjadi model dan penyanyi)

Fobia

: tidak ada

c. Gagasan rujukan

: baik

d. Gagasan pengaruh

: baik

F. Pengendalian Impuls
Cukup, pasien dapat mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara,
pasien tidak pernah mengamuk di RSJSH ataupun mencoba melukai diri sendiri dan
9

orang lain.
G. Daya Nilai
1.

Daya nilai sosial

: Baik (pasien mengatakan bertengkar itu tidak baik)

2.

Uji daya nilai

: Baik ( Pasien merasa senang menolong orang yang sedang

kesusahan)
3.

Daya nilai realitas : Terganggu ( Pasien memiliki waham kebesaran)

H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal dirinya sakit)
I. Reabilitas
Kurang dapat dipercaya. Karena dari 2 wawancara yang dilakukan pasien kadang
menjawab hal yang sama dan kadang berbeda.
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 76x/menit

Frekuensi pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,6c

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 47,5 kg

Sistem sirkulasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Respiratorius

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Gastrointestinal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Muskuloskeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Urogenital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Dermatologis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

10

Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Status Neurologis
Tidak dilakukan pemeriksaan.
V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang wanita berusia 33 tahun datang ke RSJSH dibawa oleh DINSO karena
suka berperilaku aneh dan bicaranya terkadang kacau dan tidak nyambung. Pasien
mengaku bahwa dirinya sekarang ini ada di tempat kumpulan orang orang
terbaik,menurut pasien ini adalah tempat penampungan pengungsian banjir. Sebelum
masuk ke RSJSH, pasien mengatakan dia dibawa oleh petugas Panti Laras Cengkareng.
Pasien mengatakan di Panti Laras Cengkareng pernah ada kejadian perampokan. Pasien
mengatakan dirinya telah dirampok sehingga benda benda miliknya banyak yang
hilang.
Pasien mengatakan dulu waktu masih sekolah sempat menggunakan narkoba
bersama dengan teman temannya. Pasien mengatakan ia menggunakan narkoba ketika
masih sekolah. Pasien mengatakan obat yang dipakai adalah morfin sedangkan teman
temannya memakai putau yang disuntik. Pasien mengaku memakai obat-obatan itu
kiriman dari luar negri.dan pasien mengaku dialah bandarnya.
Pasien mengatakan ia tidak memakai putau, tapi hanya menyuntikkan putau
tersebut ke teman temannya. Pasien mengaku ia memakai morfin, ganja, beka .Pasien
mengatakan bahwa dirinya juga seorang pengedar narkoba. Pasien mengatakan tidak
hanya memakai narkoba, tapi juga melakukan hubungan seksual dengan teman
temannya saat sedang fly.
Selama menggunakan narkoba, pasien mengatakan dirinya merasa sangat senang.
Tapi setelah menggunakan narkoba dalam waktu yang cukup banyak, pasien juga pernah
mendengarkan suara suara.
11

Pasien mengatakan ia sudah menikah dan memiliki dua anak. Suaminya yang
sekarang sudah tidak tahu ada dimana. Pasien mengatakan anaknya sekarang ini tinggal
di cengkareng, tapi bukan di Panti Laras Cengkareng. Pasien mengaku berhubungan
seksual dengan siapa saja yang mau berhubungan dengannya.
Pasien mengatakan dirinya disekolahkan oleh orang tuanya. Pertama kali sekolah,
pasien bersekolah di TK Persit lalu dilanjutkan ke SD persit juga. Selama masih SD
pasien mengaku dirinya pintar dan selalu juara satu, tapi ketika naik ke kelas 4, pasien
mengatakan dirinya jadi bodoh karena sempat geger otak karena kepalanya dibenturkan
ke tembok oleh orang yang tidak dia kenal saat malam hari ketika pasien sedang tidur.
Walaupun mengatakan dirinya jadi bodoh karena dibenturkan kepalanya hingga
geger otak, pasien mengatakan masih bersekolah hingga ke tingkat SMP dan SMU di
SMP dan SMU Aliyah.pasien mengatakan sempat dipindahkan ke SMU Asnawiyah
karena pasien merasa banyak orang yang ngefans dan iri dengan dirinya. Os
mengatakan dirinya setelah lulus SMU asnawiyah, melanjutkan kuliah di Fakultas
Kedokteran Universitas Tarumanegara. Pasien mengatakan tidak bisa melanjutkan kuliah
karena kehilangan sertifikat belajar saat kebanjiran.
Pasien mengatakan banyak orang yang ngefans dan iri kepada dirinya karena pasien
adalah seorang model terkenal yang sering muncul di TV dan cover majalah. Pasien juga
mengaku sebelum menjadi model, dirinya adalah seorang penyanyi dan mempunyai
sertifikat menyanyi yang diperoleh ketika mengisi formulir yang dikirimkan ke TV. Tapi
pasien mengatakan orang tuanya tidak setuju kalau dia menjadi seorang penyanyi.
Pasien mulai bekerja semenjak duduk di bangku SMP. Pasien bekerja mencari uang
sendiri dengan berjualan es.saat pasien tinggal di sukabumi pasien pernah bekerja di
tempat penitipan barang. Kemudian pasien bekerja di panti Laras.
Pasien dibesarkan dengan latar belakang Islam. Tidak rajin menjalankan sholat lima
waktu hingga sekarang.pasien tampak kecewa dengan agamanya karena banyak
pengalaman buruk yang membuat pasien merasa ditolak.contohnya saat pasien ingin
menjalankan ibadah di masjid istiqlal pasien di usir keluar dari istiqlal. Pasien merupakan
anak pertama dari 6 bersaudara. Os tidak mau menyebutkan nama ayah, ibu dan saudara
kandungnya. Os hanya mengatakan orang tuanya sudah meninggal

12

VI. Formulasi Diagnostik

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan penemuan bermakna dengan urutan
evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I :
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami
gangguan jiwa karena adanya
1. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan dirinya pernah memakai obat-obatan terlarang dan
narkoba jenis Morfin
2. Waham kebesaran
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang model yang terkenal dan sering ada
di TV.
Berdasarkan PPDGJ III , GMO ini termasuk dalam gangguan mental dan peilaku
akibat zat psikoaktif karena memenuhi kriteria diagnostik:
-

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Terdapat waham kebesaran

Aksis II
Tidak ditemukan
Aksis III
Tidak ditemukan.
Aksis IV
Adanya gangguan di dalam pekerjaan dan sosial (keluarga dan lingkungan).

Aksis V

Skala GAF 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik,cukup puas tidak lebih dari
masalah harian yang biasa).
13

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I

: F.19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya.

Aksis II

: Tidak ditemukan

Aksis III

: Tidak ditemukan

Aksis IV

: Problem pekerjaan dan sosial (keluarga dan lingkungan)

Aksis V

: skala GAF 90 - 81 (gejala minimal, berfungsi baik,cukup puas tidak

lebih dari masalah harian yang biasa)

IX. Prognosis
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Tidak ada gangguan organik

Tidak terdapat gangguan kepribadian atau retardasi mental

Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:

Onset usia muda

Tidak ada dukungan keluarga

Kesimpulan : dubia ad bonam

X. Daftar Problem
Organobiologik

: Tidak ditemukan

Psikologik/psikiatrik

: Waham kebesaran

Sosial budaya

: Problem pekerjaan dan sosial (keluarga dan lingkungan)

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

X. Terapi :
Rencana terapi:
1.

Psikofarmaka
14

2.

Risperidon 2x1/2 tab / hari

Trihexylphenidine 2x1 mg/ hari
Chlorpromazine 100 mg 1X 1/5 Tab (malam)
Psikoterapi

Terapi individual dengan menjalin hubungan baik dokter-pasien dengan menerima

pasien dan bukan mengawasi pasien sebagai seorang yang tidak dapat dipahami
dan berbeda daripada orang lain

Memotivasi pasien agar minum obat dari dokter secara teratur dan tidak lagi
menggunakan obat-obatan terlarang dan narkoba

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan

meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.

3.

Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH agar dapat berinteraksi

dengan pasien lainnya.

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan agama dan

kepercayaan pasien.

15