PT.

ROSA LISCA
CEKLIST PENAWARAN HARGA
NAMA PAKET

: Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah Pulau Tidung

NILAI HPS
NAMA POKJA
LPSE
PENDAFTARAN
AANWIJZING
WAKTU PEMASUKAN
URAIAN SINGKAT PEKERJAAN

:
:
:
:
:
:
:

Rp. 22.994.955.000,Pokja KS A UPPBJ Kepulauan Seribu Kabupaten Administrasi Kepulauan S

Provinsi DKI Jakarta
15 - 27 Juli 2015
Kamis 23 Juli 2015 Pukul 10.00 - 11:00 WIB
24 Juli 2015 (08:00) sd 29 Juli 2015 (16:00)
Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah Pulau Tidung sesuai
persyaratkan dalam Dokumen Pengadaan

Ceklist dibuat berdasarkan DOKUMEN LELANG : Pengumuman LPSE tanggal 15 Juli 2015 dengan Kode Lelang 27614127 dengan Dokumen Lelang

NOMOR

NAMA DOKUMEN (URAIAN)

A. SURAT PENAWARAN
SURAT PENAWARAN HARGA
a
Tanggal SPH
b
Nama PT
c
Masa Berlaku Penawaran
TANGGAL
1

:
:
:
:

60

29 Juli 2015
PT. ROSA LISCA
hari kalender sejak Pemasukan

Nama Paket

: Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah Pulau Tidung

Total Harga Penawaran

- Angka
- Penyebutan (huruf)

:
:

Tanda tangan + Stempel + Materai

Jangka Waktu Penyelesaian

Tanda Tangan + Nama Direktur + Materai + Nama Perusahaan

120

hari kalender

B. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL of QUANTITY)

2
REKAPITULASI HARGA
ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN UTAMA
3
1 Man Hole Type 1
2 Man Hole Type 2
3 Man Hole Type 3
4 Pemasangan SUM PIT
5 Pekerjaan IPAL (STP 300 Sambungan Rumah)
6 Recycling Unit (Unit Daur Ulang)
C. SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA OPERASI (apabila peserta berbentuk Kemitraan/ KSO)
D. DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
4
a
METODE PELAKSANAAN
b
JADWAL dan JANGKA WAKTU PELAKSAAN s/d PHO
5
- Jangka Waktu Penyelesaian
:
120
- Kurva S
c
Jenis Kapasitas Komposisi dan Jumlah Peralatan
6
1 Pabrikasi IPAL STP
* Pabrik Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
* Melampirkan Surat Dukungan dan brosur asli produk STP

Page 1 of 10

hari kalender

6
NOMOR

NAMA DOKUMEN (URAIAN)

* Melampirkan fotocopy Izin Usaha Industri (IUI) dgn jenis industri membuat mesin-mesin khusus dan umum (28199) didalam
tercantum mesin pengolah limbah cair/ IPAL/ WWTP yang dilegalisir dan distempel basah oleh pabrikan

* Melampirkan fotocopy Izin Usaha Industri (IUI) dgn jenis industri instalasi mantenance dan perbaikan mesin-mesin khusus dan um
(33122) didalamnya tercantum mesin pengolah limbah cair/ IPAL/ WWTP yang dilegalisir dan distempel basah oleh pabrikan
2
3
4
5
7

Molen - Kap 0,3 - 0,6 m3 - 4 UNIT

Stamper - Kap Standar - 2 UNIT
Crane (alat pengangkat) lengkap dgn TRIPOD - Kap Minimum 2 Ton - 2 UNIT
Kapal Angkutan Barang - Kap Minimum 30 GT - 1 UNIT
* Surat Dukungan dari Pemilik Kapal
SPESIFIKASI TEKNIS

Page 2 of 10

NOMOR
8

NAMA DOKUMEN (URAIAN)

DAFTAR PERSONIL INTI

Masih belum fix tunggu adendumnya

1. TENAGA AHLI - 1 Orang - S1 Teknik Sipil - Pengalaman 5 Tahun (SKA Ahli Muda)

2. ASISTEN TENAGA AHLI - Kepala Pelaksana - 1 Orang - S1 Teknik Lingkungan - Pengalaman 3 Tahun (SKA Ahli Pratama)

3. ASISTEN TENAGA AHLI - Kepala Pelaksana - 1 Orang - S1 Teknik Elektro - Pengalaman 3 Tahun (SKA Ahli Pratama)

4. ASISTEN TENAGA AHLI - Kepala Pelaksana - 1 Orang - S1 Teknik Mesin - Pengalaman 3 Tahun (SKA Ahli Pratama)

5. ASISTEN TENAGA AHLI - Kepala Pelaksana - 1 Orang - S1 Teknik - Pengalaman 3 Tahun (SKT Pelaksana Pembangunan
Fasilitas Limbah/ Sampah)

6. TENAGA ADMINISTRASI - 1 Orang - STM/SMK/SMA - Pengalaman 2 Tahun

9
10
11

f
g
h

Proposal Rencana Mutu Kontrak

Formulir Pra RK3K
BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (Apabila ada pekerjaan yang akan disubkontrakkan)

E. DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

12
Pakta Integritas
Formulir Isian Kualifikasi Perusahaan :
13
Data Administrasi Perusahaan (form a - j)
(a) Data Administrasi
(b) Landasan Hukum Badan Usaha (Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir)
(c) Pengurus Badan Usaha (Dewan Komisaris dan Dewan Direksi)
(d) Ijin Usaha (IUJK - SBU Bangunan Sipil)
Sub Klasifikasi Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pengolahan Air Minum dan Air Limbah serta Bangunan Pengolahan Sampah
(e) Ijin Lainnya (apabila disyaratkan) Domisili
(f) Data Keuangan
(1) Susunan Kepemilikan Saham
(2) Pajak (NPWP - Pajak Tahunan 2014)
(g) Data Personalia (SKA/SKT - Ijasah - KTP - NPWP - SPT Pribadi 2014
(h) Data Fasilitas Peralatan Perlengkapan
(i) Data Pengalaman Perusahaan (Nilai Paket Tertinggi sesuai subbidang 10 thn terakhir)

14

(j) Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(k) Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
(l) Modal Kerja (DUKUNGAN BANK)
DUKUNGAN BANK (ASLI dan SCAN) minimal 10 % dari HPS :
- Nama PT
:
PT. ROSA LISCA
- Nilai Minimum (angka)
:
Rp
2,299,495,500
- Nilai Minimum (huruf)
: Dua Milyar Tiga Ratus Juta Rupiah

Page 3 of 10

NOMOR
15
16
17

NAMA DOKUMEN (URAIAN)

Penghitungan SKK, SKP dan KD
Neraca Bulan Berjalan Desember 2014
Formulir Rekapitulasi TKDN

Page 4 of 10

NOMOR
18

NAMA DOKUMEN (URAIAN)

SURAT PERNYATAAN - SURAT PERNYATAAN (Jika Dipersyaratkan)
a. Surat Pernyataan Minat
b. Surat Pernyataan Kebenaran Data
c. Surat Pernyataan Memiliki Kapasitas Secara Hukum
d. Surat Pernyataan Mampu Menyediakan Fasilitas Modal dan Peralatan
e. Surat Pernyataaan Memiliki Kinerja Baik
f. Surat Pernyataan Tidak Dalam Daftar Hitam (Black List)
g. Surat Pernyataan Tidak Dalam Keadaan Pailit atau Dalam Pengawasan Pengadilan
h. Surat Pernyataan Alamat Tetap
i. Surat Pernyataan Bukan PNS
j. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Apabila Terjadi Penundaan/ Pembatalan

E. DOKUMEN LAIN-LAIN
19
a Scan Pengalaman Sesuai Subklasifikasi (Kontrak - PHO - FHO)
20
b Scan Lampiran Data Personil
- Surat Pernyataan Tenaga Ahli
- CV Tenaga Ahli
- SKA/SKT
- Ijasah
- KTP
- NPWP
- SPT Pribadi Tahun 2014
21
c Scan Surat Dukungan dan Brosur-Brosur
- Pabrik IPAL
- Molen
- Stamper
- Alat Pengangkat (Crane) Lengkap Dengan TRIPOD
- Kapal Angkutan Barang

Page 5 of 10

T. ROSA LISCA

KLIST PENAWARAN HARGA

stalasi Pengolahan Air Limbah Pulau Tidung

J Kepulauan Seribu Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu

ta

stalasi Pengolahan Air Limbah Pulau Tidung sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan Ketentuan-Ketentuan yang di
m Dokumen Pengadaan

engan Kode Lelang 27614127 dengan Dokumen Lelang No 13/KS-A/-076.931

STATUS
BELUM (X)
ACC (V)

RAIAN)

29 Juli 2015
PT. ROSA LISCA

stalasi Pengolahan Air Limbah Pulau Tidung

gan + Nama Direktur + Materai + Nama Perusahaan

k Kemitraan/ KSO)

Page 6 of 10

KETERANGAN

RAIAN)

STATUS
BELUM (X)
ACC (V)

buat mesin-mesin khusus dan umum (28199) didalamnya

stempel basah oleh pabrikan

mantenance dan perbaikan mesin-mesin khusus dan umum

ang dilegalisir dan distempel basah oleh pabrikan

Page 7 of 10

KETERANGAN

STATUS
BELUM (X)
ACC (V)

RAIAN)

ngalaman 5 Tahun (SKA Ahli Muda)

ngkungan - Pengalaman 3 Tahun (SKA Ahli Pratama)

ektro - Pengalaman 3 Tahun (SKA Ahli Pratama)

esin - Pengalaman 3 Tahun (SKA Ahli Pratama)

Pengalaman 3 Tahun (SKT Pelaksana Pembangunan

Tahun

aan yang akan disubkontrakkan)

dan Air Limbah serta Bangunan Pengolahan Sampah

0 thn terakhir)

PT. ROSA LISCA

Page 8 of 10

KETERANGAN

RAIAN)

STATUS
BELUM (X)
ACC (V)

Page 9 of 10

KETERANGAN

RAIAN)

STATUS
BELUM (X)
ACC (V)

Pengadilan

batalan

Page 10 of 10

KETERANGAN