VER/FD/100595/RSBPORONG

Halaman 1
Dari 2 halaman

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274
Porong, Juli 2015

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

: VER/FD/100787/RSB PORONG
::Visum et Repertum Luka
a . n . A D I T I A T R I W I S N U P R ATA M

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Rr. Sriwahyuni, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Porong,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Sidoarjo, Sektor Tanggulangin dengan nomor
B/12/VII/2015/Polsek, tertanggal dua puluh satu Juli tahun dua ribu lima belas perihal permintaan Visum et
Repertum luka atas nama Aditia Triwisnu Pratam, maka pada hari Selasa tanggal dua puluh dua Juli tahun
dua ribu lima belas, pukul nol nol titik dua tiga puluh empat Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Unit
Gawat Darurat, Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luka yang menurut
keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------Nama
Usia
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: A D I T I A T R I W I S N U P R ATA M ------------------------------------------------------------: 17 tahun -----------------------------------------------------------------------------------------------: Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------------------: Indonesia/Jawa --------------------------------------------------------------------------------------: Islam ---------------------------------------------------------------------------------------------------: Pelajar--------------------------------------------------------------------------------------------------: Ds. Gempolsari RT 16 RW 04 Kec. Tanggulangin Sidoarjo. ------------------------------

Orang ini terdaftar sebagai pasien dengan nomor register 100787-----------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------1. Orang ini mengaku dipukul dengan tangan kosong di bagian kepala dan pinggang kanan oleh dua
orang sekitar pukul dua puluh tiga titik nol-nol Waktu Indonesia Barat. --------------------------------------------2. Orang ini datang dengan keadaan umum baik. Kesadaran sadar penuh dan koorperatif. --------------------3. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh mili meter air raksa. Frekuensi nadi delapan puluh
empat dua kali permenit. Frekuensi pernafasan dua puluh kali permenit -----------------------------------------4. Pada pemeriksaan ini ditemukan: --------------------------------------------------------------------------------------------

/4. Pakaian mayat: ......

VER/FD/100595/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 2 halaman

a/. Pada kepala

a. Pada kepala kanan belakang ....sentimeter dari garis pertengahan belakang dan .... sentimeter dari
puncak kepala terdapat luka memar bentuk tidak tidak beraturan, batas tidak tegas, warna kebiruan
ukuran tiga kali tiga sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada pinggang kanan bagian depan .... sentimeter dari garis pertengahan depan dan .... sentimeter
dari lutut kanan terdapat luka memar bentuk bulat batas tidak tegas, warna kebiruan dengan
diameter nol koma lima sentimeter dan didapatkan nyeri tekan.--------------------------------------------------5. Orang ini kemudian dipulangkan dan diberi obat antibiotik Amoxan tiga kali lima ratus milligram selama
tiga hari, anti nyeri Mefinal tiga kali selama tiga hari, anti inflamasi Cortidex dua kali selama tiga hari dan
salep untuk memar Thrombophob Gel.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang laki-laki yang mengaku berumur tujuh belas tahun, ditemukan luka memar pada
kepala kanan bagian belakang, dan pinggang kanan bagian depan serta didapatkan nyeri tekan pada
pinggang kanan akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut di atas tidak menyebabkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan atau jabatan. ----------------------------------------------------------------------Demikian visum et repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.---------

Dokter tersebut diatas,

dr. Alfi Mega S, K.C,P.N

NIP. 196702052006042006