LAPORAN KASUS

OLEH:
NINA YULI K.
PEMBIMBING:
dr. Retno Hernik WA, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

*Identitas
: An. AWS
*Nama
: 8 bulan 30 hari
*Umur
: Laki-laki
*Jenis Kelamin
: Islam
*Agama
: Jawa
*Suku bangsa
: Medayu Utara XXXI/126 Sby
*Alamat
: 2 Januari 2015
*MRS tanggal
*Tanggal Pemeriksaan : 9 Januari 2015

Nama Ayah/Umur: Tn A/ 33 th
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Nama Ibu/Umur : Ny. W/ 31 th
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat
: Kaliwaron no.42 Sby
3

*Anamnesis
Keluhan Utama : mencret dan panas tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
mencret sejak 5 hari SMRS, cair 5x/hari gelas, ampas
(+) sedikit, warna kuning, lendir (+), darah (-), muntah (+),
BAK berkurang, BB ada penurunan, rewel (+), air mata
masih ada saat menangis. terlihat haus dan lemas. Sudah
dibawa ke RSU Soetomo 2x dan diberi obat rawat jalan zinc,
oralit, dan obat puyer, keluhan sedikit berkurang.
esok harinya panas tinggi (3 hari SMRS), awalnya sumersumer kemudian terus tinggi, panas naik turun tidak
menentu, diberi obat namun badan masih terasa sumersumer, mengigil (-), batuk pilek (-), cairan telinga (-). tidak
tersedia termometer di rumah.4

*3 hari kemudian panas tinggi (+) dan pasien berobat di

RSU Haji. diperjalanan kejang (gerakan menekuk tangan

dan kaki kaku lurus, mata berkedip-kedip) sebanyak 1x
5 menit. Kejang baru di alami sekali ini, biru (-). kedua
mata cowong (+) dan perut kembung. Di IGD diberi
terapi oksigen, dipasang infus, obat anti kejang, penurun
panas, dan pasien MRS
*1 minggu setelahnya kejang hanya 1x saat di IGD,
demam masih naik turun, BAB 1x/hari konsistensi padat
ampas (+), lendir (-), darah (-), BAK seperti hari-hari
biasa kurang lebih 5x banyak, warna kuning jernih,
makan dan minum mau. Selama pasien sakit tidak ada
keluarga dan warga sekitar yang mengalami sakit yang
sama. Pasien mulai sakit saat bepergian ke rumah
saudaranya.
5

Riwayat Penyakit Dahulu :

* Belum pernah sakit panas
tinggi hingga kejang, Kejang
(-), Alergi (+) telur dan ikan
laut, Asma (-)

Riwayat
Riwayat Kehamilan
Kehamilan dan
dan
Persalinan
Persalinan ::
* Antenatal
Antenatal ANC
ANC 1x/
1x/
bulan,penyakit
bulan,penyakit penyerta
penyerta (-),
(-),
rutin mengkonsumsi vitamin yang
diberikan
diberikan bidan/dokter,
bidan/dokter, jamu
jamu (-)
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

* kejang (+) ayah dan kakak saat
panas tinggi, Alergi (-), Asma
(-)

* Natal
Natal 38-39
38-39 mgg/Spt.
mgg/Spt.

B/dokter/
B/dokter/ 3200
3200 g/
g/ 50
50 cm/
cm/
resusitasi
resusitasi (-)
(-)

* Postnatal
Postnatal Warna
Warna kulit
kulit

kemerahan,
kemerahan, sianosis
sianosis (-),
(-), pucat
pucat
(-),
(-), kuning
kuning (+)
(+) hanya
hanya 3
3 hari,
hari,
menangis
menangis (+),
(+), lumpuh
lumpuh (-),
(-),
perdarahan
perdarahan (-),
(-), gangguan
gangguan minum
minum
(-)
(-) kejang
kejang (-)
(-)

Riwayat Sosial :
* baik.
6

Riwayat Gizi :
* ASI eksklusif 2 bulan
* 2 bulan ASI + susu formula
5 x 80 cc / hari
* 6 bulan ditambah dengan
bubur halus 3x/hari
* 8 bulan mulai bubur tim
3x/hari buatan sendiri (nasi,
daging, sayur)

Riwayat tumbuh kembang:

* tengkurap sendiri dan
mengangkat kepala (+), sudah
mulai belajar berjalan
(tetah), sudah bisa duduk dan
menopang badan sendiri
* bisa mengatakan 2 kata ayah
/ mama
* gigi sudah tumbuh 5
* Ibu pasien lupa usia persis
tumbang pasien, namun
kesannya tidak terlambat
dibanding anak lain

Riwayat Imunisasi:
* Sesuai jadwal imunisasi

*Pemeriksaan Fisik
* BB
BB :: 9,9
9,9 kg
kg
* PB
PB :: 75
75 cm
cm
* Keadaan
Keadaan umum:
umum: tampak
tampak sakit
sakit

* Mulut:
Mulut: faring
faring hiperemia
hiperemia (-),
(-), lidah
lidah

kotor
kotor (-)
(-)
* Hidung
Hidung :: PCH
PCH (-),
(-), deviasi
deviasi (-),
(-),
sekret
sekret (-)
(-)
* Telinga
Telinga :: simetris,
simetris, discharge
discharge (-)
(-)
* Leher:
Leher: Pembesaran
Pembesaran KGB
KGB :: -- /
/ -,
-,
deviasi
deviasi trakea
trakea (-)
(-)
Thoraks-pulmo:
Thoraks-pulmo:
* I=simetris,
I=simetris, normochest,
normochest, retraksi
retraksi (-)
(-)
* P=
P= fremitus
fremitus dbn,
dbn, gerak
gerak dinding
dinding
dada
dada simetris.
simetris.
* P=
P= sonor
sonor
* A=VBS
A=VBS +/+,
+/+, rh
rh -/-,
-/-, wh
wh -/-,
-/-,
ekspirasi
ekspirasi memanjang
memanjang (-)
(-)

sedang
sedang
* Kesadaran:
Kesadaran: CM
CM
* Vital
Vital sign:
sign:
* HR
HR 134
134 x/menit,
x/menit, reguler,
reguler, kuat
kuat
* TT 37,8
37,800C
C
* RR
RR 40
40 x/menit,
x/menit, reguler
reguler
* Kepala
Kepala /
/ Leher
Leher ::
* A/I/C/D
A/I/C/D :: -- /
/ -- /
/ -- /
/ -- ,, Mata
Mata
cowong
cowong :: +/+
+/+ ,, lingkar
lingkar kepala
kepala :: 41
41
cm,
cm,
* UUB
UUB 1,5
1,5 x
x 1,5
1,5 cm
cm (sedikit
(sedikit cekung)
cekung)
* Reflek
Reflek cahaya
cahaya direct-indirect
direct-indirect (ODS)
(ODS)
+/+
+/+
8

Cor:
* I=voussure cardiaque (-), IC tak
tampak
* P=ic tidak kuat angkat, thrill
(-)
* P= * A=S1S2 normal, gallop (-),
murmur (-), ekstrasistol (-)
Abdomen:
* I=flat, undistended, caput
medusae (-), massa (-)
* A=BU (+) N
* P= supel, H/L ttb, turgor dbn
* P= timpani, meteorismus (-)
* Genital: dbn

Ekstremitas :
Ikterus (-)
Akral hangat kering merah
+
+
+
+
Edema (-), sianosis (-)
CRT <2
Status Neurologis:
MS kaku kuduk (-), brudzinsky
I (-), brudzinsky II (-),
Reflek Fisiologis BPR +2/+2, TPR
+2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2
Reflek Patologis : chaddock (-),
balbinsky(-)
9

* Pemeriksaan penunjang
Lab 25 Oktober 2014:

* DL:
* Hb 11,5 g/dl
* Leukosit 13,730 /mm3
* Trombosit 434,000
/mm3
* Hct 34,6 %

Kimia Klinik :
* GDA STIK 119 mg/dl

Serum Elektrolit:
* K 2.6 mmol/L (N: 3,8-5,5)
* Na 132 mmol/L (N: 136-144)
* Cl 100 mmol/L (N: 97-103)
Widal :
* S.Typhi O : negatif
* S.Typhi H : negatif
* S. Paratyphi A-H : negatif
* S. Paratyphi B-H : negatif
10

* An. Laki-laki usia 8 bulan 30 hari datang dengan keluhan diare 5

hari sebelum MRS 5x/hari gelas, warna kuning, ampas (+)

sedikit, lendir (+), darah (-), haus terus (+), BAK , BB , rewel
(+), air mata (+), lemas (+), muntah (-). 2 hari berikutnya diare
disertai febris intermiten, mengigil (-), batuk pilek (-), sekret
pada telinga (-). 3 hari kemudian keluhan tidak berkurang
hiperpirexia disertai kejang umum tonik 5 menit 1x/hari, kedua
mata terlihat cowong, meteorismus (+), lemas (+), riwayat
bepergian. Riwayat alergi (+), kejang (-). Riwayat kejang pada
keluarga (+). Riwayat sosial, kehamilan, neonatal, imunisasi,
tumbang, gizi dalam batas normal. Pemeriksaan 1 minggu
setelah masuk rumah sakit HR : 134 x/menit, RR: 40x/menit, t :
37,8C. Status generalis fontanela cekung, lain-lain dalam
batas normal. Pemeriksaan penunjang saat masuk rumah sakit
terdapat leukositosis, dan hipokalemia.

*Resume
11

*Problem list
1. Kejang disertai febris
2. Diare
3. Dehidrasi ringan sedang
4. Febris
5. Leukositosis
6. Electrolit imbalance (hipokalemi)
12

*Assessment

Diare akut dengan dehidrasi

ringan sedang

13

*Planning
Diagnosis:

* FL
* UL
* SE
* GDA
* Kultur feses dan urine
* Lumbal pungsi

Terapi:
* KaEn 3B 1000 cc/24 jam
* inj. Paracetamol 3x 100 mg
(jika suhu > 38C)
* inj. Ampicilin 3x 300 mg
* inj. Diazepam 3 mg (jika
kejang)
* Zinc tablet 20 mg 1dd I tab,
sampai 10 hari
* Probiotik 1 sachet/hari
* koreksi 5 cc KCl 7,46%
dalam 6 jam
14

Monitoring :

*Keluhan
*Tanda-tanda vital
*Laboratorium
*Input dan output
cairan

Edukasi

* Memberitahu tindakan yang akan

dilakukan (memasang infus,

pemberian obat) pada keluarga
* Memberitahukan diagnosis,
etiologi, perjalanan penyakit,
komplikasi, dan prognosis penyakit
pada keluarga
* Mengompres badan pasien dengan
air hangat (suhu > 40C)
* Beri makan dan minum seperti
biasa, beri ASI semaunya pasien
* Selalu waspada jika pasien kejang
dan segera beri obat anti kejang
15

* Ad vitam

: bonam

* Ad functionam: dubia
ad bonam

* Ad sanationam

dubia ad bonam

*Prognosis
16

Lab 3 Januari 2015

SE
* K : 2,7 mmol/L
* Na : 130 mmol/L
* Cl : 98 mmol/L
* Ca : 8.2 mg/dL

Lab 5 Januari 2015:

DL:
* Hb 11,2 g/dl
* Leukosit 8,680 /mm3
* Trombosit 219,000 /mm3
* Hct 33,6 %
K/Na/Cl
* K : 4,3 mmol/L
* Na : 133 mmol/L
* Cl : 96 mmol/L

*Tambahan Lab
17

Lab 5 Januari 2015

Widal :
* S.Typhi O : negatif
* S.Typhi H : negatif
* S. Paratyphi A-H : negatif
* S. Paratyphi B-H : negatif
kultur urin = tidak ada
pertumbuhan kuman

Lab 5 Januari 2015:

* Bj : 1.010
* pH : 9,0
* nitrit :negatif
* protein : 75 mg/dL
* glukosa : normal
* keton: negatif
* urobilin : normal
* bilirubin: negatif
* sedimen
ery : 40-50
leko : 10-15
cylind
: negatif
epithel
: 10-15
bact :positif
cryst : negatif
lain-lain : negatif

*Tambahan Lab
18

19

20

21

* Diare akut
22

23

24

25

* Kejang Demam
26

27

28

29

* Hipokalemia
30

31

* S. Infeksi Saluran
Kemih

32

33

34

35

36

*Terimakasih
37