The

NEW ENGLAND
JOURNAL ofPULMONARY
MEDICINE
PROBABILITY OF
CANCER
IN CT-DETECTED
NODULES

ORIGINAL ARTICLE

Probability of Cancer in Pulmonary Nodules

Detected on First Screening CT
Annette McWilliams, M.B., Martin C. Tammemagi, Ph.D., John R. Mayo, M.D.,
Heidi Roberts, M.D., Geoffrey Liu, M.D., Kam Soghrati, M.D.,
Kazuhiro Yasufuku, M.D., Ph.D., Simon Martel, M.D., Francis Laberge, M.D.,
Michel Gingras, M.D., Sukhinder Atkar-Khattra, B.Sc., Christine D. Berg, M.D.,
Ken Evans, M.D., Richard Finley, M.D., John Yee, M.D., John English, M.D.,
Paola Nasute, M.D., John Goffin, M.D., Serge Puksa, M.D., Lori Stewart, M.D.,
Scott Tsai, M.D., Michael R. Johnston, M.D., Daria Manos, M.D., Garth Nicholas, M.D.,
Glenwood D. Goss, M.D., Jean M. Seely, M.D., Kayvan Amjadi, M.D.,
Alain Tremblay, M.D.C.M., Paul Burrowes, M.D., Paul MacEachern, M.D.,
Rick Bhatia, M.D., Ming-Sound Tsao, M.D., and Stephen Lam, M.D
ABSTRAK
Latar belakang
Isu utama dalam pelaksanaan skrining kanker paru-paru dengan cara dosis rendah
computed tomography (CT) adalah definisi hasil positif dan pengelolaan nodul paru-paru
yang terdeteksi pada scan. Dilakukan studi prospektif berbasis populasi untuk menentukan
faktor yang memprediksi probabilitas deteksi nodul paru-paru pada screening pertama dosis
rendah CT scan.
Metode
Dilakukan analisis data dari dua kohort dari peserta yang menjalani skrining
CT. Kumpulan data dalam Deteksi Dini Pan-Kanada Lung Cancer Study (PanCAN).
Kumpulan data validasi termasuk peserta yang terlibat dalam uji chemoprevention di
Badan British Columbia Cancer (BCCA), yang disponsori oleh US National Cancer
Institute. Hasil akhir dari semua nodul dari berbagai ukuran yang terdeteksi pada CT
scan dilacak. Model regresi logistik multivariabel digunakan untuk memperkirakan
kemungkinan kanker paru-paru.
Hasil
Data PanCAN, 1871 orang memiliki 7008 nodul, dimana 102 adalah ganas.
Data dari BCCA, 1090 orang memiliki 5021 nodul, dimana 42 adalah ganas. Di antara
orang-orang dengan nodul, tingkat kanker dari 2 tempat masing-masing adalah 5,5%
dan 3,7%. Karakteristik kanker yang ditemukan termasuk usia yang lebih tua, jenis
kelamin perempuan, riwayat keluarga kanker paru-paru, emfisema, ukuran nodul yang
lebih besar, letak nodul di lobus atas, bagian padat jenis nodul, jumlah nodul yang
lebih rendah, dan spikula. Dari hasil analisis didapatkan karakteristik kurva lebih dari
0,90, bahkan untuk nodul yang 10 mm atau lebih kecil pada set validasi.
Kesimpulan
Alat prediktif didasarkan pada pasien dan karakteristik nodul dapat digunakan
untuk secara akurat memperkirakan probabilitas bahwa nodul paru-paru terdeteksi
pada awal skrining CT scan ganas. (Didanai oleh Terry Fox Research Institute dan
lain-lain, nomor ClinicalTrials.gov, NCT00751660.
910
N ENG J MED 369;10

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

S National Lung Screening

Trial menunjukkan bahwa
skrining dengan penggunaan
dosis
rendah
computed
tomography (CT) mengurangi mortalitas
akibat kanker paru-paru sebesar 20 % .1
Masalah klinis utama dalam pelaksanaan
skrining dosis rendah CT pada tingkat
populasi meliputi definisi hasil skrining
positif dan manajemen yang tepat nodul
paru-paru yang terdeteksi pada scan. Lebih
dari 20 % dari peserta dalam program
skrining CT dosis rendah ditemukan pada
scan pertama mereka yang memiliki satu
atau lebih nodul paru-paru yang diperlukan
lebih lanjut investigation.1-4 Proporsi
prosedur diagnostik invasif berkisar dari 1
sampai 4 % .1,3 Risiko komplikasi utama
adalah4,5 komplikasi per 10.000 orang
disaring, dan 25 % dari prosedur bedah di
National Lung Screening Trial dilakukan
pada nodul yang ditentukan untuk menjadi
benign.1 Model yang akurat dan praktis
untuk memprediksi probabilitas nodul paruparu ganas dapat digunakan untuk
pengambilan
keputusan
klinis
dan
mengurangi biaya dan risiko morbiditas
dan mortalitas dalam program skrining.
METODE
Pengawasan studi
Kumpulan data pembangunan dalam
multicenter Pan-Kanada Deteksi Dini
Kanker Paru studi (PanCAN). Kumpulan
data validasi dalam beberapa uji
chemoprevention disponsori oleh US
National Cancer Institute dan dilakukan
oleh British Columbia Cancer Agency
(BCCA). Dari kedua data PanCAN dan
BCCA, diberikan kuesioner epidemiologi
dan spirometri pada awal penelitian.
Persetujuan etika diperoleh dari masingmasing pusat studi yang berpartisipasi, dan
informed consent tertulis disediakan untuk
semua peserta. Penulis pertama dan penulis
terakhir
menjamin
keakuratan
dan
kelengkapan data.
N ENG J MED 369;10

Peserta studi
Rincian data PanCAN disediakan dalam
Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org . Sampel
berdasarkan populasi termasuk dan perokok
dan mantan perokok antara 50 dan 75 tahun
tanpa riwayat kanker paru-paru. Peserta
memiliki risiko 3 tahun dari kanker paruparu minimal 2 % sebagaimana ditentukan
oleh prototipe model risiko prediksi
Skrining Trial dalam prostat, paru, usus,
dan kanker ovarium.7 ,8 Peserta direkrut dari
September 2008 sampai Desember 2010.
Dalam penelitian BCCA, perokok
dan mantan perokok antara 50 dan 74 tahun
tanpa riwayat kanker paru-paru dan dengan
riwayat merokok minimal 30 pack pertahun
direkrut dari Juli 2000 sampai November
2010.9,10
CT Scan Thorak
Dalam PanCAN, sebuah multidetector baris CT scanner dengan maksimum
collimation bagian dari 1,25 mm dan empat
atau lebih saluran akuisisi data yang
digunakan
di
setiap
situs
yang
berpartisipasi . CT scan pada 120 kVp , 40
sampai 50 mA , dan waktu tabung - rotasi
kurang dari 1 detik . Gambar direkonstruksi
pada bidang transaxial sampai dengan
ketebalan 1,25 mm. Gambar paru-paru
yang direkonstruksi dengan menggunakan
algoritma - frekuensi spasial tinggi, dan
citra mediastinal dengan menggunakan
algoritma frekuensi spasial menengah. Ahli
radiologi yang ditunjuk di setiap situs
\memiliki pelatihan khusus dalam radiologi
CT scanthorak (lihat Teks S1 dalam
Lampiran Tambahan ).

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

Dalam penelitian BCCA, dosis
rendah CT scan pada awalnya dilakukan
pada single- slice CT scanner dan
kemudian pada tanggal 4, 8, atau 16
-detektor CT scanner , seperti penelitian
sebelumnya.9,10 CT scan diatur pada 120
kVp , 40 sampai 80 mA , dan waktu rotasi
hingga 1 detik. Awalnya , gambar
direkonstruksi pada 7 mm dalam 22 % dari
peserta yang terdaftar antara tahun 2000
dan awal tahun 2002, kemudian gambar
direkonstruksi pada 1,25 mm dan 1 mm lebar slice dengan penggunaan kedua
intermediate ( standar atau B35f ) dan
algoritma rekonstruksi tinggi - spasial
frekuensi (tulang atau B60f). Ahli radiologi
tunggal yang memiliki pelatihan khusus
dalam radiologi thorak meninjau semua
gambar .
Pada kedua kelompok, CT scan
dianggap normal jika menunjukkan nodul
paru noncalcified atau bidang kepadatan
nonsolid minimal 1 mm pada parenkim.
Sebuah bintil dianggap jinak jika
menunjukkan pola jinak (misalnya,
sepenuhnya kalsifikasi atau popcorn
kalsifikasi ) atau jika ukuran nodul padat
tidak berubah selama 2 tahun. Karakteristik
nodul termasuk ukuran maksimum
melintang , jenis ditentukan secara visual
( nonsolid atau dengan opacity ground glass, bagian - padat atau subsolid , atau
padat atau perifissural ), dan lokasi di paruparu. Emfisema dapat dideteksi.9,10 Spikula
tercatat dalam kelompok PanCAN tetapi
tidak dalam kelompok BCCA.
Peserta dengan satu nodul paru
noncalcified pada baseline dosis rendah CT
scan dimasukkan dalam analisis ini. Peserta
ini diikuti dengan mengulang CT scan pada
interval 3 - ke - 12 - bulan, dengan interval
ditentukan oleh diameter maksimum sumbu
panjang nodul terbesar, sampai salah satu
dari berikut terjadi: semua nodul terlihat
menjadi stabil selama minimal 2 tahun,
nodul tidak lagi terlihat, kalsifikasi jinak,
atau nodul menjadi jinak atau ganas pada
biopsi atau reseksi bedah .
N ENG J MED 369;10

Diagnosis Kanker Paru-paru

Diagnosis kanker paru-paru dibuat dengan
pemeriksaan histopatologi spesimen reseksi
atau pemeriksaan cytopathological sampel
biopsi jarum aspirasi. Sebuah teknik
microcoil digunakan untuk menandai nodul
di CT sebelum dilakukan reseksi.11 Reseksi
bedah tumor diklasifikasikan dengan
menggunakan klasifikasi World Health
Organization of neoplasms.
Analisis Statistik
911
Analisis deskriptif menggunakan tabel
kontingensi untuk data kategorikal dan uji
eksak Fisher. Interval kepercayaan 95 %
diperkirakan
menggunakan
metode
binomial. Data ordinal dibandingkan
dengan uji nonparametrik,13 dan data
kontinue menggunakan t -test Student.
Model regresi logistik multivariabel untuk
memperkirakan risiko kanker paru-paru,
termasuk variabel sosiodemografi dan
variabel klinis seperti paparan merokok dan
karakteristik nodul. Pencantuman variabel
didasarkan pada pengetahuan tentang faktor
risiko kanker paru-paru dan karakteristik
nodul yang mudah dilihat pada gambar CT
scan. Dua set model prediksi disiapkan. Set
pertama adalah model yang mencakup
hanya prediktor yang signifikan (P < 0,05),
dan set kedua, model yang lebih lengkap
mencakup prediktor tambahan yang
dikaitkan dengan risiko kanker paru-paru
jika P yang kurang dari 0,25. Dalam
analisis ini, unit analisis adalah nodul.
Karena beberapa orang memiliki beberapa
nodul, varians estimasi disesuaikan dengan
pengelompokan data menggunakan Huber Putih kuat ( sandwich) varians estimator.14
Efek nonlinier dari variabel kontinue
dievaluasi menggunakan ( LOWESS ) plot
dan polinomial.15 Diskriminasi diukur
menggunakan (AUC). Semua AUCs
dilaporkan dengan interval kepercayaan 95
% bootstrap, dengan teknik bootstrap
berdasarkan 1000 sampel.16 Kalibrasi
dengan mengurangi probabilitas model
diperkirakan dari probabilitas setiap
peserta. Model prediksi dalam kelompok
PanCAN ( tidak termasuk spikula sebagai

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

912

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

prediktor) divalidasi secara eksternal
melalui penilaian diskriminasi dan kalibrasi
data BCCA. Penilaian dengan menghitung
AUC dalam data PanCAN. Selain itu,
dilakukan analisis peningkatan klasifikasi
kasus, bukan kasus, dan data secara
keseluruhan dengan klasifikasi: risiko
rendah ( < 5 % ) , menengah ( 5 %
sampai < 10 % ), dan berisiko tinggi ( 10
%).18
Analisis
statistik
dilakukan
menggunakan Stata / MP , versi 12.1.
HASIL
Peserta studi
Sebanyak 2537 orang yang terdaftar dalam
PanCAN, dan dilakukan analisis selama 3,1
tahun. Selama periode ini, 187 peserta ( 7,4
% ) dieksklusikan. Waktu rata-rata di antara
peserta tanpa nodul dan mereka dengan
nodul adalah 1,03 dan 1,12 tahun. Secara
keseluruhan untuk menindaklanjuti secara
signifikan lebih kecil kemungkinannya
untuk terjadi di antara peserta dengan nodul
dibanding mereka yang tidak nodul ( rasio
odds , 0,65 ; 95% confidence interval
[ CI ] , 0,47-0,99 , P = 0,007 ). Data
PanCAN 1871 dari 2.537 peserta (73,7 %)
memiliki 7008 nodul paru-paru. Dari
peserta dengan nodul, 102 memiliki nodul
yang ganas (5,5 %) . Dalam studi validasi
BCCA , 1090 peserta memiliki nodul
5021 , dan 40 dari 1.090 orang dengan
nodul ( 3,7 % ) ditemukan memiliki 42
kanker paru-paru selama follow up 8,6
tahun (kisaran , 2,6-12,6). Karakteristik
dari peserta dijelaskan pada Tabel S1 di
Lampiran Tambahan . Populasi penelitan
PanCAN dan BCCA adalah serupa
sehubungan dengan usia, jenis kelamin,
indeks massa tubuh, persentase emfisema,
dan FEV1 yang rendah. Peserta BCCA
dibandingkan peserta di PanCAN memiliki
riwayat keluarga kanker paru-paru ( 18,4 %
vs 32,4 % )dan lebih cenderung pada
mantan perokok (81,0 % vs 38,8 %) dan
memiliki riwayat merokok (48,3 vs 54,8).
Dalam analisis univariat, variabel-variabel
berikut secara konsisten dikaitkan dengan
N ENG J MED 369;10

kanker paru-paru: usia yang lebih tua,

emfisema seperti yang diamati pada
gambar CT , dan FEV1 yang rendah.
Nodul paru
Karakteristik nodul ditunjukkan pada Tabel
1. Dalam analisis univariat, prediktor yang
signifikan
termasuk
ukuran,
jenis
(nonsolid , semi solid , atau solid), lokasi
nodul, dan jumlah nodul yang terdeteksi
Spikula adalah prediktor signifikan dalam
data PanCAN. Terdapt hubungan yang
signifikan antara Ukuran nodul dikaitkan
dengan kanker paru-paru (P< 0.001).
Hubungan nonlinear dengan menggunakan
polinomial fraksional multivariabel dan
digambarkan secara grafis pada Gambar 1.
Transformasi ukuran nodul yang digunakan
dijelaskan dalam Tabel 2. Sebagian besar
nodul solid (78.9 % dalam data PanCAN
dan 79,8 % dalam data BCCA) . Nodul
Nonsolid dan semisolid sebesar 15,8 % dan
4,3 % data PanCAN. 9,3 % dan 0,9 %
dalam kelompok BCCA. Bila data dari dua
studi dikumpulkan, kemungkinan kanker
paru-paru pada nodul perifissural adalah
nol ( 0 dari 571 nodul, satu sisi 97,5 % CI ,
0-0,006 ).
Lokasi nodul dievaluasi sesuai
dengan distribusi lobar. Sejumlah besar
nodul dan jumlah yang lebih besar dari
kanker yang diamati pada lobus kiri dan
kanan atas daripada di lobus kiri atau kanan
bawah atau lobus tengah kanan (Tabel 1).
Jumlah nodul per orang adalah sama pada
kedua kelompok: rata-rata 5 nodul per
orang (kisaran interkuartil , 3 sampai 9) di
antara peserta PanCAN dan 7 (kisaran
interkuartil, 4-13) di antara peserta BCCA.
Model prediktif
Data ada atau tidak adanya spikula tidak
dikumpulkan dalam studi BCCA, disiapkan
model lain untuk menilai spikula. Dalam
Model 1b, diagnosis kanker pada nodul
dikaitkan dengan jenis kelamin perempuan,
ukuran nodul , lokasi nodul di paru-paru
bagian atas, dan spikula. Sedangkan dalam
model 2a dan 2b prediktor tambahan

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

termasuk usia yang lebih tua, riwayat
keluarga kanker paru-paru, emfisema,
jumlah nodul yang lebih rendah, dan semi
solid dibandingkan dengan nodul solid
( dengan nonsolid atau ground - glass

opacity nodul pada penurunan risiko

dibandingkan dengan nodul padat). Kedua
model menunjukkan diskriminasi yang
sangat baik

913

N ENG J MED 369;10

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

N ENG J MED 369;10

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

914

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

dengan AUCs lebih dari 0,90 (Gambar S1
dan S2 di Lampiran Tambahan). Dalam
data PanCAN, model 1b dimodifikasi
(0.918 vs 0.941 , P = 0,01 untuk perbedaan
di AUCs). Meskipun ukuran nodul adalah
single prediktor dalam model multivariabel,
nodul paru-paru yang besar belum tentu
menjadi ganas. Di antara 102 peserta
PanCAN dengan kanker paru-paru, kanker
terdeteksi dalam nodul terbesar di 82
peserta, di terbesar kedua 16 , di ketiga
terbesar 1, di keempat terbesar 2 , dan
terbesar kelima 1. Dalam data validasi
BCCA, AUC adalah 0.960 ( 95 % CI ,
0,927-0,980 ) dalam model 1a 0.970 ( 95 %
CI , 0,947-0,986) dalam model 2a ( P =
0,009 untuk perbedaan AUC), dan
perbedaan itu untuk kelompok nodul 10
mm atau lebih kecil : AUC 0,907 ( 95 % CI
, 0,822-0,963) dibandingkan dengan AUC
dari 0.938 ( 95 % CI , 0,872-0,978 ) ( P =
0,002 ). Perbedaan AUC 0,031 adalah 6.2
%.
Dalam model 1a , median dan
persentil kesalahan mutlak ke-90 ( diamati
dikurangi diprediksi probabilitas) dalam
analisis data PanCAN masing-masing
adalah 0,0003 dan 0,000. Kesalahan mutlak
validasi BCCA adalah 0,0002 dan 0,003.
Dalam model 1a, kesalahan absolut kurang
dari 0,015 (Gambar S2 dalam Lampiran
Tambahan ), menunjukkan kalibrasi yang
sangat baik. Perbandingan ada dan tanpa
spikula
mengungkapkan
tidak
ada
perbedaan
yang
signifikan
dalam
AUC(Tabel S2 di Tambahan Lampiran).
Namun, perbaikan pada Model 1a dan 1b
Model adalah 4,3 % (P = 0,09),
menunjukkan
spikula
yang
dapat
meningkatkan prediksi.
Aplikasi dalam Screening
Dalam pengaturan penyaringan, salah satu
keputusan yang paling sulit adalah apakah
CT scan atau investigasi lain diperlukan
sebelum dilakukan CT scan. Pedoman
klinis saat ini sangat kompleks dan
bervariasi sesuai dengan ukuran dan
dalam data PanCAN
dan BCCA (validasi)
N ENG J MED 369;10
NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

915

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

penampilan Sebagai contoh, jika ambang

batas minimal risiko 5 % dari kanker
digunakan dengan model Ib termasuk
spikula (Tabel 2, Model 1b), sensitivitas,
DISKUSI
Penelitian prospektif dari dua kohort
menentukan probabilitas bahwa nodul paru
terdeteksi oleh skrining CT, setiap nodul
secara prospektif diikuti selama minimal 2
tahun. Data menunjukkan AUCs minimal
0,94 dalam kohort validasi eksternal.
Bahkan untuk nodul paru-paru yang 10 mm
atau lebih kecil AUC tetap baik ( > 0,90 )
pada kelompok kontrol. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa hubungan antara
ukuran nodul dan kanker adalah nonlinier.
Lokasi nodul di lobus atas meningkatkan
kemungkinan kanker.20 Nodul perifissural
merupakan risiko minimal kanker paruparu dan tidak memerlukan tindak lanjut
N ENG J MED 369;10

spesifisitas, nilai prediksi positif , dan nilai

prediksi negatif, masing-masing 71,4 % ,
95,5 % , 18,5 % dan 99,6 %. Hanya 5,5 %
dari nodul diklasifikasikan sebagai positif .
dengan CT scan.21,22 Meskipun riwayat
merokok, indeks massa tubuh, dan FEV1
mengidentifikasi risiko terkena kanker
paru-paru, 8. Namun faktor-faktor tersebut
tidak berdiri sendiri. Model ini tidak
berlaku untuk orang dengan hilus atau
mediastinum limfadenopati.
Prediksi model-model sebelumnya
prevalensi tinggi kanker paru-paru 23-75
%, dibandingkan dengan 5,5 % pada model
penelitian ini.23 - 25 Beberapa penelitian
retrospektif, memiliki sampel yang lebih
kecil, dan tidak mengevaluasi efek
nonlinear, di samping itu, radiografi thorak
digunakan untuk mendeteksi nodules. 23.
Model ini tidak berlaku untuk penyaringan
dengan cara CT dosis rendah, karena lebih
dari 50 % dari kanker paru-paru terdeteksi

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

916

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

oleh CT dosis rendah 2 cm atau lebih kecil

dan hampir seperempat dari nodul paruparu nonsolid yang jarang terlihat pada
rontgen dada. Pedoman CT dikembangkan
atas dasar pendapat ahli dan klinik atau

N ENG J MED 369;10

rumah sakit yang mencakup proporsi besar

orang dengan kanker paru,26 - 28 Dalam
penelitian ini 20 % dari peserta, dengan
nodul besar, didapatkan hasil tidak ganas.
Meskipun CT volumetrik digunakan untuk

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

917

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

mengkarakterisasi volume dan massa, 29,30

CT juga digunakan untuk menentukan
tingkat pertumbuhan atau perubahan massa,
dan saat ini CT volumetrik tidak dapat
secara akurat untuk lesi nonsolid atau
semisolid. Dalam studi yang dilaporkan
sebelumnya, termasuk Belanda - Belgia,
lebih dari 20 % dari peserta yang menjalani
dosis rendah CT skrining diperlukan CT
ulangi,
positron
emisi
tomografi

pencitraan , atau prosedur biopsi dalam

waktu 12 bulan setelah pemutaran pertama
dosis rendah CT mereka dengan nodules.1
25 % dari prosedur bedah, berisiko menjadi
benign.1,31
Didukung oleh Terry Fox Research Institute, the
Canadian Partnership Against Cancer, dan U.S.
Public Health Service contracts (N01-CN-85188,
U01CA96109, PO1 CA096964-01A1, dan N01CN35000) dari the National Cancer Institute

DAFTAR PUSTAKA
1.

Aberle DR, Adams AM, Berg CD,2.

et al. Reduced lung cancer
mortality with low-dose computed
tomographic screening. N Engl J
Med 2011;365:395-409
N ENG J MED 369;10

Croswell JM, Baker SG, Marcus3.

PM, Clapp JD, Kramer BS.
Cumulative incidence of falsepositive results in lung cancer
screening: a randomized trial. Ann
Intern Med 2010;152:505-512
NEJM.ORG

Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, et

al. Benefits and harms of CT
screening for lung cancer: a
systematic
review.
JAMA
2012;307:2318-2329
SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

4.

Wood DE, Eapen GA, Ettinger DS,12.

et al. Lung cancer screening. J Natl
Cancer Compr Netw 2012;10:240265

International Agency for Research20.

on Cancer. Pathology and genetics
of tumors of the lung, pleura,
thymus and heart. Lyon, France:
IARC Press, 2004.

5.

American
Thoracic
Society.
918
Standardization of spirometry,13. Cuzick J. A Wilcoxon-type test for
1994 update. Am J Respir Crit trend. Stat Med 1985;4:87-90
Care Med 1995;152:1107-1136
21.
14. White H. A heteroskedasticity6. Crapo RO, Morris AH, Gardner consistent
covariance
matrix
RM. Reference spirometric values estimator and a direct test for
using techniques and equipment heteroskedasticity. Econometrica
that meet ATS recommendations. 1980;48:817-838
22.
Am Rev Respir Dis 1981;123:659664
15. Royston
P,
Sauerbrei
W.
Multivariable model-building: a
7. Tammemagi CM, Pinsky PF, pragmatic approach to regression
Caporaso NE, et al. Lung cancer analysis based on fractional
risk prediction: Prostate, Lung, polynomials
for
modelling
Colorectal and Ovarian Cancer continuous variables. Hoboken,23.
Screening Trial models and NJ: Wiley, 2008.
validation. J Natl Cancer Inst
2011;103:1058-1068
16. Pepe M, Longton G, Janes H.
Estimation and comparison of
8. Tammemagi MC, Katki HA, receiver operating characteristic
Hocking WB, et al. Selection curves. Stata J 2009;9:1-1
criteria for lung-cancer screening.
N Engl J Med 2013;368:728-736 17. Harrell FE. Regression modeling24.
strategies: with applications to
9. McWilliams
A,
Mayo
J, linear models, logistic regression,
MacDonald S, et al. Lung cancer and survival analysis. New York:
screening: a different paradigm. Springer, 2001.
Am J Respir Crit Care Med
2003;168:1167-1173
18. Pencina MJ, D'Agostino RB Sr,25.
D'Agostino RB Jr, Vasan RS.
10. McWilliams AM, Mayo JR, Ahn Evaluating the added predictive
MI, MacDonald SL, Lam SC. ability of a new marker: from area
Lung cancer screening using under the ROC curve to
multi-slice thin-section computed reclassification and beyond. Stat
tomography and autofluorescence Med 2008;27:157-172
bronchoscopy. J Thorac Oncol
26.
2006;1:61-68
19. Travis WD, Brambilla E, Noguchi
M, et al. International Association
11. Mayo JR, Clifton JC, Powell TI, et for
the
Study
of
Lung
al. Lung nodules: CT-guided Cancer/American
Thoracic
placement of microcoils to direct Society/European
Respiratory27.
video-assisted
thoracoscopic Society
international
surgical resection.
Radiology multidisciplinary classification of
2009;250:576-585
lung adenocarcinoma. J Thorac
Oncol 2011;6:244-285
N ENG J MED 369;10

NEJM.ORG

Horeweg N, van der Aalst CM,

Thunnissen E, et al. Characteristics
of lung cancers detected by
computer tomography screening in
the randomized NELSON trial.
Am J Respir Crit Care Med
2013;187:848-854
Ahn MI, Gleeson TT, Chan IH, et
al. Perifissural nodules seen at CT
screening
for
lung
cancer.
Radiology 2010;254:949-956
De Hoop B, van Ginneken B,
Gietema H, Prokop M. Pulmonary
perifissural nodules on CT scans:
rapid growth is not a predictor of
malignancy.
Radiology
2012;265:611-616
Swensen SJ, Silverstein MD,
Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES.
The probability of malignancy in
solitary
pulmonary
nodules:
application to small radiologically
indeterminate nodules. Arch Intern
Med 1997;157:849-855
Gould MK, Ananth L, Barnett PG.
A clinical model to estimate the
pretest probability of lung cancer
in patients with solitary pulmonary
nodules. Chest 2007;131:383-388
Schultz EM, Sanders GD, Trotter
PR, et al. Validation of two models
to estimate the probability of
malignancy in patients with
solitary
pulmonary
nodules.
Thorax 2008;63:335-341
Ost DE, Gould MK. Decision
making in patients with pulmonary
nodules. Am J Respir Crit Care
Med 2012;185:363-372
MacMahon H, Austin J, Gamsu G,
et al. Guidelines for management
of small pulmonary nodules
detected on CT scans: a statement
SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

PROBABILITY OF CANCER IN CT-DETECTED PULMONARY NODULES

from the Fleischner Society.
Radiology 2005;237:395-400

Society. Radiology 2013;266:304-30. Ru Zhao Y, Xie X, de Koning HJ,

317
Mali WP, Vliegenthart R, Oudkerk
M.
NELSON
lung
cancer
28. Naidich
DP,
Bankier
AA,29. van Klaveren RJ, Oudkerk M, screening study. Cancer Imaging
MacMahon
H,
et
al. Prokop M, et al. Management of 2011;11:S79-S84
Recommendations
for
the lung nodules detected by volume
management
of
subsolid CT scanning. N Engl J Med31. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE,
pulmonary nodules detected at CT: 2009;361:2221-2229
et al. CT screening for lung cancer:
a statement from the Fleischner
five-year prospective experience.
Radiology 2005;235:259-265

N ENG J MED 369;10

NEJM.ORG

SEPTEMBER 5,2013

The New England Journal of Medicine

Di Download dari nejm.org pada 30 Mei 2015.
Copyright (c) 2013 Massachusetss Medical Society.

919