ANAMNESIS OBSTETRI

I.

Data pasien
Nama Pasien

: Ny.Heni Selianingsih

Umur

: 24 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Suami

: Tn. Mulyadi

Umur

: 27 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat

: Pringombo, Kel.Pringharjo Pringsewu

No.Telp

: 087899223554

Riwayat Perkawinan : 1 kali , 2 Tahun

Tgl Masuk RS

: 5 Maret 2012

Tgl Pemeriksaan

: 5 Maret 2012 Jam 19.30 WIB

No.Medical Record 02.27012012.005

II.

Anamnesis umum

A. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

B. Riwayat Perjalanan Penyakit :
G1 P0 A0
Ny. Heni diantar suaminya datang ke RSUD Pringsewu dengan keluhan nyeri kepala. Os
mengaku nyeri kepalanya sudah dirasakan tiga hari yang lalu. Nyeri kepala yang di rasakan
os berlangsung terus menerus. Akan tetapi os menyangkal adanya pusing seperti berputar.
Selain nyeri kepala,os juga merasakan bahwa penglihatannya terasa sedikit kabur.
Keluhan ini dirasakan os sejak lima hari yang lalu. Os juga merasakan bahwa keluhan ini
cukup mengganggu aktivitasnya.
Os juga merasakan sakit pada hulu hatinya sejak tiga hari yang lalu. Nyeri yang
dirasakan os seperti ditusuk tusuk. Tetapi os menyangkal adanya nyeri menjalar ke bagian
lainnya.
Os mengaku sering mengalami mual muntah selama 12 minggu. Mual muntahnya ini
hanya

kadang- kadang saja.sehingga tidak terlalu mengganggu aktifitas os. Tetapi os

menyangkal bahwa mual dan muntahnya ini berlebihan.

Os menyatakan Hari pertama Haid terakhir tanggal 26 Mei 2011, os mengalami haid
selama 7 hari, os mengalami haid teratur , os belum pernah menggunakan KB.
Os menyangkal BAK seperti air the ataupun berwarna merah seperti air cucian daging
dan os mengaku BAK keruh. Jumlah air kencingnya pun dirasakan os seperti hari-hari
biasanya.
Os mengatakan bahwa pada awal kehamilanya keluar cairan berwarna bening dari
vaginanya. Tetapi Os menyangkal cairan ini berbau dan pendarahan selama kehamilan.
Os menyangkal bahwa selama kehamilanya pernah sakit ataupun demam tinggi. Tetapi
selama kehamilan ini tubuh os terasa hangat. Os terakhir minum pada hari sabtu, 3 maret
2012 jam 18:00. Os mengaku belum pernah memiliki anak & hamil sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Melitus disangkal , Hipertensi disangkal, Penyakit Jantung disangkal,
Asma disangkal, Penyakit Ginjal Disangkal, Os menyangkal memiliki Penyakit Gastritis.
D. Riwayat Haid
Menarche usia 12 tahun. Os mengaku Hari pertama Haid terakhir tanggal 26 Mei 2011,
os mengalami haid selama 7 hari, os mengalami haid teratur .
E. Riwayat obstetri
No

Tmp
bersalin

Thn

Hasil
kehamilan

persalinan penyakit

F. Riwayat KB
Belum pernah KB
G. Riwayat Alergi Obat
Os menyangkal mempunyai alergi obat
H. Riwayat Pengobatan

nifas

kelamin

Anak
Bb
lahir

Keadaan

Os terakhir minum obat citotex yang telah di resepkan dr.T Sp.OG pada hari sabtu, 3
maret 2012 pada jam 18:00.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
BB

: 71 Kg

TB

: 160 cm

Status gizi

: Baik

LLA

: 30 cm

b. Vital Sign
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 82 kali / menit

Frekuensi Nafas

: 22 kali / menit

Suhu

: 36,8oC

c. Status Generalis
Rambut

: Warna hitam tidak kusam

Tidak Mudah di cabut
Jenis rambut panjang lurus

Mata

: Oedem palpebra Dextra & Sinistra

Sklera Dextra / Sinistra Normal
Konjuctiva Dextra / Sinistra Anemis
Pupil Dextra / Sinistra isokor

Telinga

: Auricula Dextra / Sinistra tidak ada kelainan

Nyeri Tekan Tragus Dextra / Sinistra tidak ada kelainan
MAE Dextra / Sinistra Tidak Ada Serumen dan lapang
Membran timpani Dextra / Sinistra intake (lengkap)

Hidung

: Deviasi septum tidak ada kelainan

Polip Dextra / Sinistra tidak ada
Mukosa tidak ada kelainan
Concha tidak ada kelainan
Sekret tidak ada

Mulut

: Bibir tidak sianosis

Lidah tidak kotor, tidak hiperemis dan tidak tremor
Ginggiva mukosa tidak hiperemis
Ginggiva tidak berdarah
Tonsil T1/T1
Faring mukosa tidak hiperemis
Frenulum tidak ikterik

Leher

: Tiroid tidak teraba benjolan

KGB tidak ada pembesaran
JVP 5+2 cm H2O
Trakhea tidak ada pergeseran

Thorax

: Diameter latero lateral > antero posterior

Mammae

: Simetris
Tidak ada kelainan

Jantung
I

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis tidak teraba

: Batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal dextra

Batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra
Batas jantung atas : ICS 2 linea sternal dextra
Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra

: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop

tidak ada
Paru-paru
( Paru Depan)
I

: Gerakan hemitorak simetris kanan kiri, statis dan dinamis

Retraksi otot-otot nafas tambahan tidak ditemukan
Spider Nevi tidak ditemukan
Tidak ada bekas luka, dan bekas luka operasi.
Tidak ada jejas

: Tidak ditemukan nyeri

Tidak ditemukan benjolan
Vokal fremitus simetris Dextra / Sinistra
Daya ekspansi simetris Dextra / Sinistra

: Sonor
Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra
Batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra

: Bunyi napas vesikuler Dextra / Sinistra

(Paru Belakang)
I

: Gerakan hemitorak simetris kanan kiri, statis dan dinamis

Retraksi otot-otot pernafasan tidak ditemukan
Tidak ada bekas luka, dan bekas luka operasi.
Tidak ada jejas

: Tidak ditemukan nyeri

Tidak ditemukan benjolan
Vocal fremitus simetris Dextra / Sinistra

: Sonor
Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra
Batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra

: Bunyi napas vesikuler Dextra / Sinistra.

Abdomen
I

: Striae gravidarum +
Besar perut Sesuai Usia Kehamilan, tidak ada bekas luka, dan luka operasi
Tidak ada penonjolan
Tidak ada Jejas

: Bising usus 5 x / m (normal)

: Hepar

: 1. Tidak Teraba (normal)

2. Tidak ada nyeri tekan

Lien

: 1. Tidak teraba (normal)

2. Tidak ada nyeri tekan

Ginjal

: 1. Pemeriksaan Balottement (-),

2. Nyeri ketok CVA (-)

: Regio kanan atas redup

Regio kiri atas redup
Regio kanan bawah redup
Regio kiri bawah redup

Ekstremitas

: RF: +

RP -

ROM

edema positif / positif

varises - / -

d. Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold :
Leopold 1 : Tinggi fundus uteri 36 cm
Leopold 2: Punggung bayi sebelah kanan ibu
Leopold 3: Presentasi Kepala
Leopold 4: Konvergen,Belum masuk pap
DJJ

: 139x/menit

His

: Tidak ada

TBJ

: 36 x 100 = 3600 gram

Pemeriksaan Inspekulo: Tidak Dilakukan

Pemeriksaan dalam:
Inspeksi: Tidak ada perdarahan
Palpasi:
-

Pemeriksaan panggul

Promontorium

: Tidak teraba

KD

KV

Sacrum

: Cekung

spina ischiadica

: Tidak teraba

arcus pubis

: Lebih dari 90 derajat

Dinding samping

Kesan panggul

: Luas

Portio

: belum ada pembukaan, portio letak retro

Ketuban

: Belum Pecah

Terbawah

: Tidak teraba

Penyusupan

: Belum ada

Penunjuk

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :

Darah Lengkap
-

Hb

: 11 mg/dl

Ht

: 34,9 %

LED

: 12 mm/jam

Eritrosit

: 3,8 juta

Trombosit: 324.000 rb

Leukosit : 11.100 mm3

o Basofil

:1%

o Eosinofil

:4%

o Netrofil Batang : 4 %
o Netrofil Segmen : 50%
o Limfosit

: 32 %

o Monosit

:9%

Bleeding Time : 2 - 9,5 menit

Clothing Time : 5 10 menit

Golongan darah : A Rhesus +

Kimia Darah
-

SGOT

: 15 U/L

SGPT

: 21 U/L

Fungsi Ginjal

o Ureum

: 13 mg/dl

o Kreatinin

: 1,5 mg/dl

Urine

BJ

: 1,005

pH

: 5,0

Protein

: +2

Glukosa : ( - )

Keton

:(-)

IV.

Bilirubin : ( - )

Test Pack : ( + )

Leukosit : 1 5 /LP

Eritrosit

: 2 6 /LP

RENCANA PEMERIKSAAN
1. USG

V.

RENCANA TINDAKAN
1. pro SC

VI. DIAGNOSIS PROGNOSIS DAN TERAPI

Diagnosis kerja

: +preeclampsia ringan, G1P0A0 Gravid 40 minggu,presentasi

kepala,janin tunggal hidup

Diagnosis Banding

: 1. Preeclampsia berat
2. Eklampsia

Prognosis
Tata laksana

: Dubia ad Bonam
:

a.Farmakologis:
1. Pemasangan IVFD RL+ oxy drip2 ampul 20 gtt/menit
2. Methyl ergometrin iv 0,2 mg/ml
3. MgSO4 40% 2,5 cc IV boki
4. Ampicillin 1g IV/12 jam
5. Nifedifin 1 amp IV/8 jam

b.Non Farmakologis
1. Bed rest
2. Pemasangan kateter
3. Cukur rambut pubis

VI. Partograph
Tidak Dilakukan