SYARAT SYARAT PEMBENTUKAN DAN PENGESAHAN

BADAN HUKUM KOPERASI

1. Penyuluhan Perkoperasian ( dihadiri minimal 20 orang pendiri ).
2. Pembuatan Akta Pendirian yang diterbitkan oleh Notaris dengan surat pengantar
dari Dinas Koperasi, UK dan Menengah Kota Denpasar.
3. Pengajuan Permohonan Badan Hukum / Pengesahan Akta Pendirian Koperasi
oleh Bupati / Walikota dengan melampirkan :
a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,b. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi dari Notaris
c. Berita Acara Rapat Anggota Pendirian Koperasi bermaterai Rp. 6.000,d. Daftar Hadir Rapat Pembentukan
e. Daftar Nama nama Pendiri Koperasi
f. Daftar Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib Anggota
g. Susunan Pengurus dan Pengawas
h. Surat Kuasa Pengurusan Badan Hukum Koperasi
i. Riwayat Hidup Pengelola Koperasi.
j. Surat Pernyataan dalam pengeloloan Koperasi Simpan Pinjam dan Unit
Simpan Pinjam mentaati PP. No.9 tahun 1995 tentang pelaksanaan kegiatan
Usaha Simpan Pinjam oleh koperasi dan Peraturan Menteri Negara Koperasi
dan Usaha Kecil dan Menengah RI. Sesuai nomor :
19/Per/M.KUKM/XI/2008,
tentang Pedoman Pelaksanaan kegiatan Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi.
k. Mempunyai keahlian dibidang keuangan atau pernah mengikuti Pelatihan
Simpan Pinjam atau magang dalam Usaha Simpan Pinjam.
l. Rencana kegiatan selama 3 (tiga) tahun.
m. Rencana Aggaran Pendapatan dan Biaya Koperasi (RAPBK) selama 3 (tiga)
tahun
n. Neraca awal dan perhitungan rugi laba
o. Surat bukti setoran di Bank sekurang kurangnya sebesar Simpanan Pokok
dan Simpanan Wajib minimal Rp. 15.000.000,-

p. Foto copy KTP para pendiri.

q. Sebelum Pengesahan Akta Pendirian oleh Walikota Denpasar, Tim Verifikasi
Dinas Koperasi UK dan Menengah mengadakan peninjauan lapangan ke
Koperasi yang bersangkutan.
r. Pengesahan Badan Hukum Koperasi.

KOPERASI ..........................................
Alamat : ....................................................................

Nomor
Lampiran
Perihal

: ..........................
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi

Telp.

Denpasar, ...................................

Kepada Yth :
Bapak Walikota Denpasar
Cq. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil
Dan Menengah Kota Denpasar
di_
DENPASAR
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi .. di catat dan
mendapatkan Pengesahan Akta Pendirian/Badan Hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi . yang telah dibuatkan oleh Notaris.
2. Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi ..
3. Surat Kuasa.
4. Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang-kurangnya sebesar Simpanan Pokok.
5. Rencana kegiatan Usaha Koperasi minimal tiga tahun kedepan / RAPBK.
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Daftar hadir Rapat Pembentukan.
8.
Untuk Koperasi Primer melampirkan Poto Copy KTP dari para pendiri.
9. Daftar Nama Pendiri.
Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Ketua,

( .................................. )

KOPERASI ............................................................
Sekrtaris,

( .................................... )

BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN

KOPERASI ........................................................
DENPASAR
Nomor : .............................................
Pada

hari

ini

....................

tanggal

................bulan

.............

Tahun

................

pukul ....................... Wita. Bertempat di jalan ............................., Kecamatan Denpasar ..............., Kota
Denpasar, telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi ...................................... berkedudukan di
jalan ...................................., Kecamatan Denpasar................., Kota Denpasar untuk selanjutnya disebut
Koperasi. Tuan Nyoman yang dipilih peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka rapat
anggota dan memberitahukan :
-

Bahwa dalam rangka rapat anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak .............. orang anggota
dari ....... orang jumlah anggota koperasi, sehingga berdasarkan pasal 11 ayat (5) jo ayat (1)
Anggota Dasar Koperasi, maka Rapat Anggota adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang
sah.

Bahwa agenda acara Rapat Koperasi . ini adalah :

1. Membahas Anggota Dasar Koperasi.
2. Membahas surat kuasa menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani
Anggota Dasar dan Pengajuan Akta Pendirian.
3. Membahas besarnya simpanan pokok dan wajib.
4. Membahas mengenai nama dan tempat kedudukan koperasi.
5. Membahas mengenai susunan Pengurus dan Pengawas.

Bahwa karena Acara Rapat Anggota ini, telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk maufakat
memutuskan :
1. Menyetujui isi Anggaran Dasar Koperasi.
2. Menyetujui surat kuasa menunjukkan orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani
Anggaran Dasar dan Pengajuan Akta Pendirian Koperasi.

3. Menyetujui besarnya simpanan pokok sebesar Rp. .............................,- dan simpanan wajib
sebesar Rp. ..................,- per bulan.
4. Menyetujui mengenai nama dan tempat kedudukan koperasi.
5. Menyetujui mengenai susunan Pengurus dan Pengawas.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka ketua rapat menutup
rapat pada jam ....................... Wita. Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah
Risalah Rapat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, .................................
Koperasi ........................................
Ketua,

( .................................. )

Sekretaris,

( ...................................... )

DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KOPERASI .......................................

Hari

No.
1.

Nama

....................

Tgl

: ...................................
Pekerjaan

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

9.

10.

10.

11.

11.

12.

12.

13.

13.

14.

14.

15.

15.

16.

16.

No.
17.

Nama

Pekerjaan

Alamat

Tanda Tangan
17.

18.

18.

19.

19.

20.

20.

21.

21.

dst

Denpasar, ..
Koperasi .................................
Ketua,

Sekretaris,

( ....................................... )

( ......................................... )

KOPERASI .....................................................................
SIMPANAN POKOK DAN SIMPANAN WAJIB
PER :
No.
1.
2.

Nama

Simp. Pokok
Rp.

Simp. Wajib
Rp.

Simp. Khusus
Rp.

Total
Rp.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
dst
Total
Denpasar, ..
Koperasi ...........................................
Ketua,

Sekretaris,

( ................................ )

( ................................................. )

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

KOPERASI BUDA CEMENG KLAWU
I. Pengurus
1. KETUA
Nama

: Ni Ketut Resiningsih

Alamat

: Jalan Iman Bonjol 39 Denpasar

Pas Photo
3x4

Pekerjaan : Wiraswasta
2. WAKIL KETUA
Nama

Alamat

Pas Photo
3x4

Pekerjaan :
3. SEKRETARIS I
Nama

: Made Ratna Budhari Wiarsani

Alamat

: Jalan Iman Bonjol 39 Denpasar

Pas Photo
3x4

Pekerjaan : Wiraswasta
4. SEKRETARIS II
Nama

Alamat

Pas Photo
3x4

Pekerjaan :
5. BENDAHARA
Nama

: Ni Made Reniasih

Alamat

Pas Photo
3x4

Jalan Iman Bonjol 39 Denpasar

Pekerjaan : Karyawan Swasta

II. Pengawas
1. KETUA

Pas Photo
3x4

Nama

: I Wayan Juliarta

Alamat

: Jalan Iman Bonjol 39 Denpasar

2. ANGGOTA

Pas Photo
3x4

Nama

: Ni Putu Ayu Aryani

Alamat

: Jalan Iman Bonjol 39 Denpasar

3. ANGGOTA
Nama

: I Made Adi Wiguna

Alamat

: Jalan Iman Bonjol 39 Denpasar

Ketua,
( ............................... )

Pas Photo
3x4

Denpasar, .........................................
Pengurus Koperasi .............................................
Sekretaris,
( .................................... )
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Koperasi ................................................

1. Nama
Jabatan
2. Nama
Jabatan
3. Nama
Jabatan
4. Nama
Jabatan
5. Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Memberikan kuasa untuk mengurus proses Badan Hukum Koperasi ...................................... kepada :
1. Nama
Jabatan
2. Nama
Jabatan
3. Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Denpasar,
Yang menerima kuasa,

Yang memberi kuasa,

1.

1.

2.

2.
3.

RENCANA AWAL KEGIATAN

KOPERASI .
DENPASAR
I. BIDANG ORGANISASI
1. Menyelenggarakan dan melengkapi administrasi Koperasi.
2. Membuat pembagian tugas diantaranya pengurus yang ada.
3. Mengajukan permohonan Badan Hukum Koperasi.
4. Pemasangan papan nama Koperasi dan pembuatan stempel cap Koperasi.
II. BIDANG USAHA
1. ..
2.
III. BIDANG PERMODALAN

1. Mengadakan hubungan dengan pihak Bank dan lembaga keuangan lainnya.

2. Menambah jumlah simpanan pokok dan simpanan wajib dengan cara menambah jumlah
anggota.

Denpasar, ..........................
Koperasi ......................................
Ketua,

Sekretaris,

( .................................. )

( ......................................... )

PROGRAM KERJA/RENCANA KERJA

KOPERASI .......................................................
TAHUN ............................................
I. BIDANG ORGANISASI
1. Segera melengkapi buku-buku Administrasi Organisasi dan dikerjakan dengan baik dan benar.
2. Meningkatkan kwalitas personalia pengelola dengan mengikuti pelatihan/diklat agar kegiatan
operasional dan sistem pengendalian dapat berjalan memadai.
II. BIDANG USAHA
1. Melaksanakan Administrasi Usaha sesuai SKAK.
2. Memberikan pinjaman maximan Rp. ...............,- dengan bunga ......... MENETAP/MENURUN.
3. Mengaktifkan tabungan anggota
4. .

III. BIDANG PERMODALAN

1. Menambah dan meningkatkan jumlah simpanan wajib dan simpanan sekarela dari anggota.
2. Mengadakan hubungan dengan pihak Bank dan Lembaga keuangan lainnya.

Denpasar, .................................
Pengurus Koperasi .................................
Ketua,

Sekretaris,

( .................... )

( .............................................. )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAGI PENGELOLA USP
Nama

Pekerjaan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

: .

Status Perkawinan :
Pengalaman Kerja :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Denpasar, ..
Yang membuat pernyataan,

( )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAGI PENGELOLA USP
Nama

Pekerjaan

Agama

Pendidikan

Alamat Rumah

Status Perkawinan :
Pengalaman Kerja :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Denpasar, ..
Yang membuat pernyataan,

( . )

KOP KOPERASI
=========================================================================
SURAT PERNYATAAN
NO.:.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus dan Pengawas Koperasi ........................... ,
menyatakan sebagai berikut :
1. Dalam Operasional Unit Simpan Pinjam (USP) Koperasi................................, Kota
Denpasar, kami berjanji tunduk dan mentaati seluruh ketentuan UU. No. 25 tahun 1992
tentang Perkoperasian, Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 1992 tentang Perkoperasian,

Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1995 tentang Pelaksanaan kegiatan Usaha Simpan
Pinjam oleh Koperasi dan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Republik Indonesia No. 19/Per/M/KUKM/XI/2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan
Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.
2. Dalam memberikan pelayanan Usaha Simpan Pinjam hanya untuk anggota, calon anggota
Koperasi............................ dan atau Koperasi lain dengan anggotanya melalui kerjasama
atau perjanjian antar Koperasi.
3. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas Operasional unit Simpan Pinjam
Koperasi ............................................ Kota Denpasar dengan mengedepankan prinsip
kehati-hatian.
4. Apabila kami melanggar ketentuan/peraturan perundang-undangan tersebut diatas kami
bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan/peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, .....................................200..
Koperasi, ..........................................................
Pengawas,

Pengurus,

1.

1.

2.

2.

3.

3.

DAFTAR NAMA-NAMA PENDIRI

KOPERASI ..................................................................
DENPASAR
1. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

2. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

3. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

4. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

5. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

6. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

7. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

8. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

9. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

10. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

11. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.

:
:
:
:

TELPON

12. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

13. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

14. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

15. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

16. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

17. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

18. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

19. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

20. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

21. NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
KTP. NO.
TELPON

:
:
:
:
:

Dst.

Denpasar, ..................................
Koperasi ................................................
Ketua

( ........................................ )

Sekretaris

( ..................................... )

NB. Untuk keterangan lebih lanjut bisa menghubungi Dinas Koperasi UK dan M Kota
Denpasar Jln. DI. Panjaitan Tlp. 239763 atau klik di : koperasi.denpasarkota.go.id