Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec Pringsewu Telp. (0729) 22714
Pringsewu Selatan, 22 Juli 2015
Nomor
: 480/ /IV.03/VII/2015
Kepada Yth:
Lampiran

:-

Bapak Kapolsek Pringsewu

Perihal

: Permohonan Izin Keramaian

diPringsewu

Dengan Hormat ;
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Nomor KTP yang bersangkutan
Pekerjaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Basiman
Laki - laki
Pringkumpul, 26-05-1956
Islam
Indonesia
1810012605560001
Wirasawasta
Pringkumpul RT.08 RW.04
Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu

Mengajukan permohonan kepada Bapak, sehubungan dengan akan mengadakan kegiatan Keramaian
sebagai berikut :
Jenis Kegiatan

: Pernikahan

Hari dan Tanggal Kegiatan

: Senin, 26-07-2015

Waktu Kegiatan

: 10.00 Wib s/d 18.00 Wib

Hiburan

: Orgen Tunggal

Tempat / Lokasi Kegiatan

: Pringkumpul RT.08 RW.04 Kel. Pringsewu


Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DIBUAT DI
PADA TANGGAL

: PRINGSEWU
: 22 07 2015

A/N LURAH PRINGSEWU SELATAN


domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec PringsewuKASI
Telp. (0729)
22714
TRANTIB

SUKIRMQN,SE. ________
NIP. 19630909 198503 1 011
Camat Pringsewu

Kapolsek Pringsewu

__________________

_____________________

Danramil Pringsewu

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARAAN KEGIATAN KERAMAIAN
Dengan Hormat ;
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Nomor KTP yang bersangkutan
Pekerjaan
Alamat Lengkap

:
; Basiman
: Laki - laki
: Pringkumpul,26-05-1956
: Islam
: Indonesia
: 1810012605560001
: Buruh
: Pringkumpul RT.08 RW.04
Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu

Mengajukan permohonan kepada Bapak, sehubungan dengan akan mengadakan kegiatan Keramaian
sebagai berikut :
Jenis Kegiatan
Hari dan Tanggal Kegiatan
Waktu Kegiatan
Hiburan
Tempat / Lokasi Kegiatan

:
:
:
:
:

Pernikahan
Senin, 26-07-2015
10.00 Wib s/d 18.00 Wib
Orgen Tunggal
Pringkumpul RT.08 RW.04 Kel. Pringsewu
domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan
Pringsewu
Telp.
(0729) 22714
Kec.Kec
Pringsewu
Kab.
Pringsewu
Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan dan memenuhi persyaratan Pasal 81 Undang-Undang Nomor 22
Tahun 1999 sebagai berikut :
1. Bertanggung jawab sepenuhnya didalam menyelenggaraka kegiatan keramaian/hajatan tersebut.
2. Waktu dan Tanggal kegiatan Keramaian/hajatan sesuai dengan permohonan.
3. Pada saat peaksanaan kegiatan keramaian/Hajatan akan memperhatikan ketertiban umum, Ketertiban umat
beragama, dan terciptanya ketentraman.
4. Pada saat pelaksanaan kegiatan Keramaian/Hajatan dan selesainya kegiatan akan menjaga kebersihan
lingkungan sekitarnya.
5. Pada saat pelaksanaan kegiatan Keramaian/Hajatan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan
kaidah agama, adapt istiadat masyarakat setempat dan peraturan paerundangan yang berlaku (Tidak melakukan
minum-minuman keras/mabuk-mabukan,Narkoba,berjudi,dll).
6. Apabila melanggar ketentuan tersebut di atas, maka kegiatan Keramaian/Hajatan dihentikan oleh Pamong
setempat/Aparat terkait dan akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tanpa
ada unsur tekanan dan paksaan dari siapapun serta pihak manapun.

Pringsewu Selatan, 22-07-2015


Pemohon

Basiman
Mengetahui :

LURAH PRINGSEWU SELATAN

SUKIRMAN,SE. _______
NIP. 19630909 198503 1 011

domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec Pringsewu Telp. (0729) 22714

domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec Pringsewu Telp. (0729) 22714

DAFTAR HADIR MUSRENBANG


NO

NAMA

ALAMAT

PARAF

domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec Pringsewu Telp. (0729) 22714

LURAH PRINGSEWU SELATAN

K A S I B A N , S.Pd I
NIP.19620609 198203 1003

BERITA ACARA MUSYAWARAH KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Berdasarkan Surat Bupati Pringsewu No./47/KPTS/I.04/2014 Tanggal 17 Januari 2014 tentang
Penetapan Pagu Raskin Tahun 2014 maka pada hari ini Senin 27 Januari 2014 telah mengadakan
Musyawarah dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pagu Raskin Kelurahan Pringsewu Selatan berdasarkan data RTS-PM hasil PPLS-2011
Sebanyak 425 RTS-PM dengan jumlah beras sebanyak 6375 Kg perbulan.
domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro
No. 857mengakomodasi
Pringsewu Selatan
Kec Pringsewu
(0729)di22714
2. Dalam rangka
adanya
dinamikaTelp.
RTS-PM
Kelurahan

Pringsewu
Selatan, telah diambil keputusan bersama dalam musyawarah kelurahan untuk
Melakukan pengembangan RTS-PM dan pengaturan alokasi jatah Raskin RTS-PM
Dengan tetap berpedoman data PPLS-2011.
3. Raskin RTS-PM dan pengaturan jatah Alokasi Raskin sebagaimana point 2 (Dua)
Adalah sebagai berikut :
a. Jatah alokasi setiap RTS-PM sebanyak
= 15 Kg
b. Total Raskin yang didistribusikan
= 6375 Kg / Bulan
4. Secara lengkap hasil pengembangan dan jatah alokasi seperti pada point 3 (Tiga)
Seperti tercantum dalam DPM-01
5. Untuk meningkatkan efektifitas penyaluran raskin dan titik distribusi kepada RTS-PM
dibentuk kelompok masyarakat (Pokmas) sebagai pelaksana penyalur pada titik bagi
6. Harga penjualan beras (HPB) pada titik distribusi sebesar Rp. 1.600,- / Kg
7. Biaya yang ditimbulkan sebagai akibat pelaksanaan penyaluran raskin dari titik
Distribusi kepada RTS-PM melalui pelaksana titik bagi sebesar = Rp. 400,8. HPB secara keseluruhan yang harus ditebus oleh RTS-PM seperti pada point 6 dan 7
Sebesar Rp. 2000,- / Kg dengan rincian sebagai berikut :
a HPB pada titik distribusi sebesar
b. Biaya penyaluran kepada RTS-PM
c. Total biaya tebus

= Rp. 1.600,- / Kg
= Rp. 400,- / Kg
= Rp. 2000,- / Kg

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pringsewu Selatan, januari 2014
Ketua LPM

Lurah Pringsewu Selatan

MUSIDI YUDI CAHYADI

K A S I B A N, S.Pd I
NIP.19620609 198203 1 003

PERWAKILAN PESERTA MUSYAWARAH


1. (SARWANI)

3. SUDIHARJO
domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec Pringsewu Telp. (0729) 22714

2. (KASRO)

4. (SUGENG PRIYADI)

domisili//file
sku/file

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU


KECAMATAN PRINGSEWU

KELURAHAN PRINGSEWU SELATAN


Alamat: Jalan Diponegoro No. 857 Pringsewu Selatan Kec Pringsewu Telp. (0729) 22714

domisili//file
sku/file