Anda di halaman 1dari 497

D

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik
Pemeriksaan Fungsi Kognitif :
MMSE / Cognistat
Clock Drawing Test (CDR)
Pengkajian Klinis
Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Penilaian Risiko Jatuh
Penilaian Risiko Bunuh Diri
Clinical Dementia Rating (CDR)

Pemeriksaan Penunjang

Utama :
DPL
GDS
AGD
Elektrolit
Ureum / Kreatinin
SGOT / SGPT
Foto Thoraks
EKG
Urinalisis
Tambahan (atas indikasi) :
CT Kepala
Untuk Gangguan Kognitif :
Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku


:
Terapi Non Psikofarmaka (bergiliran
tiap hari dengan program berbeda) Modifikasi Perilaku

Terapi Non Psikofarmaka (bergiliran


tiap hari dengan program berbeda)

Reality orientation training


Terapi rekreasional (music, pet, art)
Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari
Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
Antipsikotik :
Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau
Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari

Rencana Perawatan
Pendidikan
Konsultasi atas indikasi
Hasil (Outcome)
Nama Dokter

Tanda Tangan

Karbamazepin 100 - 300 mg / hari


Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap
Psikoedukasi pelaku rawat
Konsultasi atas indikasi
Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai
NPI > 30%

CLINICAL PATHWAY
DEMENSIA DENGAN GANGGUAN PERILAKU

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik

Penilaian Risiko Jatuh


Penilaian Risiko Bunuh Diri

Penilaian Risiko Jatuh


Penilaian Risiko Bunuh Diri

Untuk Gangguan Kognitif :


Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gangguan Kognitif :


Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
:
Modifikasi Perilaku
Modifikasi Perilaku

Reality orientation training

Reality orientation training

Terapi rekreasional (music, pet, art)

Terapi rekreasional (music, pet, art)

Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari

Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
:
Antipsikotik :
Antipsikotik :
Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau
Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :

Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau


Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :

Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari
Karbamazepin 100 - 300 mg / hari
Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap

Karbamazepin 100 - 300 mg / hari


Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap

Konsultasi atas indikasi

Konsultasi atas indikasi

Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai


NPI > 30%

Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai


NPI > 30%

NICAL PATHWAY
GAN GANGGUAN PERILAKU
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik

Penilaian Risiko Jatuh


Penilaian Risiko Bunuh Diri

Penilaian Risiko Jatuh


Penilaian Risiko Bunuh Diri

Untuk Gangguan Kognitif :


Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gangguan Kognitif :


Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
:
Modifikasi Perilaku
Modifikasi Perilaku

Reality orientation training

Reality orientation training

Terapi rekreasional (music, pet, art)

Terapi rekreasional (music, pet, art)

Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari

Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
:
Antipsikotik :
Antipsikotik :
Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau
Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :

Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau


Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :

Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari
Karbamazepin 100 - 300 mg / hari
Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap

Karbamazepin 100 - 300 mg / hari


Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap

Konsultasi atas indikasi

Konsultasi atas indikasi

Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai


NPI > 30%

Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai


NPI > 30%

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatrik

Penilaian Risiko Jatuh


Penilaian Risiko Bunuh Diri

Penilaian Risiko Jatuh


Penilaian Risiko Bunuh Diri

Untuk Gangguan Kognitif :


Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gangguan Kognitif :


Cognitive remediation
Life review therapy
Reminiscence therapy

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
:
Modifikasi Perilaku
Modifikasi Perilaku

Reality orientation training

Reality orientation training

Terapi rekreasional (music, pet, art)

Terapi rekreasional (music, pet, art)

Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari

Multisensory stimulation
Kegiatan spiritual
Konseling keluarga
Terapi Standar Demensia :
Kolinesterase Inhibitor :
Rivastigmin 1,5 - 6 mg / hari
Donepezil 5 - 10 mg / hari

Untuk Gejala Psikologis & Perilaku Untuk Gejala Psikologis & Perilaku
:
:
Antipsikotik :
Antipsikotik :
Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau
Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :

Risperidone 0,5 - 1 mg / hari atau


Haloperidol 0,5 - 2 mg / hari
Mood Stabilizer :

Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari Asam Divalproat 200 - 600 mg / hari
Karbamazepin 100 - 300 mg / hari
Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap

Karbamazepin 100 - 300 mg / hari


Antidepresan :
Fluoksetin 10 - 20 mg / hari
Sertralin 25 - 50 mg / hari
Antiansietas :
Lorazepam 0,5 - 1 mg (malam)
Clobazam 5 - 10 mg / hari
Rawat Inap

Konsultasi atas indikasi

Konsultasi atas indikasi

Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai


NPI > 30%

Perbaikan Gejala -- Penurunan nilai


NPI > 30%

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis

Pengkajian Klinis

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap (nilai


dengan CAM minimal 3x sehari)
Utama :
DPL
GDS
AGD
Elektrolit
Ureum / Kreatinin
Pemeriksaan Penunjang (hari pertama SGOT / SGPT
untuk penapisan awal, hari berikutnya Foto Thoraks
atas indikasi)
EKG
Urinalisis
Tambahan (atas indikasi) :
CT Kepala
EEG
Pungsi Lumbal
Kultur Spesifik

Tatalaksana Awal : Terapi Non


Psikofarmaka

Reorientasi
Modifikasi lingkungan
Fiksasi fisik bila semua usaha gagal :
ya / tidak

Tatalaksana awal psikofarmaka

Haloperidol injeksi

Terapi Psikofarmaka : dosis sesuai

Haloperidol injeksi

Rencana Perawatan
Pendidikan

Olanzapine injeksi
Haloperidol oral
Risperidone oral
Olanzapine oral
Lorazepam oral
Rawat Inap
Psikoedukasi

Konsultasi sesuai kondisi medis


Tatalaksana sesuai instalasi

Penyebab delirium teratasi : ya / tidak


Hasil (Outcome)

Delirium teratasi / CAM (-) : ya /


tidak
Agitasi teratasi / RASS 0 : ya / tidak

Nama Dokter

Tanda Tangan

CLINICAL PATHWAY
DELIRIUM

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis

Anamnesis

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap (nilai Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap (nilai


dengan CAM minimal 3x sehari)
dengan CAM minimal 3x sehari)

Sesuai indikasi (diagnostik / evaluasi) Sesuai indikasi (diagnostik / evaluasi)

Reorientasi
Modifikasi lingkungan

Reorientasi
Modifikasi lingkungan

Fiksasi fisik bila semua usaha gagal : Fiksasi fisik bila semua usaha gagal :
ya / tidak
ya / tidak

Rawat Inap
Psikoedukasi

Rawat Inap
Psikoedukasi

NICAL PATHWAY
DELIRIUM
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis

Anamnesis

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap (nilai Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap (nilai


dengan CAM minimal 3x sehari)
dengan CAM minimal 3x sehari)

Sesuai indikasi (diagnostik / evaluasi) Sesuai indikasi (diagnostik / evaluasi)

Reorientasi
Modifikasi lingkungan

Reorientasi
Modifikasi lingkungan

Fiksasi fisik bila semua usaha gagal : Fiksasi fisik bila semua usaha gagal :
ya / tidak
ya / tidak

Rawat Inap
Psikoedukasi

Rawat Inap
Psikoedukasi

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis

Anamnesis

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Tanda Vital (TNSP &


GCS)
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Penilaian Risiko Jatuh

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap


Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap (nilai (nilai dengan CAM minimal 3x
dengan CAM minimal 3x sehari)
sehari)

Sesuai indikasi (diagnostik / evaluasi) Sesuai indikasi (diagnostik / evaluasi)

Reorientasi
Modifikasi lingkungan

Reorientasi
Modifikasi lingkungan

Fiksasi fisik bila semua usaha gagal : Fiksasi fisik bila semua usaha gagal :
ya / tidak
ya / tidak

Rawat Inap
Psikoedukasi

Rawat Inap
Psikoedukasi

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
TB, BB, dan Lingkar Perut
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Penilaian Risiko Bunuh Diri
Penilaian Risiko Jatuh
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Elektrolit, Urin Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

EKG
PANSS Lengkap
MMSE
CGI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah
Untuk pasien yang refrakter terapi :
ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau
Olanzapine 10-30 mg / hari atau
Quentiapine 300-800 mg / hari atau
Clozapine 150-600 mg / hari atau
Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Tindakan

Tindakan

Paliperodone 3-9 mg / hari atau


Haloperidol 5-20 mg / hari atau
Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM
Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM

Terapi Non Psikofarmaka


Mobilisasi
Konsultasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Psikoedukasi pasien dan keluarga


Rawat Inap

CLINICAL PATHWAY
SKIZOFRENIA (ICD 10 : F.20)

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi pasien

Psikoedukasi pasien

Rawat Inap

Rawat Inap

NICAL PATHWAY
RENIA (ICD 10 : F.20)
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi pasien

Psikoedukasi pasien

Rawat Inap

Rawat Inap

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi pasien

Psikoedukasi pasien

Rawat Inap

Rawat Inap

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
TB, BB, dan Lingkar Perut
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Penilaian Risiko Bunuh Diri
Penilaian Risiko Jatuh
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Fungsi Tiroid, Elektrolit, Urin
Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

EKG
YMRS (manik)
MADRS (depresi)
PANSS Lengkap
MMSE
CGI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah
Untuk pasien yang refrakter terapi :
ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau
Olanzapine 10-30 mg / hari atau
Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau


Aripiperazole 10-30 mg / hari atau
Haloperidol 5-20 mg / hari atau
Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Tindakan

Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari
Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari
Bila ada gangguan tidur :
Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM
Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM

Terapi Non Psikofarmaka


Mobilisasi
Konsultasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan

Psikoedukasi
Rawat Inap

Varians : tergantung diagnosis yang


terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

CLINICAL PATHWAY
SKIZOAFEKTIF (ICD 10 : F.25)

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Mood Stabilizer :
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari

Karbamazepin 300-800 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi
Rawat Inap

Psikoedukasi
Rawat Inap

NICAL PATHWAY
FEKTIF (ICD 10 : F.25)
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Mood Stabilizer :
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari

Karbamazepin 300-800 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi
Rawat Inap

Psikoedukasi
Rawat Inap

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Mood Stabilizer :
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari

Karbamazepin 300-800 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi
Rawat Inap

Psikoedukasi
Rawat Inap

G
Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
TB, BB, dan Lingkar Perut
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Penilaian Risiko Bunuh Diri
Penilaian Risiko Jatuh
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Fungsi Tiroid, Elektrolit, Urin
Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

EKG
YMRS (manik)
MADRS (depresi)
PANSS Lengkap
MMSE
CGI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah
Untuk pasien yang refrakter terapi :
ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau
Olanzapine 10-30 mg / hari atau
Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau


Aripiperazole 10-30 mg / hari atau
Haloperidol 5-20 mg / hari atau
Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Tindakan

Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari
Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari
Bila ada gangguan tidur :
Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari
Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM
Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM

Terapi Non Psikofarmaka


Mobilisasi
Konsultasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan

Psikoedukasi
Rawat Inap

Varians : tergantung diagnosis yang


terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

CLINICAL PATHWAY
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR (ICD 10 : F.31

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Mood Stabilizer :
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari

Karbamazepin 300-800 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi
Rawat Inap

Psikoedukasi
Rawat Inap

NICAL PATHWAY
KTIF BIPOLAR (ICD 10 : F.31)
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Mood Stabilizer :
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari

Karbamazepin 300-800 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi
Rawat Inap

Psikoedukasi
Rawat Inap

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Antipsikotik :
Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Mood Stabilizer :
Mood Stabilizer :
Asam Divalproat 250-1000 mg / hari Asam Divalproat 250-1000 mg / hari
atau
atau
Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari Lithium Carbonat 600-1800 mg / hari
Karbamazepin 300-800 mg / hari

Karbamazepin 300-800 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Lamotrigin 200-400 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Antidepresan :
Fluoksetin 10-20 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Bila ada EPS :


Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Psikoedukasi
Rawat Inap

Psikoedukasi
Rawat Inap

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
TB, BB, dan Lingkar Perut
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Penilaian Risiko Bunuh Diri
Penilaian Risiko Jatuh
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Fungsi Tiroid,
Elektrolit, Urin Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

Tindakan : ECT dengan indikasi : ada


bukti resisten terapi, katatonik,
mutisme, risiko bunuh diri tinggi.
Frekuensi ECT : 6-8 kali

EKG
MADRS
MMSE
PANSS
CGI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah
Bila ada penyulit / komplikasi
tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain)
Untuk pasien yang refrakter terapi :
ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau
Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau


Fluoksetin 10-40 mg / hari
Sertralin 25-100 mg / hari atau
Duloksetin 60 mg / hari atau
Venlafaksin 75-150 mg / hari atau
Escitalopram 10-30 mg / hari atau
Agomelatin 25-50 mg / hari
Terapi Adjuvant Antipsikotik :
Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau
Quentiapine 300-600 mg / hari

Bila disertai dengan gejala :


Terapi Psikofarmaka

Risperidone 2-8 mg / hari atau


Olanzapine 10-30 mg / hari atau
Quentiapine 300-800 mg / hari atau
Clozapine 150-600 mg / hari atau
Aripiperazole 10-30 mg / hari atau
Paliperodone 3-9 mg / hari atau
Haloperidol 5-20 mg / hari atau
Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari


Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM
Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM

Terapi Non Psikofarmaka


Mobilisasi
Konsultasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Edukasi Keluarga
Rawat inap di ruang perawatan akut /
intensif

CLINICAL PATHWAY
GANGGUAN DEPRESI (ICD 10 : F. 32)

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah

Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau

Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau

Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau

Fluoksetin 10-40 mg / hari


Sertralin 25-100 mg / hari atau

Fluoksetin 10-40 mg / hari


Sertralin 25-100 mg / hari atau

Duloksetin 60 mg / hari atau


Venlafaksin 75-150 mg / hari atau

Duloksetin 60 mg / hari atau


Venlafaksin 75-150 mg / hari atau

Escitalopram 10-30 mg / hari atau

Escitalopram 10-30 mg / hari atau

Agomelatin 25-50 mg / hari

Agomelatin 25-50 mg / hari

Terapi Adjuvant Antipsikotik :

Terapi Adjuvant Antipsikotik :

Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau

Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau

Quentiapine 300-600 mg / hari

Quentiapine 300-600 mg / hari

Bila disertai dengan gejala :

Bila disertai dengan gejala :

Risperidone 2-8 mg / hari atau

Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :

Bila ada EPS :

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap di ruang perawatan akut / Rawat inap di ruang perawatan akut /
intensif
intensif

NICAL PATHWAY
DEPRESI (ICD 10 : F. 32)
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau

Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau

Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau

Fluoksetin 10-40 mg / hari


Sertralin 25-100 mg / hari atau

Fluoksetin 10-40 mg / hari


Sertralin 25-100 mg / hari atau

Duloksetin 60 mg / hari atau


Venlafaksin 75-150 mg / hari atau

Duloksetin 60 mg / hari atau


Venlafaksin 75-150 mg / hari atau

Escitalopram 10-30 mg / hari atau

Escitalopram 10-30 mg / hari atau

Agomelatin 25-50 mg / hari

Agomelatin 25-50 mg / hari

Terapi Adjuvant Antipsikotik :

Terapi Adjuvant Antipsikotik :

Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau

Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau

Quentiapine 300-600 mg / hari

Quentiapine 300-600 mg / hari

Bila disertai dengan gejala :

Bila disertai dengan gejala :

Risperidone 2-8 mg / hari atau

Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :

Bila ada EPS :

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Edukasi Keluarga
Rawat inap di ruang perawatan akut / Rawat inap di ruang perawatan akut /
intensif
intensif

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Bunuh Diri


Penilaian Risiko Jatuh

Untuk pasien yang refrakter terapi :


ECT (2-3x / minggu, sesuai
kebutuhan)
Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau

Terapi oral :
Antidepresan
Amitriptilin 25-75 mg / hari atau

Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Maproptilin 25-100 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau

Imipramin 25-75 mg / hari atau

Fluoksetin 10-40 mg / hari


Sertralin 25-100 mg / hari atau

Fluoksetin 10-40 mg / hari


Sertralin 25-100 mg / hari atau

Duloksetin 60 mg / hari atau


Venlafaksin 75-150 mg / hari atau

Duloksetin 60 mg / hari atau


Venlafaksin 75-150 mg / hari atau

Escitalopram 10-30 mg / hari atau

Escitalopram 10-30 mg / hari atau

Agomelatin 25-50 mg / hari

Agomelatin 25-50 mg / hari

Terapi Adjuvant Antipsikotik :

Terapi Adjuvant Antipsikotik :

Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau

Aripiperazole 2,5-20 mg / hari atau

Quentiapine 300-600 mg / hari

Quentiapine 300-600 mg / hari

Bila disertai dengan gejala :

Bila disertai dengan gejala :

Risperidone 2-8 mg / hari atau

Risperidone 2-8 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Olanzapine 10-30 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Quentiapine 300-800 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Clozapine 150-600 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Aripiperazole 10-30 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Paliperodone 3-9 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Haloperidol 5-20 mg / hari atau

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Trifluoperazine 15-50 mg / hari

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada gangguan tidur :


Lorazepam 0,5-2 mg / hari (malam)

Bila ada EPS :

Bila ada EPS :

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Trihexyphenidil 1-12 mg / hari

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Sulfas Atropin 4 mg IM

Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM Injeksi Diphenhidramin 25-50 mg IM


Propanolol 10-30 mg / hari
Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Propanolol 10-30 mg / hari


Psikoterapi
Terapi Aktivitas Kelompok
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap di ruang perawatan akut / Rawat inap di ruang perawatan akut /
intensif
intensif

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon Paliperodon


e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg / e 3-9 mg /
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau
hari atau

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Assessmen Klinis
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

EKG
Foto Thoraks
Cek urin untuk opioid, benzodiazepin,
amphetamin, kanabis
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah

Bila ada penyulit / komplikasi


tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain) : misal konsul
Tindakan : Tatalaksana gaduh gelisah anestesi, neurologi, penyakit dalam
atau stabilisasi di ICU bila keadaan
memburuk
Bila ada depresi pernafasan atau tanda
vital tidak stabil maka dirawat di ICU
Pasang O2, pasang gudel, pasang
kateter, pasang infus
Terapi :
Terapi Psikofarmaka

Terapi Psikofarmaka

Naloxon HCl 0,4-0,8 mg atau 0,01 mg


/ kgBB IV/IM/SC
Psikoterapi suportif

Terapi Non Psikofarmaka


Mobilisasi
Konsultasi
Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Perbaikan gejala klinis : pupil normal.
Tidak ada depresi pernafasan
Edukasi Keluarga
Rawat inap HCU / ICU

CLINICAL PATHWAY
INTOKSIKASI OPIOID

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, pasang gudel, pasang


kateter, pasang infus

Pasang O2, pasang gudel, pasang


kateter, pasang infus

Terapi oral :
Bila ada gejala psikotik

Terapi oral :

Haloperidol 2 x 5 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap HCU / ICU

Rawat inap HCU / ICU

NICAL PATHWAY
OKSIKASI OPIOID
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, kateter, infus

Pasang O2, kateter, infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Haloperidol 2 x 5 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Trias opioid, penurunan kesadaran,
pin point pupil
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, kateter, infus

Pasang O2, kateter, infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Haloperidol 2 x 5 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif
Konseling adiksi dasar
VCT untuk tes HIV
Stabilisasi HCU / ICU
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Perbaikan gejala klinis : pupil normal.
Tidak ada depresi pernafasan

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap, Skrining HIV

Pemeriksaan Penunjang

EKG
Foto Thoraks
Cek urin untuk opioid, benzodiazepin,
amphetamin, kanabis
Cek urin : kehamilan
Periksa ASI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah

Bila ada penyulit / komplikasi


Tindakan : Tatalaksana gaduh gelisah tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain) : misal konsul
anestesi, neurologi, penyakit dalam
Terapi oral :
Kodein 4 x 60-100 mg, diturunkan
bertahap 10 mg per hari sampai dosis
4 x 10 mg
Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg
Terapi Psikofarmaka : ada 3 pilihan :
dengan simptomatik, substitusi
metadon atau substitusi bufrenorfinnaloxon

Terapi Psikofarmaka : ada 3 pilihan : Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg
dengan simptomatik, substitusi
metadon atau substitusi bufrenorfinnaloxon
Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari
atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari

Metadon 1 x 20 mg

Suboxone 4 mg

Non farmakologi
Mobilisasi
Konsultasi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif

Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Hasil (Outcome)

Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Kepatuhan dalam terapi


Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa
Dosis metadon atau bufrenorfin dapat
disesuaikan sesuai dengan pedoman
yang ada

CLINICAL PATHWAY
KETERGANTUNGAN / PUTUS OPIOID

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :
Kodein 4 x 60-100 mg, diturunkan
bertahap 10 mg per hari sampai dosis
4 x 10 mg

Terapi oral :
Kodein 4 x 60-100 mg, diturunkan
bertahap 10 mg per hari sampai dosis
4 x 10 mg

Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg

Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg

Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg

Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg

Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari


Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari
atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari

Metadon 1 x 20 mg

Metadon 1 x 20 mg

Suboxone 4-6 mg

Dosis dapat ditingkatkan 2 mg per


hari dengan dosis maksimal 12 mg /
hari

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif

Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

NICAL PATHWAY
TUNGAN / PUTUS OPIOID
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :
Kodein 4 x 60-100 mg, diturunkan
bertahap 10 mg per hari sampai dosis
4 x 10 mg

Terapi oral :
Kodein 4 x 60-100 mg, diturunkan
bertahap 10 mg per hari sampai dosis
4 x 10 mg

Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg

Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg

Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg

Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg

Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari


Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari
atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari

Metadon 1 x 30 mg

Metadon 1 x 30 mg

Dosis dapat ditingkatkan 2 mg per


hari dengan dosis maksimal 12 mg /
hari

Dosis dapat ditingkatkan 2 mg per


hari dengan dosis maksimal 12 mg /
hari

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :
Terapi oral :
Kodein 4 x 60-100 mg, diturunkan
bertahap 10 mg per hari sampai dosis
4 x 10 mg
Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg

Tramadol 3 x 50 mg
Clozapin 1 x 12,5-25 mg

Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg

Haloperidol 2-3 x 0,5 mg atau


risperidon 2 x 0,5-1 mg

Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari


Estazolam 1 x 1-2 mg / malam hari
atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari atau lorazepam 1 x 1-2 mg malam hari

Metadon 1 x 30 mg

Metadon 1 x 40 mg

Dosis dapat ditingkatkan 2 mg per


hari dengan dosis maksimal 12 mg /
hari

Dosis dapat ditingkatkan 2 mg per


hari dengan dosis maksimal 12 mg /
hari

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi
Memahami dan mempraktekkan
pencegahan kekambuhan

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi
Memahami dan mempraktekkan
pencegahan kekambuhan

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi


Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap, Skrining HIV

Pemeriksaan Penunjang

EKG
Foto Thoraks
Cek urin untuk opioid, benzodiazepin,
amphetamin, kanabis
Cek urin : kehamilan
Periksa ASI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah

Bila ada penyulit / komplikasi


Tindakan : Tatalaksana gaduh gelisah tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain) : misal konsul
anestesi, neurologi, penyakit dalam
Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg
Terapi Psikofarmaka

Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau


diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam
2 x 10 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x
50 mg

Non farmakologi
Mobilisasi
Konsultasi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif

Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Hasil (Outcome)

Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Kepatuhan dalam terapi


Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

CLINICAL PATHWAY
KETERGANTUNGAN / PUTUS AMFETAMIN

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg

Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg

Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau


Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau
diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam
2 x 10 mg
2 x 10 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x
50 mg
50 mg

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif

Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

NICAL PATHWAY
NGAN / PUTUS AMFETAMIN
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg

Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg

Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau


Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau
diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam
2 x 10 mg
2 x 10 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x
50 mg
50 mg

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg

Terapi oral :
Haloperidol 3 x 1,5-5 mg atau
risperidon 2 x 1,5-3 mg

Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau


Alprazolam 2 x 0,25-0,5 mg atau
diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam diazepam 3 x 5-10 mg atau clobazam
2 x 10 mg
2 x 10 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x Fluoxetin 1 x 20 mg atau setralin 1 x
50 mg
50 mg

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi
Memahami dan mempraktekkan
pencegahan kekambuhan

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi
Memahami dan mempraktekkan
pencegahan kekambuhan

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi


Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Assessmen Klinis
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

EKG
Foto Thoraks
Cek urin untuk opioid, benzodiazepin,
amphetamin, kanabis
EKG monitoring aritmia

Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO


Gaduh Gelisah
Bila ada penyulit / komplikasi
tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain) : misal konsul
Tindakan : Tatalaksana gaduh gelisah anestesi, neurologi, penyakit dalam
atau stabilisasi di ICU bila keadaan
memburuk
Bila ada penurunan kesadaran rawat
ICU, pasang O2, pasang gudel,
pasang kateter, pasang infus
Terapi oral :

Terapi Psikofarmaka

Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian


atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral
setiap 4-6 jam
Terapi Psikofarmaka
Propanolol 20-80 mg / hari apabila
ada palpitasi
Bila gelisah : diazepam 5 mg atau
lorazepam 1-2 mg
Psikoterapi suportif
Terapi Non Psikofarmaka
Mobilisasi
Konsultasi
Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Perbaikan gejala klinis
Edukasi Keluarga
Rawat inap HCU / ICU

CLINICAL PATHWAY
INTOKSIKASI AMFETAMIN

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, pasang gudel, pasang


kateter, pasang infus

Pasang O2, pasang gudel, pasang


kateter, pasang infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian


atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral
setiap 4-6 jam
setiap 4-6 jam
Propanolol 20-80 mg / hari apabila
ada palpitasi

Propanolol 20-80 mg / hari apabila


ada palpitasi

Bila gelisah : diazepam 5 mg atau


lorazepam 1-2 mg

Bila gelisah : diazepam 5 mg atau


lorazepam 1-2 mg

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap HCU / ICU

Rawat inap HCU / ICU

NICAL PATHWAY
SIKASI AMFETAMIN
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, kateter, infus

Pasang O2, kateter, infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian


atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral
setiap 4-6 jam
setiap 4-6 jam
Propanolol 20-80 mg / hari apabila
ada palpitasi

Propanolol 20-80 mg / hari apabila


ada palpitasi

Bila gelisah : diazepam 5 mg atau


lorazepam 1-2 mg

Bila gelisah : diazepam 5 mg atau


lorazepam 1-2 mg

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Amfetamin
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap, Skrining HIV

Pasang O2, kateter, infus

Pasang O2, kateter, infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian


atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral atau chlorpromazine 1 mg/kgBB oral
setiap 4-6 jam
setiap 4-6 jam
Propanolol 20-80 mg / hari apabila
ada palpitasi

Propanolol 20-80 mg / hari apabila


ada palpitasi

Bila gelisah : diazepam 5 mg atau


lorazepam 1-2 mg

Bila gelisah : diazepam 5 mg atau


lorazepam 1-2 mg

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif
Konseling dasar adiksi
VCT untuk tes HIV
Stabilisasi HCU / ICU
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Perbaikan gejala klinis

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Assessmen Klinis
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap, Skrining HIV

Pemeriksaan Penunjang

EKG
Foto Thoraks
Cek urin untuk opioid, benzodiazepin,
amphetamin, kanabis
Cek urin : kehamilan
Periksa ASI
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah

Bila ada penyulit / komplikasi


Tindakan : Tatalaksana gaduh gelisah tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain) : misal konsul
anestesi, neurologi, penyakit dalam
Terapi oral :
Chlordiazepoxide 25-100 mg oral saat
datang, ulangi dalam 1 jam (dapat
diganti diazepam 10 mg)

Terapi Psikofarmaka

Chlordiazepoxide 25-100 mg peroral


tiap 6 jam dalam 24 jam

Terapi Psikofarmaka
Thiamine HCl 100 mg IM awal
Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral
Berroca C of solu B forte, 2 cc IM/IV

Non farmakologi
Mobilisasi
Konsultasi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif

Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Hasil (Outcome)

Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Kepatuhan dalam terapi


Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

CLINICAL PATHWAY
KETERGANTUNGAN / PUTUS ALKOHOL

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :

Terapi oral :

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral
Berroca C of solu B forte, 2 cc IM
pada gluteus

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral
Berroca C of solu B forte, 2 cc IM
pada gluteus

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif

Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

NICAL PATHWAY
UNGAN / PUTUS ALKOHOL
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :

Terapi oral :

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Terapi oral :

Terapi oral :

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi
Memahami dan mempraktekkan
pencegahan kekambuhan

Konseling adiksi
Psikoterapi suportif
Brief intervention
CBT / MET
Biasa
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Tidak ada tanda putus zat
Dapat mengontrol perilaku
Dapat mengontrol emosi
Memahami dan mempraktekkan
pencegahan kekambuhan

Kepatuhan dalam terapi

Kepatuhan dalam terapi


Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1
Informed Consent
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Assessmen Klinis
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap
Pemeriksaan Penunjang

EKG
Foto Thoraks
Cek urin untuk opioid, benzodiazepin,
amphetamin, kanabis
Bila Gaduh Gelisah --> sesuai SPO
Gaduh Gelisah

Bila ada penyulit / komplikasi


tindakan sesuai disiplin profesi terkait
(Spesialis lain) : misal konsul
Tindakan : Tatalaksana gaduh gelisah anestesi, neurologi, penyakit dalam
atau stabilisasi di ICU bila keadaan
memburuk
Bila ada penurunan kesadaran rawat
ICU, pasang O2, pasang gudel,
pasang kateter, pasang infus
Terapi oral :
Chlordiazepoxide 25-100 mg oral saat
datang, ulangi dalam 1 jam (dapat
diganti diazepam 10 mg)

Terapi Psikofarmaka

Terapi Psikofarmaka

Chlordiazepoxide 25-100 mg peroral


tiap 6 jam dalam 24 jam
Thiamine HCl 100 mg IM awal
Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral
Berroca C of solu B forte, 2 cc IM/IV
Psikoterapi suportif

Terapi Non Psikofarmaka


Mobilisasi
Konsultasi
Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Perbaikan gejala klinis
Edukasi Keluarga
Rawat inap HCU / ICU

CLINICAL PATHWAY
INTOKSIKASI ALKOHOL

Umur ......

Hari Rawat 2

Kode ICD .
Hari Rawat 3

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, pasang gudel, pasang


kateter, pasang infus

Pasang O2, pasang gudel, pasang


kateter, pasang infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral
Berroca C of solu B forte, 2 cc IM
pada gluteus

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral
Berroca C of solu B forte, 2 cc IM
pada gluteus

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap HCU / ICU

Rawat inap HCU / ICU

NICAL PATHWAY
KSIKASI ALKOHOL
Ruang Rawat

Kelas : ..

Diagnosis Akhir ..
..
Hari Rawat 4

Kode ICD : ..
Hari Rawat 5

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pasang O2, kateter, infus

Pasang O2, kateter, infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Edukasi Keluarga
Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

No. Rekam Medik : .


..

Pembiayaan : .
.

Tanggal Masuk : . Jam :


..
Hari Rawat 6

Tanggal Keluar : . Jam :


..
Hari Rawat 7

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap
Tanda Intoksikasi Alkohol
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Laboratorium : Darah Lengkap, Profil
Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,
GDS, Profil Protein, Elektrolit, Urin
Lengkap, Skrining HIV

Pasang O2, kateter, infus

Pasang O2, kateter, infus

Terapi oral :

Terapi oral :

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Thiamine 100 mg (3 x 1)
Asam folat 1-5 oral

Psikoterapi suportif

Psikoterapi suportif
Konseling dasar adiksi
VCT untuk tes HIV
Stabilisasi HCU / ICU
Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi
Perbaikan gejala klinis

Stabilisasi HCU / ICU


Nutrisi (Gizi)
Lainnya sesuai indikasi

Rawat inap biasa

Rawat inap biasa

GANGGUAN PEMUSA
Nama Pasien

Diagnosis Awal

Aktivitas Pelayanan
Kunjungan Hari Ke-1
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital

Assessmen Klinis

Pemeriksaan Fisik Lengkap TB dan


BB
Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap
Klinis Gangguan Hiperkinetik
Komorbiditas gangguan emosi dan
perilaku lain
Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit,
SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

Pemeriksaan Penunjang

Tindakan

Abbreviated Conner's parent / teacher


Rating Scale (ACTRS)
Tidak ada
Terapi oral :
Lini Pertama :
Metilfenidate dosis 0,3-0,7 mg / kgBB
/ hari
Jenis immediate release (IR) :
biasanya dimulai dengan 5 mg / hari
pada pagi hari, satu-dua kali sehari.
Jenis slow release (SR), diberikan
satu kali sehari. Terdiri dari :
Jenis osmotic release oral system
(OROS) : Concerta dalam sediaan 18
mg, 36 mg, 54 mg

Jenis spheroidal oral drug absorption


system (SODAS) : Ritalin LA, dalam
sediaan 10 mg dan 20 mg. Biasanya
dimulai dengan dosis 20 mg pagi hari,
dapat ditingkatkan sesuai dosis terapi.
Terapi Psikofarmaka
Golongan non-stimulan : Atomoxetine
10 mg (satu-dua kali sehari),
maksimal 80 mg / hari

Lini Kedua :
Golongan Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor (SSRI) seperti
Fluoxetine dengan dosis 0,6 mg /
kgBB
Golongan antipsikotik atipikal, seperti
:
Risperidone 0,01 - 0,1 mg / kgBB /
hari atau Aripriperazole 0,2 mg /
kgBB / hari
Golongan antikonvulsan seperti
golongan carbamazepin (300-1200
mg / hari)
Mobilisasi
Konsultasi

Biasa
Sesuai indikasi

Hasil (Outcome)
Pendidikan
Rencana Perawatan
Varians : tergantung diagnosis yang
terjadi
Nama Dokter

Tanda Tangan

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

CLINICAL PATHWAY
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (G

Umur ........

Kunjungan Hari Ke-7


Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Kode ICD ....


Kunjungan Hari Ke-14
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Klinis Gangguan Hiperkinetik

Klinis Gangguan Hiperkinetik

Abbreviated Conner's parent / teacher Abbreviated Conner's parent / teacher


Rating Scale (ACTRS)
Rating Scale (ACTRS)
Tidak ada
Terapi oral :

Tidak ada
Terapi oral :

Evaluasi dosis obat dan efek samping Evaluasi dosis obat dan efek samping

Jika efek obat adekuat --> lanjutkan

Jika efek obat adekuat --> lanjutkan

Jika efek obat tidak adekuat --->


optimalkan dosis obat

Jika efek obat tidak adekuat --->


optimalkan dosis obat atau
pertimbangkan ganti obat golongan
lain

Pilihan obat : sama dengan hari


kunjungan ke-1

Pilihan obat : sama dengan hari


kunjungan ke-1

Biasa
Sesuai indikasi
Gejala hiperaktivitas, impulsivitas,
inatensi berkurang / teratasi

Biasa
Sesuai indikasi
Gejala hiperaktivitas, impulsivitas,
inatensi berkurang / teratasi

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

NICAL PATHWAY
AN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH) (ICD 10 : F. 90)

........

Poliklinik : ......

....
Kunjungan Hari Ke-30
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Kelas : ...
Kunjungan Hari Ke-45
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Klinis Gangguan Hiperkinetik

Klinis Gangguan Hiperkinetik

Abbreviated Conner's parent / teacher Abbreviated Conner's parent / teacher


Rating Scale (ACTRS)
Rating Scale (ACTRS)
Tidak ada
Terapi oral :

Tidak ada
Terapi oral :

Evaluasi dosis obat dan efek samping Evaluasi dosis obat dan efek samping

Jika efek obat adekuat --> lanjutkan

Jika efek obat adekuat --> lanjutkan

Jika efek obat tidak adekuat ---> rujuk Jika efek obat tidak adekuat ---> rujuk
psikiater anak
psikiater anak

Pilihan obat : sama dengan hari


kunjungan ke-1

Pilihan obat : sama dengan hari


kunjungan ke-1

Biasa
Sesuai indikasi
Gejala hiperaktivitas, impulsivitas,
inatensi berkurang / teratasi

Biasa
Sesuai indikasi
Gejala hiperaktivitas, impulsivitas,
inatensi berkurang / teratasi

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

F. 90)

......

...
Kunjungan Hari Ke-60
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

No. Rekam Medik : .


..
Tanggal Berobat : ... Jam :
..
Kunjungan Hari Ke-90
Anamnesis
Pemeriksaan Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Pemeriksaan Psikiatrik Lengkap

Klinis Gangguan Hiperkinetik

Klinis Gangguan Hiperkinetik

Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit,


SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
Abbreviated Conner's parent / teacher Abbreviated Conner's parent / teacher
Rating Scale (ACTRS)
Rating Scale (ACTRS)
Tidak ada
Terapi oral :

Tidak ada
Terapi oral :

Evaluasi dosis obat dan efek samping Evaluasi dosis obat dan efek samping

Jika efek obat adekuat --> lanjutkan

Jika efek obat adekuat --> lanjutkan

Jika efek obat tidak adekuat ---> rujuk Jika efek obat tidak adekuat ---> rujuk
psikiater anak
psikiater anak

Pilihan obat : sama dengan hari


kunjungan ke-1

Pilihan obat : sama dengan hari


kunjungan ke-1

Biasa
Sesuai indikasi
Gejala hiperaktivitas, impulsivitas,
inatensi berkurang / teratasi

Biasa
Sesuai indikasi
Gejala hiperaktivitas, impulsivitas,
inatensi berkurang / teratasi

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

Edukasi pasien dan keluarga


Rawat jalan

Anda mungkin juga menyukai