Tanda Tangan
............................
.............
............................
.............
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. BA
Tempat /tanggal lahir : 05 Agustus 1947
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jl. Kalibaru Barat II
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Jam : 10.00
Keluhan utama :
Sesak yang semakin memberat sejak 4 hari SMRS
terbangun pada malam hari karena sesak dan tidak membutuhkan bantal yang banyak ketika
tidur. Tidak ada riwayat minum obat paru selama 6 bulan.os mengaku BAK dan BAB lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
Os memiliki riwayat meroko sejak umur 20 tahun sampai sekarang. Sebelumnya os juga pernah
di rawat di RSUD Koja kerena masalah paru.
Penyakit Dahulu ( )
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batuginjal/Sal.kemih
(-) Disentri
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) PenyakitProstat
(-) BatukRejan
(-) Campak
(-) Skrofula
(-) Diabetes
(-) Influenza
(-)Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Khorea
(-) Hipertensi
(-) PenyakitPembuluh
(-) DemamRematikAkut
(-) UlkusVentrikuli
(-)PendarahanOtak
(-) Pneumonia
(-) UlkusDuodeni
(-) Pleuritis
(-) Gastritis
(-) Tuberkulosis
(-) BatuEmpedu
(-) Psikosis
(-) Neurosis
lain-lain:(-) Operasi
(-)Kecelakaan
RiwayatKeluarga
Hubun
Umur
gan
(Tahun)
JenisKe
Keada
Penyeba
lamin
anKes
bMening
ehata
gal
n
Kakek
Laki-
Meningga
Nenek
laki
Peremp
l
Meningga
Ayah
uan
Laki-
l
Meningga
laki
Peremp
l
Meningga
uan
Ibu
Page 2
Anak
48
30
Peremp
uan
Lakilaki
Sehat
Sehat
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkolos
is
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Hubungan
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) KeringatMalam
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
(-) Petechie
Kepala
(-) Trauma
(-) SakitKepala
(-) Sinkop
(-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) GangguanPenglihatan
(-) Kuning/Ikterus
(-) KetajamanPenglihatanmenurun
Mata
Telinga
Page 3
(-) Nyeri
(-) Tinitus
(-) Sekret
(-) GangguanPendengaran
(-) KehilanganPendengaran
Hidung
(-) Trauma
(-) GejalaPenyumbatan
(-) Nyeri
(-) GangguanPenciuman
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibirkering
(-) Gangguanpengecapan
(-) Gusiberdarah
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) NyeriTenggorokan (-) PerubahanSuara
Leher
(-) Benjolan
(-) NyeriLeher
(+) SesakNapas
(-) Berdebar
(-) BatukDarah
(-) Ortopnoe
(+) Batuk
(-) PerutMembesar
(-) Mual
(-) Wasir
(-)Muntah
(-) Mencret
(-) MuntahDarah
(-) SukarMenelan
(-) TinjaBerwarnaDempul
(-) KencingNanah
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
Page 4
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) RetensiUrin
(-) KencingBatu
(-) KencingMenetes
(-) Ngompol
(-) PenyakitProstat
Katamenia
(-) Leukore
(-) Pendarahan
(-) Menarche
(-) Teratur/tidak
(-) Nyeri
(-) GejalaKilmakterium
(-)Gangguanhaid
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Kejang
(-) Pingsan
(-) Afasia
(-) Amnesia
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)
: kg
: kg
: 50 kg
(bila pasientidaktahudenganpasti)
( ) Tetap
()Turun
()Naik
RIWAYAT HIDUP
RiwayatKelahiran
Tempatlahir :(+) Di rumah
(-) RumahBersalin
( ) RS Bersalin
Page 5
Ditolongoleh : ( ) Dokter
( ) Bidan
(+) Dukun
( ) Lain-lain
RiwayatImunisasi
Data tidak didapatkan karena pasien tidak tahu
(-) Hepatitis (-) BCG (-) DPT (-)Campak (-) Polio (-) Tetanus
RiwayatMakanan
Frekuensi / Hari
: 3 kali/hari
Jumlah / Hari
: cukup
Variasi / Hari
Napsumakan
: menurun
Pendidikan
() SD
( ) Akademi
( ) SLTP
( ) Universitas
(+) SLTA
( ) Kursus
() Sekolah Kejuruan
() Tidaksekolah
Kesulitan
Keuangan
: tidak ada
Pekerjaan
: tidakada
Keluarga
: tidak ada
Lain lain
: -
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Mei 2014 Pukul 11.00WIB
PemeriksaanUmum
TinggiBadan
: 1650
Berat Badan
: 50
TekananDarah
: 160/100 mmHg
Nadi
:96 x/menit
Suhu
: 37.1C
Pernafasaan
: 23x/menit
Keadaangizi
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Page 6
Sianosis
: Tidak di temukan
Udemaumum
: Tidak di temukan
Habitus
:Piknikus
Cara berjalan
:Baik
: Aktif
Umurmenuruttaksiranpemeriksa
: 68 th
AspekKejiwaan
TingkahLaku
: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan
: biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah
ProsesPikir
: wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi
Kulit
Warna
:Sawo Matang
Effloresensi
: negative
JaringanParut
: negative
Pigmentasi
: negative
Pertumbuhanrambut
: merata
Lembab/Kering
: lembab
SuhuRaba
Keringat
: Umum(+)
Turgor
: normal
Setempat(-)
Ikterus
: negative
Oedem
: negative
LapisanLemak
Lain-lain
: terabapulsasi
KelenjarGetahBening
Submandibula
Leher
Supraklavikula
Ketiak
Lipat paha
Kepala
Ekspresiwajah :tampak sakit sedang
Simetrimuka : simetris
Rambut :hitam
Mata
Exophtalmus :tidakada
Kelopak :tidakadaedema
Enophtalmus : tidakada
Lensa : jernih
Visus : normal
Sklera :tidakikterik
Lapanganpenglihatan : normal
Deviatiokonjugae :tidakada
Nystagmus : tidakada
Telinga
Tuli : tidaktuli
Serumen : +
Langit-langit : normal
Baupernapasan : normal
Gigigeligi : normal
Faring : normal
Selaputlendir : normal
Lidah : normal
Leher
TekananvenaJugularis : 5-2 cmHg
Kelenjartiroid : normal
Kelenjarlimfe : normal
Dada
Bentuk :pectus pectinatum, simetris, sela iga normal
Pembuluhdarah : spidernaevi (-), pembuluhdarahkolateral (-), caput medusae (-)
Buah dada : normal
Page 8
Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Kiri
Kanan
Palpasi
Kiri
Kanan
Perkusi
Kiri
Kanan
Depan
Simetris saat
statis dan
dinamis
Simetris saat
statis dan
dinamis
Sela iga normal,
benjolan (-),
nyeri tekan (-),
fremitus normal
Sela iga normal,
benjolan (-),
nyeri tekan (-),
fremitus normal
Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
suara napas vesikuler
Auskultasi
Kiri
- terdapat ronki
basah halus di
bagian apeks,
wheezing tidak
ada
- suara napas vesikuler
- tidak terdapat ronki,
Kanan
Belakang
Simetris saat statis
dan dinamis
Simetris saat statis
dan dinamis
Sela iga normal,
benjolan (-), nyeri
tekan (-), fremitus
normal
Sela iga normal,
benjolan (-), nyeri
tekan (-), fremitus
normal
Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
suara napas vesikuler
- terdapat ronki
basah halus,
wheezing tidak
ada
- suara napas vesikuler
- terdapat ronki basah
halus, wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga IV
Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II
Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI
Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV
Page 9
Auskultasi
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Karotis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Brakhialis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Radialis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Femoralis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Poplitea
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Tibialis Posterior
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Dorsalis Pedis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Perut
Inspeksi
: datar , warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada
pembuluh darah kolateral, tidak ada spider nevi
Palpasi
- Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)
- Hati
: tidak teraba membesar
- Limpa
: ridak teraba membesar
- Ginjal
: ballotement negatif
Perkusi
: redup, nyeri ketok CVA tidak ada
Auskultasi
: bising usus normal
Refleks dinding perut : normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Annggota Gerak
Akral
: hangat
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
- Tonus
: normotonus
normotonus
- Massa
: eutropi
eutropi
Sendi
: tidak nyeri
tidak nyeri
Gerakan
: aktif
aktif
Kekuatan
: ++++
++++
Edema
: tidak ada
tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Otot
- Tonus
- Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Kanan
Kiri
: tidak ada
: tidak ada
ada
tidak ada
: normotonus
: eutropi
: tidak nyeri
: aktif
: ++++
: tidak ada
normotonus
eutropi
tidak nyeri
kurang aktif
+++
tidak ada
Refleks
Kanan
Kiri
Page 10
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks patologis
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
-
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
-
Ringkasan
Laki-laki 68 tahun datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak 4 hari yang lalu. Selain
itu os mengeluh batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu, demam yang hilang timbul, penurunan
berat badan, keringat malam. Sesak tidak tergantung pada posisi, tidak pernah terbangun pada
malam hari karena sesak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 didapatkan
ronkhi basah halus. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglogbin 15,0 gr/dl, leukosit 8,36
103 /ul, trombosit 338 103 /ul, hematokrit 45,9 %, GDS 126 mg/dL. X-foto rontgen, didapatkan
kesan TB paru.
MASALAH
1. TB paru
2. Hipertensi
PENGKAJIAN MASALAH
1. TB paru
Dipikirkan TB paru karena pada anamnesis didapatkan batuk lama yang disertai dahak
berwarna putih kekuningan, sesak, berat badan turun, keringat malam tanpa kegiatan
Page 11
fisik dan demam yang hilang timbul. Keluhan-keluhan ini merupakan gejala yang khas
pada TB paru. Tetapi keluhan-keluhan ini bisa juga di ditemukan pada penyakit paru lain
seperti pneumonia, bronkitis kronis, PPOK, dan asma. Mengingat prevalensi TB di
Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap pasien dengan keluhan seperti diatas,
dianggap sebagai pasien TB. Selain itu didukung oleh pemeriksaan fisik terdapat ronkhi
basah halus dan pemeriksaan penunjang X-foto rontgen, didapatkan kesan TB paru.
Rencana diagnosik
Ekokardiografi
Rencana pengobatan
-
Tiazid 1 x 5 mg
Losartan 1 x 40 mg
Rencana edukasi
Page 12
KESIMPULAN
Laki-laki berusia 68 tahun datang dengan keluhan sesak sudah 4 hari dan batuk sudah 2 bulan
menderita TB paru dan hipertensi
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
AD sanantionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia
Catatan perkembangan
Tanggal 01 Juni 2015
Tb paru
S : pasien masih sesak, batuk kadang-kadang, dahak putih kuning (+), demam (-),
keringat malam (+)
O : RR 30x/menit
A : secara klinis, TB paru belum ada perbaikan.
P : terapi lanjut
Hipertensi
S : sudah tidak ada keluhan
O: TD 140/80
A : karena di dapatkan tekanan darah menjadi normal, dan sudah tidak ada
keluha
P : masalah hipertensi menjadi pasif
Tanggal 2 Juni 2015
1. TB paru
S : sesak berkurang, batuk, dahak putih, demam (-), keringatan (+)
O : RR 28x/menit, foto polos thorax ulang didapatkan kesan cor dan paru dalam batas
normal
A : belum dapat dipastikan apakah TB paru sudah mengalami perbaikan.
P : terapi dilanjutkan
Tanggal 3 Juni 2015
1. TB paru
S : sesak (-), batuk berkurang, dahak putih, demam (-), keringat malam (+)
O : RR 24x/menit
A : secara klinis, TB paru sudah mengalami perbaikan.
P : terapi lanjut
Page 13
Page 14