Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 KebunJeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama : Putri Chairani
NIM : 112014007

Tanda Tangan
............................
.............

Dr. Pembimbing/Penguji :dr. Susana Ndraha


Sp.PD, KGEH, FINASIM

............................
.............

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. BA
Tempat /tanggal lahir : 05 Agustus 1947
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jl. Kalibaru Barat II

Jenis Kelamin : laki-laki


Suku Bangsa :
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 28 Mei 2015

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 30 Mei 2015

Jam : 10.00

Keluhan utama :
Sesak yang semakin memberat sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


OS mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 bulan SMRS, dahaknya putih kekuningan , tidak
terdapat darah dan sesak. Sebelumnya os sudah membeli obat batuk di warung, tetapi tidak ada
perubahan. Sejak 1 bulan SMRS selain batuk pasien juga mengeluhkan demam yang hilang
timbul, sesak, terdapat keringat pada malam hari tanpa ada kegiatan fisik, dan penurunan berat
badan, menurut os nafsu makan masih baik.. Sesak di keluhkan semakin berat sejak 4 hari..
Riwayat darah tinggi tidak diketahui. Riwayat kencing manis tidak ada. Os tidak pernah
Page 1

terbangun pada malam hari karena sesak dan tidak membutuhkan bantal yang banyak ketika
tidur. Tidak ada riwayat minum obat paru selama 6 bulan.os mengaku BAK dan BAB lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
Os memiliki riwayat meroko sejak umur 20 tahun sampai sekarang. Sebelumnya os juga pernah
di rawat di RSUD Koja kerena masalah paru.
Penyakit Dahulu ( )
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batuginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) PenyakitProstat

(-) BatukRejan

(-) TifusAbdominalis (-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-)Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) PenyakitPembuluh

(-) DemamRematikAkut

(-) UlkusVentrikuli

(-)PendarahanOtak

(-) Pneumonia

(-) UlkusDuodeni

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Tuberkulosis

(-) BatuEmpedu

(-) Psikosis
(-) Neurosis

lain-lain:(-) Operasi
(-)Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Hubun

Umur

gan

(Tahun)

JenisKe

Keada

Penyeba

lamin

anKes

bMening

ehata

gal

n
Kakek

Laki-

Meningga

Nenek

laki
Peremp

l
Meningga

Ayah

uan
Laki-

l
Meningga

laki
Peremp

l
Meningga

uan

Ibu

Page 2

Anak

48
30

Peremp
uan
Lakilaki

Sehat

Sehat

AdakahKerabat yang Menderita ?


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkolos
is

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Hubungan

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) KeringatMalam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma

(-) SakitKepala

(-) Sinkop

(-) Nyeripada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) GangguanPenglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) KetajamanPenglihatanmenurun

Mata

Telinga
Page 3

(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) GangguanPendengaran
(-) KehilanganPendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) GejalaPenyumbatan

(-) Nyeri

(-) GangguanPenciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibirkering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguanpengecapan

(-) Gusiberdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) NyeriTenggorokan (-) PerubahanSuara
Leher
(-) Benjolan

(-) NyeriLeher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(+) SesakNapas

(-) Berdebar

(-) BatukDarah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


(-) Rasa Kembung

(-) PerutMembesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-)Muntah

(-) Mencret

(-) MuntahDarah

(-) Tinja Darah

(-) SukarMenelan

(-) TinjaBerwarnaDempul

(-) NyeriPerut (-) TinjaBerwarna Ter


(-) Benjolan
SaluranKemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) KencingNanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria
Page 4

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) RetensiUrin

(-) KencingBatu

(-) KencingMenetes

(-) Ngompol

(-) PenyakitProstat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain


Haid
(-) Haidterakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) GejalaKilmakterium

(-)Gangguanhaid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain lain

(-) Gangguanbicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: kg

Berat tertinggikapan (kg)

: kg

Berat badan sekarang

: 50 kg

(bila pasientidaktahudenganpasti)
( ) Tetap

()Turun

()Naik

RIWAYAT HIDUP
RiwayatKelahiran
Tempatlahir :(+) Di rumah

(-) RumahBersalin

( ) RS Bersalin
Page 5

Ditolongoleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

(+) Dukun

( ) Lain-lain

RiwayatImunisasi
Data tidak didapatkan karena pasien tidak tahu
(-) Hepatitis (-) BCG (-) DPT (-)Campak (-) Polio (-) Tetanus
RiwayatMakanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Jumlah / Hari

: cukup

Variasi / Hari

: nasi, lauk pauk (daging, ikan, sayur-sayuran)

Napsumakan

: menurun

Pendidikan
() SD
( ) Akademi

( ) SLTP
( ) Universitas

(+) SLTA
( ) Kursus

() Sekolah Kejuruan
() Tidaksekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidakada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Mei 2014 Pukul 11.00WIB
PemeriksaanUmum
TinggiBadan

: 1650

Berat Badan

: 50

TekananDarah

: 160/100 mmHg

Nadi

:96 x/menit

Suhu

: 37.1C

Pernafasaan

: 23x/menit

Keadaangizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis
Page 6

Sianosis

: Tidak di temukan

Udemaumum

: Tidak di temukan

Habitus

:Piknikus

Cara berjalan

:Baik

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umurmenuruttaksiranpemeriksa

: 68 th

AspekKejiwaan
TingkahLaku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah

ProsesPikir

: wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

:Sawo Matang

Effloresensi

: negative

JaringanParut

: negative

Pigmentasi

: negative

Pertumbuhanrambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

SuhuRaba

: tidak febris Pembuluhdarah

Keringat

: Umum(+)

Turgor

: normal

Setempat(-)

Ikterus

: negative

Oedem

: negative

LapisanLemak

:sedang distribusi merata

Lain-lain

: terabapulsasi

KelenjarGetahBening
Submandibula

: negative tidak teraba

Leher

: negative tidak teraba

Supraklavikula

: negative tidak teraba

Ketiak

: negative tidak teraba

Lipat paha

: negative tidak teraba

Kepala
Ekspresiwajah :tampak sakit sedang

Simetrimuka : simetris

Rambut :hitam

Pembuluhdarah temporal : terabapulsasi


Page 7

Mata
Exophtalmus :tidakada
Kelopak :tidakadaedema

Enophtalmus : tidakada
Lensa : jernih

Konjungtiva :tidak anemis

Visus : normal

Sklera :tidakikterik

Gerakan mata : normal

Lapanganpenglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal

Deviatiokonjugae :tidakada

Nystagmus : tidakada

Telinga
Tuli : tidaktuli

Selaputpendengaran : tidak hiperemis

reflex cahaya baik


Lubang : lapang

Penyumbatan : tidak ada

Serumen : +

Perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada


Mulut
Bibir : normal tidakkering

Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis

Langit-langit : normal

Baupernapasan : normal

Gigigeligi : normal

Trismus : tidak ada

Faring : normal

Selaputlendir : normal

Lidah : normal
Leher
TekananvenaJugularis : 5-2 cmHg
Kelenjartiroid : normal
Kelenjarlimfe : normal
Dada
Bentuk :pectus pectinatum, simetris, sela iga normal
Pembuluhdarah : spidernaevi (-), pembuluhdarahkolateral (-), caput medusae (-)
Buah dada : normal

Page 8

Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat
statis dan
dinamis
Simetris saat
statis dan
dinamis
Sela iga normal,
benjolan (-),
nyeri tekan (-),
fremitus normal
Sela iga normal,
benjolan (-),
nyeri tekan (-),
fremitus normal
Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
suara napas vesikuler

Auskultasi

Kiri

- terdapat ronki
basah halus di
bagian apeks,
wheezing tidak
ada
- suara napas vesikuler
- tidak terdapat ronki,

Kanan

wheezing tidak ada

Belakang
Simetris saat statis
dan dinamis
Simetris saat statis
dan dinamis
Sela iga normal,
benjolan (-), nyeri
tekan (-), fremitus
normal
Sela iga normal,
benjolan (-), nyeri
tekan (-), fremitus
normal
Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
suara napas vesikuler
- terdapat ronki
basah halus,
wheezing tidak
ada
- suara napas vesikuler
- terdapat ronki basah
halus, wheezing tidak ada

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga IV
Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II
Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI
Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV
Page 9

Auskultasi

BJ I-II murni, ireguler, murmur (-), gallop (-)


Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I > 2
Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 > 1

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Karotis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Brakhialis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Radialis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Femoralis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Poplitea
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Tibialis Posterior
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Dorsalis Pedis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Perut
Inspeksi
: datar , warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada
pembuluh darah kolateral, tidak ada spider nevi
Palpasi
- Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)
- Hati
: tidak teraba membesar
- Limpa
: ridak teraba membesar
- Ginjal
: ballotement negatif
Perkusi
: redup, nyeri ketok CVA tidak ada
Auskultasi
: bising usus normal
Refleks dinding perut : normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Annggota Gerak
Akral
: hangat
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
- Tonus
: normotonus
normotonus
- Massa
: eutropi
eutropi
Sendi
: tidak nyeri
tidak nyeri
Gerakan
: aktif
aktif
Kekuatan
: ++++
++++
Edema
: tidak ada
tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Otot
- Tonus
- Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema

Kanan

Kiri

: tidak ada
: tidak ada

ada
tidak ada

: normotonus
: eutropi
: tidak nyeri
: aktif
: ++++
: tidak ada

normotonus
eutropi
tidak nyeri
kurang aktif
+++
tidak ada

Refleks
Kanan

Kiri
Page 10

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks patologis

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
-

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
-

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 April 2015, pukul 18.34
Hematologi:
Hemoglogbin
: 15,0 gr/dl
Leukosit
: 8,36 103 /ul
Trombosit
: 338 103 /ul
Hematokrit
: 45,9 %
Elektrolit :
Natrium (Na)
: 145 mEq / L
Kalium (K)
: 3,49 mEq / L
Klorida (Cl)
: 93 mEq / L
GDS
: 126 mg/dL
Foto Ro Thoraks

Cor : CTR > 50%

Paru : Tampak infiltrat pada apeks paru kiri

Diafragma dan sinus normal

Kesan : TB paru kiri

Ringkasan
Laki-laki 68 tahun datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak 4 hari yang lalu. Selain
itu os mengeluh batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu, demam yang hilang timbul, penurunan
berat badan, keringat malam. Sesak tidak tergantung pada posisi, tidak pernah terbangun pada
malam hari karena sesak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 didapatkan
ronkhi basah halus. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglogbin 15,0 gr/dl, leukosit 8,36
103 /ul, trombosit 338 103 /ul, hematokrit 45,9 %, GDS 126 mg/dL. X-foto rontgen, didapatkan
kesan TB paru.
MASALAH
1. TB paru
2. Hipertensi
PENGKAJIAN MASALAH
1. TB paru
Dipikirkan TB paru karena pada anamnesis didapatkan batuk lama yang disertai dahak
berwarna putih kekuningan, sesak, berat badan turun, keringat malam tanpa kegiatan
Page 11

fisik dan demam yang hilang timbul. Keluhan-keluhan ini merupakan gejala yang khas
pada TB paru. Tetapi keluhan-keluhan ini bisa juga di ditemukan pada penyakit paru lain
seperti pneumonia, bronkitis kronis, PPOK, dan asma. Mengingat prevalensi TB di
Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap pasien dengan keluhan seperti diatas,
dianggap sebagai pasien TB. Selain itu didukung oleh pemeriksaan fisik terdapat ronkhi
basah halus dan pemeriksaan penunjang X-foto rontgen, didapatkan kesan TB paru.
Rencana diagnosik

- Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit ulang


- Pemeriksaan sputum BTA 3x
- Tes tuberkulin
Rencana pengobatan:
IVFD NaCl 0,9 %
Canul oksigen 2 L
Inhalasi combivent 3 kali sehari
Ambroxol 3 x 30 mg
INH 300 mg 1 x 1 tab
Rifampisin 450 mg 1 x 1 tab
Pirazinamid 500 mg 1 x 2 tab
Etambutol 500 mg 1 x 2 tab
Vitamin B kompleks 1 x 1 tab
Rencana edukasi:
- Menjelaskan penyakit yang diderita
- Patuh minum obat
- Tidak membuang dahak di sembarang tempat
- Memakai masker
- Makan makanan yang bergizi
2. Hipertensi
Dipikirkan hipertensi karena dari amnamnesis di dapatkan riwayat darah tinggi yang
tidak terkontrol sejak 5 tahun. Dan pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
160/100
Rencana diagnostik
-

Ekokardiografi

Obeservasi per 24 TTV

Rencana pengobatan
-

Tiazid 1 x 5 mg

Losartan 1 x 40 mg

Rencana edukasi
Page 12

Menjelaskan penyakit yang diderita


menjaga pola makan dan gaya hidup
mengkonsumsi obat secara teratur

KESIMPULAN
Laki-laki berusia 68 tahun datang dengan keluhan sesak sudah 4 hari dan batuk sudah 2 bulan
menderita TB paru dan hipertensi
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
AD sanantionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia

Catatan perkembangan
Tanggal 01 Juni 2015
Tb paru
S : pasien masih sesak, batuk kadang-kadang, dahak putih kuning (+), demam (-),
keringat malam (+)
O : RR 30x/menit
A : secara klinis, TB paru belum ada perbaikan.
P : terapi lanjut
Hipertensi
S : sudah tidak ada keluhan
O: TD 140/80
A : karena di dapatkan tekanan darah menjadi normal, dan sudah tidak ada
keluha
P : masalah hipertensi menjadi pasif
Tanggal 2 Juni 2015
1. TB paru
S : sesak berkurang, batuk, dahak putih, demam (-), keringatan (+)
O : RR 28x/menit, foto polos thorax ulang didapatkan kesan cor dan paru dalam batas
normal
A : belum dapat dipastikan apakah TB paru sudah mengalami perbaikan.
P : terapi dilanjutkan
Tanggal 3 Juni 2015
1. TB paru
S : sesak (-), batuk berkurang, dahak putih, demam (-), keringat malam (+)
O : RR 24x/menit
A : secara klinis, TB paru sudah mengalami perbaikan.
P : terapi lanjut

Page 13

Page 14