RESUME PASIEN, GOBI ADE ( 1P 06 )

Telah dirawat seorang pasien laki-laki 19 tahun di bangsal penyakit dalam RSUP dr. M. Djamil
Padang, sejak tanggal 17 Maret 2014 dengan :
WD/

Sindroma Nefrotik

Efusi Pleura Dextra

Keluhan utama saat masuk : Sembab yang semakin meningkat sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Sembab yang semakin meningkat sejak 1 minggu yang lalu, sembab seluruh tubuh sudah
dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Awalnya sembab hanya dikelopak mata pasien saat
bangun tidur dan berkurang saat aktivitas.

BAK sedikit keruh dan berbuih sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat kencing berpasir dan dan berdarah disangkal.

Riwayat nyeri pinggang yang hilang timbul di sangkal pasien.

Riwayat nyeri tenggorok disertai demam dan nyeri persendian sebelumnya tidak ada.

Sesak nafas tidak ada.

Batuk tidak ada.

BAB tidak ada keluhan.

Pasien sebelumnya dirawat selama 5 hari di RSUD Kerinci dengan diagnosa SN dan
kemudian dirujuk ke RSUP DR.M.Djamil Padang untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat hipertensi dan jantung sebelumnya

Tidak ada riwayat penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

1

Pemeriksaan Umum
Kesadaraan

: Compos Mentis Cooperative

KeadaanUmum

: sedang

Tekanan Darah

:160/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 92 x/mnt, denyut teratur, pengisian cukup

Frekuensi Nafas

: 19 x/mnt

suhu

: 36,3 0C

BB

: 73 kg

TB

: 162 cm

Ikterus

: (-)

Edema

: (+)

Anemia

: (-)

Kulit

: Turgor baik, petekie (-), pupura (-),hematom (-),

Kelenjar Getah Bening

: Tidak ada pembesaran KGB

Kepala

: tidak ada benjolan.

Rambut

: tidak mudah dicabut, alopesia (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edem palbebra (+/+)

Telinga

: nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), thopy (-)

Hidung

: deviasi septum (-), hipertrofi konka (-)

Tenggorokan

: Tonsil T1-T1, tidak hiperemi

Gigi dan Mulut

: Caries (+), hipertropi gingiva (-), atrofi papil (-)

Leher

: JVP 5-2 cmH20, Kelenjar tiroid tidak membesar

Paru
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan , statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus menurun pada bagian basal paru dextra.

Perkusi

: Sonor, pekak setinggi RIC VI dextra kebawah.

Auskultasi

: vesikuler, suara nafas menurun setinggi RIC VI dextra kebawah.

Jantung
Inspeksi

: Iktus tidak terlihat.

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari tidak melebar, tidak
kuat angkat.

Perkusi

: Batas Jantung kanan : LSD, Atas : RIC II,

Batas Jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V
Pinggang jantung (+).

Auskultasi

: Irama teratur, M1 > M2, P2 < A2, Bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Tampak membuncit, venaektasi (-)

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani, Shifthting dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) N.

Punggung

: nyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut CVA -/-

Alat kelamin

: tidak ada kelainan

Anus

: tidak ada kelainan

Anggota Gerak

: Reflek fisiologis (+/+), Reflek Patologis (-/-), Edema (+/+)

Laboratorium
Hemoglobin

: 14,9 mg/dl

Leukosit

: 9.900/mm3

Trombosit

: 210.000/mm3

Diffcount

: 0/4/2/58/31/5

Urinalisis:
Protein

: +++

Glukosa

:-

Leukosit

: 0-1/LPB

Eritrosit

: 1-2/LPB
3

Silinder

:-

Kristal

:-

Epitel

: + Gepeng

Bilirubin

Urobilinogen : +
Labor Kimia klinik:
-

SGOT/SGPT

: 23/23 iu

Ureum/Creatinin : 61/1,6 mg%

Na/K/Cl

Albumin/Globulin : 1,2/2,1 mg%

GDS

: 75,43 mg%

Kolesterol total
Kolesterol LDL
Kolesterol HDL
Trigliserida

: 528 mg/dl
: 457,2 mg/dl
: 45 mg/dl
: 129 mg/dl

: 134/3,2/113 mmol/l

WD: Sindroma Nefrotik

Efusi pleura dextra
Terapi :

Istirahat/ Diet SN

Captopril 3x12,5 mg

Balance cairan
Pemeriksaan anjuran

Esbach

USG Ginjal

Ro. Thorak PA

Analisa cairan pleura