Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan*
PUSTU BUNTUT
SABON..................................................
Kecamatan
KEMANGAI..................................................
Kabupaten/Kota
SINTANG..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl 7/5/2012..sampai Sabtu
tgl13 /5/2012.
Minggu Epidemiologi ke-:19 ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT
Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

Jml Kasus Baru

5
3
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
TEMPUNAK..................................................
Kecamatan
.TEMPUNAK.................................................
Kabupaten/Kota
SINTANG..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl 7/5/2012..sampai Sabtu tgl
12/5/2012
Minggu Epidemiologi ke-: 19.
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT
Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

Jml Kasus Baru

5
3
2

43

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
Sepauk..................................................
Kecamatan
.Sepauk.................................................
Kabupaten/Kota
Sintang..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl 6/5/2012..sampai Sabtu tgl
12/5/2012.
Minggu Epidemiologi ke-: 19..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT
Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

Jml Kasus Baru

6
3
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
43

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110

Nomor Urut Format:.........

FORMAT MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
..................................................
Kecamatan
..................................................
Kabupaten/Kota
..................................
Periode pelaporan: dari Minggu tgl //..sampai Sabtu tgl /
/.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
A
B
C
D
Y
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
R
S
T
U
V
W
X

PENYAKIT

Jml Kasus Baru

Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
ILI
Diare Berdarah
Tersangka Demam Tifoid
Jaundice Akut
Tersangka DBD
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Tersangka Antrax
Demam yg tdk diketahui sebabnya
Tersangka Kolera
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
Tersangka Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus Neaonatorum
Tersangka Tetanus
TOTAL (Jumlah kunjungan)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus
diare= 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster
penyakit yg tidak diketahui = 4, Jumlah kunjungan = 110