1

Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA
Oleh ; SUBHAN
Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau
tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran
makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau
kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga
dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun
dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena.
Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lainlain.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,
dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian
atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan
rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau
kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat
penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit
lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan
lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di
daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil
anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai
takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu
diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda
anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang
lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari
tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti,
eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan
edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan
darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk
dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah
esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal
esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini
mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan
sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk
pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang

berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini

mungkin setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati
kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit

untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian
atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum

Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek

sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis

selama belum tersedia darah.

Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila

perlu dipasang CVP monitor.

Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.

Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi
usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air
pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila
perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat
segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan
tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat
berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga
dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap
kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini
dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya
varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini
sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya
varises esofagus.

6. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan
operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus,
pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari
membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu
sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati
yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor
umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian
Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran
makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya
perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut
kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan
sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat
preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA
A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas
3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :

BAB :

konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)

BAK :

warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
4. Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
5. Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,
amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :

Jumlah serta warna darah hematemesis.

Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal,

potensial aspirasi.

Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan

nafas, mencegah renjatan.

Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan
terjadi secara kontinyu.

Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,

pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan
cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau
cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang,
menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang
berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi.
Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi
perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi
secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu
menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas
dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu,
pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :

Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien

hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus
sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan
edema.

Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.

Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.

Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung,

jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering
mengalami gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi
Dikaji :

Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair

selanjutnya makanan lunak.

Pola makan klien

BB sebelum terjadi perdarahan

Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa

perdarahan

\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur
sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi
dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan
sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat.
Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang
menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi.
Yang perlu dikaji adalah :

Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang
dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.

Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu
dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan
lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan
pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara
persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan

darah.

8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:

Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara

aktif)

Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik

karena perdarahan.

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya

pengembangan diafragma.

Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.

Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar

pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.

Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakitnya.

Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.

Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.

10
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U AN
Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi i.

INTERVENSI
RASIONAL
Ukur dan catat pemasukkan Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi

volume

dan pengeluaran.

cairan

sehubungan

dengan Kriteria :
Tanda

perdarahan
Data Subyektif :

vital

dalam

batas
Monitor vital sign

Klien puassa , merasa

Turgor kulit normal.

haus, sering berkeringat

Membran mukosa lembab.

mulut

kering,

muntah

darah sering (3 kali)

dirumah

sakit,

berak

darah campur kencing

berwarna
kecoklatan.

Produksi

urine
darah

dan

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan

indikasi kekurangan cairan.

output

seimbang
Muntah

kebutuhan cairan dan

mempengaruhi tindakan selanjutnya.

normal.

Data Obyektif : mukosa

kehilangan cairan atau memenuhi

berah

Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan

laborasi :

hipovelemia, kolaps sirkulasi.

Monitor cairan parentral

Penurunan

darah berhenti

volume cairan petensial untuk terjadinya

dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan

merah

dan elektrolit.

Monitor laboratorium ;
Hb, Hct

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada

saat muntah darah dan berak darah

11

Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984
Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984

Laporan Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS PADA TN.R
DI RUANG INTERNA I RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Nama mahasiswa
Tempat praktek
Tanggal praktek
Tanggal Pengkaian

: Subhan
: Ruang Perawatan Interna I
: 10 -14 Juni 2002
: 11 Juni 2001

Pengkajian
I.

Biodata.
A.

Identitas pasien.
1.

Nama

: Tn. R (laki-laki , 57 tahun).

2.

Suku/bangsa

3.

Agama

: Islam

4.

Status perkawinan

: Kawin

5.

Pendidikan/pekerjaan

: SLTA/Swasta

6.

Bahasa yang digunakan

: Indonesia

7.

Alamat

: Gryo Wage Asry II/ E.28

: Jawa/Indonesia.

Surabaya.
8.
B.

Kiriman dari

: Poliklinik Hepatologi

Penanggung jawab pasien :

Istri dan Anak - Anak

II.

Alasan masuk rumah sakit

A.

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian atas ( regio I & II ).

B.

Riwayat Keluhan utama : . Perut terasa sakit sejak 2 hari sebelum

masuk Rumah Sakit,panas (+), pusing (+), mual (+).

III.

Riwayat kesehatan.
A.

Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien dinyatakan sirosis hati

sejak 1 tahun yang lalu ( juni 2001 ) dan kontrol rutin di poliklinik hepatologi.

B.

Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu,

saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV.

Informasi khusus
A.

Masa balita : tidak dikaji

14

B.

Klien wanita : tidak dikaji

V.

Aktivitas hidup sehari hari :

Aktivitas sehari-hari
A.
Makan
dan
minum
1.

Pre-masuk rumah sakit

Di rumah sakit

Pola makan 3 kali/hari, Saat ini klien tidak ada nafsu

Nutris

semua makanan disukai, dan makan

tidak

ada

makanan

pantangan.
Minum air putih dengan Saat ini klien dibatasi minum
2.

Minu

jumlah - 2-3 gelas/hari

karena asites.

m
B.

Eliminasi

BAB 1 X/hari, tidak ada Saat dikaji, pasien BAB dan

kelainan. BAK 2 Xhari dan BAK lancar.

C. Istirahat dan tidur

tidak ada kelainan.

Pasien bisa istirahat

D. Aktivitas

tidur.
Pasien

bekerja

dan Pasien kurang istirahat dan

tidur, karena nyeri perut.

sebagai Pasien mengatakan tidak bisa

swasta.

melakukan aktivitasnya karena

lemah,

merasa

lelah

berjalan,sehingga
E. Kebersihan diri

kalau

kebutuhan

pasien diantu.
Mandi dua kali/hari, dan Sebagian kegiatan perawatan
tidak ada hambatan dalam diri pasien dibantu.

F. Rekreasi

melakukan perawatan diri.

Hobinya adalah olah raga

Tidak dapat melakukan

tennis lantai.

VI.

Psikososial.
A.

Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya.

Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering
kambuh. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan
cobaan baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai kepala
keluarhga Keadaan emosi pasien adalah baik. Dengan mekanisme koping
adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.

B.

Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, istri dan anak sangat

harmonis dimana pasien ditunggu oleh istri dan anaknya secara bergantian.

C.

Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah

sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

15

VII. Pemeriksaan fisik

A.

Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran

kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 88 x/menit, S 36 5 0C, RR 24
X/menit.

B.

Head to toe :
1.

Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.

2.

Rambut. Rambut lurus, nampak rapih.

3.

Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,

konjungtiva anemis, sclera ikterus, udem palpebra ,untuk membaca
menggunakan alat bantu kacamata.

4.

Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada

deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi
penciuman normal.

5.

Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan

otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan
pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.

6.

Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan

peradangan tidak ada, menggunakan gigi palsu.

7.

Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,

tekanan

vena

jugularis

tidak

meningkat,

dan

tidak

ada

kaku

kuduk/tengkuk.
8.

Thoraks. Bentuk normal. .

9.

Abdomen. Inspeksi ada asites, distensi, membesar palpasi

hati dan limpa tidak teraba, bengkak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup,
bising usus positif.

10.

Repoduksi
Tidak dikaji.

11.

Ekstremitas
Pergerakan sendi bebas, pada tangan kiri terpasang infus,kaki bengkak.

12.

Integumen-otot-tulang
Kulit : warna kuning, akral hangat.
Turgor baik,kapilari refill time 5 detik

16

Tulang belakang : dalam batas normal

VIII. Pemeriksaan penunjang
A.

Laboratorium
Tanggal 7 6 2002 : Px fungsi ascites sel :
Jumlah sel : 950 sel
-

mono 90 %

poly 10 %

Tanggal 10-6-2002 : Albumin 4,36

Tanggal 10 6 2002 : darah lengkap: Hb 9,2 gr/dl, Leukosit 9,6 x 10 9/L,
trombosit 56 x10 /L, GDA 104 mg/dl, SGOT 103 U/L, BUN 13 mg/dl.
Kalium serum : 0,96 mg/dl, Natrium 139 mcq/L, klorida 36,1 mcq/L
.
B.

Radiologi : tanggal ; 10-6- 2002 : kesimpulan : Normal

C.

USG

: Sirosis

.Terapi : tanggal 11 6 2002 :

-

Infus Nacl / glucose

Albumin 1kaleng ( 100cc )

Cefotaxime 3x1 gr

Ranitidin

2x1amp

Carpiton

100 0 0

Lasix

10-0

Analisa Data
DATA
Subyektif
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun, mual, perut terasa
sebah.

Obyektif
Porsi
makan
yang
disediakan
habis
2-3
sendok,pasien tidak mau
makan,sclera anemis, Hb
9,2, alb.4,36 GDA 104, BB
56 kg.
Mengeluh pusing, dan
lemah

PENYEBAB

MASALAH

Pembentukan nodul
parenchin hati

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan Nutrisi

Menurun sel hati yang

progresif, meluasnya
jaringan fibrosis
Syndroma kegagalan faal
hati
( ikterus,ascites)
Menekan lambung
Nafsu makan menurun
( asupan makan berkurang )

Gangguan rasa nyaman

Nutrisi
Kerusakan pembuluh darah
intra hepatic
Subyektif :
Nyeri perut kanan
dengan skala nyeri
3(skala 0-10).

atas
1-

Obyektif :
Klien tampak menahan sakit
memegang perutnya,nyeri
tekan pada perut atas regio
I&II,
N
88x/m,
T
110/70mmHg, RR 24x/m

Meningkat tahanan aliran

darah
Meningkat tekanan portal
hepatic yang sifatnya
menetap
Intoleransi aktifitas
Ascites.
Nyeri
Kerusakan pembuluh darah
hepatik
Meningkat tahanan aliran
darah
Meningkat tekanan portal
hepatic

Subyektif
Pasien mengatakan merasa
lelah kalau berjalan.

Hipersplenisme

Obyektif :
Ascites, klien hanya
berbaring ditempat tidur,
sesak tidur terlentang, USG:
Sirosis, GDA 104, T
110/70mmHg, N 88x/m, P
24x/m

Intoleransi aktifitas

Anemia

18

Subyektif:
Klien mengeluh pusing dan
cepat

lelah kurang

tenaga

penglihatan

berkunang-kunang
Obyektif
Skelera amemis, Hb 9,2,
Kapilari refill time 5 detik,
saat turun dari tempat tidur
klien tampak kelelahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang sekunder dari syndroma
kegagalan hati.
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan meningkat tekanan vena
portal ( Ascites )
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia.
4. Anemia berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah hepatic

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

TUJUAN DAN
KRITERIA
Tujuan: setelah diberi
perawatan
selama
3X24jam
diharapkan
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi terpenuhi:
Kriteria hasil:
- Nafsu
makan
meningkat.
- Peningkatan BB
- Malnutrisi (-)
- Nilai
lab.normal

TINDAKAN
1.

.
2.
.
3.
4.
5.
6.

Tujuan:
Setelah
perawatan 2 x 24 jam
rasa nyeri berkurang /
hilang.
Krietria hasil:
- Menunjukan
kemampuan
menggunakan
ketrampilan
relaksasi
- Mengatakan
nyri berkurang.
- tanda
vital
stabil
- Ekspresi wajah
tdk
tegang/rilek.
- Slkala nyeri 0
(skala 0-10)

1.

Tujuan: setelah diberi

tindakan selama 2x15
menit,
klien
mengatakan
pemahaman dan tingkat
aktivitas terbatas.
Kriteria hasil:
- mampu
meningkatkan
aktivitas secara
terbatas,
memenuhi
kebutuhan dasar
seharihari,komplikasi
tercegah.

1.

2.
.
3.

4.
5.

2.
3.
4.
5.
6.

Beri penjelasan dan motivasi

kepada
klien
tentang
pentingnya
diet
bagi
penyembuhan penyakitnya
Beri makanan dalam porsi
kecil dan sering

RASIONAL
1.

Diet yang tepat penting

untuk penyembuhan pasien .

2.

Buruknya toleransi terhadap

makanan
banyak
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
abdomen.
Suasana nyaman memberi
kan kenyamanan.

Ciptakan suasana lingkungan

yang menyenangkan pada
waktu klien makan.
Awasi masukan dan haluaran
casiran.
Atur posisi semi fowler dan
tidur selang seling..
Kolaborasi:
Berikan cairan PZ 20
tts permenit
Pemberian
albumin
100 cc( 1 klg )
Berikan obat-obatan:
Cefotaxime
3x1gr,
Ranitidin 2x1 amp.

3.

Pertahankan
imobilisasi
bagian yang sakit dengan
posisi semi fowler.
Jelaskan penyebab terjadinya
nyeri

1.

Kaji
nyeri
dengan
menggunakan skala nyeri
Perhatikan
lokasi
,karakteristik,dan intensitasnya
serta observasi tanda-tanda
vital
Anjurkan klien latihan napas
dalam ,dan imajinasi visual
(tehnik relaksasi )
Berikan obat analgesik sesua i
program.

3.

Kaji penyebab kelemahan

karena nyeri perut.
Awasi tanda-tanda vital selama
dan setelah aktivitas dalam hal
pemberian diuretik..
Awasi
respon
fisiologis:
takipnea, pusing.
Beri
bantuan
dalamCatat
perubahan perilaku: gelisah,
menolak, depresi.
Dorong untuk mengungkapkan
tentang
kecemasan
dan
ketakutan.
Jelaskan
tentang
proses
penyakitnya,
program
pengobatan
dan
rencana

1.

4.
5.
6.

2.

4.

5.

2.
3.
4.
5.
6.

Memberikan
pedoman
penggantian cairan.
Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah
refluks gaster
Mengurangi proses infeksi
dan
memepercepat
penyembuhan..

Menghilangkan nyeri dan

mencegah
penekanan
diafragma
Pengetahuan yang adekuat
menambah sikap kooperatif
klien.
Mempengaruhi pengawasan
keefektifan intervensi.
Memfokuskan
kembali
perhatian,meningkatkan
rasa
kontrol,dan
meningkatkan
kempuan
koping dalam manajemen
nyeri.
Memblokir reseptor nyeri
sehingga dapat menurunkan
nyeri.

Mengidentifikasi
tingakt
kecemasan.
Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
Memudahkan
dalam
membantu
memecahklan
masalah.
meningkatkan pemahaman
klien.
Dapat
memberikan
dorongan moril terhadap
lien.
Mengurangi ketegangan dan
membantu koping klien

20

tindakan.
Libatkan
keluarga
dalam
membantu perawatan.
8. Motivasi melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.
1. Kaji karakteristik cairan NG
2. Selama puasa, pertahankan
cairan Intra vena dengan
tetesan 20 tetes.
3. Apabila cairan NG jernih 4
x, berikan makanan bubur
halus secara bertahap
4. Jadwalkan diet tinggi kalori
dan protein
5. Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
7.

Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan
b.d. penurunan nafsu
makan,
mual
dan
masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi
perawatan 2 x 24 jam,
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
Kriteria hasil:
- BB stabil.
- Menunjukan
peningkatan
nafsu makan.

1.
2.
3.
4.
5.

Identifikasi perdarahan.
Pengganti intake nutrisi dan
cairan.
Pemberian
bubur
halus
mencegah distensi lambung.
Memenuhi kebutuhan tubuh
dan meningkatkan daya
tahan tubuh.
Perlu
perencanaan
diet
untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL

DIAGNOSA

TINDAKAN

EVALUASI

12/12/200
1
14.00
20.00
WIB

Resiko gangguan
keseimbangan
cairan
beruhubungan
dengan
perdarahan dan
intake yang tidak
adekuat.

1. Momonitor perdarahan: lewat

NG dan melena.
2. Melakukan gastric cooling
3. engobservasi vital sign
4. Mengawasi tetesan infus. Infus
RL netes 20 tetes.
5. Memonitor perubahan fisiologis
akral dingin, berkeringat dingin
+.
6. Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.
7. ukur intake dan output

Resiko
Gangguan
perfusi jaringan
berhubungan
dengan
keurangan
voluma
cairan
dan penurunan
kadar
hemoglobin.

1. Mengobservasi
tingkat
kesadaran: kesadaran compos
mentis, orientasi baik.
2. Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin,
sianosis.
3. Memberikan transfusi PRC 1
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4. .Mengecek hemoblobin, HB 6.

Subyektif :
Pasien
mengeluh
keringat dingin, bibir
terasa kering dan
haus,
pasien
mengatakan
belum
BAK
Obyektif :
NG cairan warna
hitam, Melena tidak
ada, Gastri Coolling
(+) warna hitam.
Tekanan
darah
110/70, turgor kulit
kurang
elastis,
mukosa
kering,
pasien belum BAK
Analisa :
Resiko
terjadinya
gangguan
kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana
tetap
dipertahankan
Subyektif :
Pasien
mengeluh
pusing,
keringat
dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8
gram %, konjungtiva
pucat,
keringat
dingin, pasien belum
BAB.
Analisa
;
Kemungkinan
terjadinya gangguan
keseimbangan cairan
masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana
tetap
dipertahankan

Cemas
berhubungan
dengan
perubahan status
kesehatan
dengan adanya
perdarahan.

1.
2.
3.
4.

Menjelaskan
tentang
proses
terjadinya perdarahan.
Memotivasi keluarga agar tetap
mendampingi dan mendoakan agar
klien cepat sembuh.
Memotivasi
klien
untuk
menyampaikan perasaannya.
Mengevaluasi keadaan tidur dan
istirahat.

Subyektif
Menyatakan
pemahaman terhadap
keadaan
,
penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi

22

Perencanan :
Intervensi
dipertahankan selama
hari hari perawatan
pasien.
13/12/200
1
07..00
14.00
WIB

Resiko gangguan
keseimbangan
cairan
beruhubungan
dengan
perdarahan dan
intake yang tidak
adekuat.

1. Momonitor perdarahan: lewat

NG dan melena.
2. Melakukan gastric cooling
3. engobservasi vital sign
4. Mengawasi tetesan infus. Infus
RL netes 20 tetes.
5. Memonitor perubahan fisiologis
akral dingin, berkeringat dingin
+.
6. Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.
7. ukur intake dan output

Gangguan
perfusi jaringan 1. Mengobservasi
tingkat
berhubungan
kesadaran: kesadaran compos
dengan
mentis, orientasi baik.
keurangan
2. Menobservasi keadaan kulit:
voluma
cairan
akral dingin, keringat dingin,
dan penurunan
sianosis.
kadar
3. Memberikan transfusi PRC 1
hemoglobin.
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4. Mengukur Hb Sahli post
transfusi hemoblobin.

Subyektif :
Klien
mengatakan
merasa lebih segar
setelah dirawat sehari
dan
diberi
pengobatan.
Obyektif :
Gastric
Cooling
cairan lambung tidak
hitam lagi, tidak
keringat dingin, akral
hangat,
masih
ditransfusi PRC bag
II
Analisa :
Masalah
teratasi
sebagian.
Perencanaan :
Rencana
intervensi
tetap dipertahankan
sampai
masalah
teratasi.
Subyektif :
Pasien mengatakan
tidak pusing lagi,
merasa lebih segar.
Obyektif :
Hb SAHLI post
transfusi bag II 9,8
gram
%.
Akral
hangat, tidak keringat
dingin,
kesadaran
CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana
tetap
dipertahankan
dan
diperhatikan selama
perawatan pasien.