PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan.
Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:..dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinisdst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas)
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan
standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian
dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian

rekam implementasi di puskesmas)
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
Memastikan
system
manajemen
mutu
ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis)
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan)

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
1. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis

VII.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
Penutup
Penutup

Lampiran (jika ada)