Nama

KUESIONER
A. Tingkat Pertumbuhan Penduduk
1. Berapakah jumlah anggota keluarga anda?
a. lebih dari 5 orang
b. 5 orang
c. 4 orang
d. 3 orang
e. kurang dari 3 orang
2. Berapakah jumlah anak yang anda miliki?
a. lebih dari 5 orang
b. 5 orang
c. 4 orang
d. 3 orang
e. kurang dari 3 orang
3. Berapakah jumlah anggota keluarga anda yang meninggal sepanjang
tahun 2014?
a. Tidak Ada
b. 1 orang
c. 2 orang
d. 3 orang
e. Lebih dari 3 orang
4. Berapakah jumlah anggota keluarga baru, yang pindah ke rumah anda,
dari luar kota?
a. lebih dari 3 orang
b. 3 orang
c. 2 orang
d. 1 orang
e. Tidak Ada
5. Berapakah jumlah anggota keluarga anda yang pindah ke luar daerah?
a. Tidak Ada
b. 1 orang
c. 2 orang
d. 3 orang
e. Lebih dari 3

B. Tingkat Kesejahteraan Masyarakat

1. Berapakah pendapatan anda setiap bulan?
a. <500.000

b. 500.000 1.000.000
c. 1.000.000 1.500.000
d. 1.500.000 3.000.000
e. >3.000.000
2. Berapakah pengeluaran anda setiap bulan?
a. >3.000.000
b. 1.500.000 3.000.000
c. 1.000.000 1.500.000
d. 500.000 1.000.000
e. <500.000
3. Apakah pendidikan terakhir anda?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. S1
e. S2 dan S3
4. Seberapa besar kesulitan anda dalam menemukan pekerjaan?
a. Sangat Sulit
b. Sulit
c. Biasa Saja
d. Mudah
e. Sangat Mudah
5. Berapa kali anda pernah menderita sakit selama tahun 2014?
a. Lebih dari 3 kali
b. 3 kali
c. 2 kali
d. 1 kali
e. Tidak Pernah