PEMERINTAH KOTA PALU

KECAMATAN PALU BARAT

KELURAHAN SIRANINDI
Alamat : Jl. Siranindi No. 16 Telp. (0451) 458258 Kode Pos 94223
SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 461 /
/
/ SOSMAS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Siranindi Kecamatan
PaluBarat Kota Palu menerangkan bahwa:
Nama
: SITI AZRIA
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir / Umur
: Palu, 23 April 2001 / 14
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl. Danau Talaga Lrg. I No. 16 A
Adalah Anak Kandung dari

Nama
: SRI WATI
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir / Umur
: Surabaya, 10 Oktober 1958
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Cerai Hidup
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Danau Talaga Lrg. I No. 16 A
Maksud / Tujuan
: BEASISWA
Benar nama tersebut diatas adalah warga Kel. Siranindi Kec. Palu
Barat dan menurut pengamatan kami termasuk dalam keluarga yang
kurang mampu (ekonomi lemah).
Demikian surat keterangan
sebagaimana mestinya.

ini

dibuat

untuk

dipergunakan

Palu, 11 Agustus 2015

LURAH SIRANINDI

Hi. ABD. RAHMAN, SE

NIP. 19621123 198803 1 011