LAPORAN PENDAHULUAN

Masalah Kesehatan

: Encephalitis

Definisi

: Inflamasi dari jaringan otak

Patofisiological pathway
Penyakit Campak
Cacar Air
Herpes
Bronchopneumonia

Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak

Peradangan Di Otak
Edema

Pembentukan
Transudat & Eksudat

Gangguan Perfusi

Reaksi Kuman

Iritasi Korteks

Kerusakan

Kerusakan
Jaringan Cerebral

Patogen

Cerebral Area Saraf IV

Saraf IX

Fokal Seizure

Suhu Tubuh

Resiko Trauma

Nyeri Mengunyah
Deficit Cairan

Makan

Gangguan Pemenuhan
Nutrisi

Kesadaran

Sulit

Hipovolemik

Sulit

Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret
Gangguan Bersihan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
1. Cairan Cerebrospinal : Protein meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun
2. LED : meningkat
3. Thorax Photo
4. Darah Tepi : Leukosit meningkat
5. CT Scan untuk melihat keadaan otak
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan :
Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit
Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rasa sakit kepala berkurang
Kesadaran meningkat
Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan
intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
Monitor tanda-tanda

status

RASIONAL
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan

resiko untuk terjadinya herniasi otak

neurologis Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt

dengan GCS.
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi,

Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan

Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi

tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan

sistolik

autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang

dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti

oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu

Monitor intake dan output

dapat menggambarkan perjalanan infeksi.

Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan

IWL

dan

meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak

Bantu pasien untuk membatasi muntah,

sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral

Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan

batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan

intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu

napas apabila bergerak atau berbalik di

bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek

tempat tidur.
Kolaborasi :

valsava
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan

Berikan cairan perinfus dengan perhatian

intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema

ketat.
Monitor AGD bila diperlukan pemberian

cerebral
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen

oksigen
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:

pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral

Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.

Steroid, Aminofel, Antibiotika.

Menurunkan edema serebri

Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
Pasien dapat tidur dengan tenang
Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI

RASIONAL

Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman

Menurunkan

reaksi

terhadap

rangsangan

ekternal

dan tenang

kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk

Kompres dingin (es) pada kepala dan kain

beristirahat
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak

dingin pada mata

Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai

Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat

kondisi dengan lembut dan hati-hati

Kolaborasi :

menurunkan rasa sakit / disconfort

Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan :

Berikan obat analgesik

Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada

status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

Resiko

injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan

penurunan tingkat kesadaran

Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

atau

Rencana Tindakan :
INTERVENSI

RASIONAL

Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi

dan otot-otot muka lainnya

yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah

Independent :

terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti Melindungi pasien bila kejang terjadi
batasan ranjang, papan pengaman, dan alat
suction selalu berada dekat pasien.
Pertahankan bedrest total selama fae akut

Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan

ataksia terjadi

Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;

Untuk mencegah atau mengurangi kejang.

diazepam, phenobarbital, dll.

Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi

dan sedasi.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan

kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder
optimal serta peningkatan kemampuan fisik
Tindakan :
Independen :

Intervensi

Rasional
Mengidentifikasi kersakan fungsi dan menentukan pilihan

Review kemampuan fisik dan kerusakan yang

intervensi

terjadi
Kaji tingkat

imobilisasi,

gunakan

skala Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan

ketergantungan dari 0 - 4

bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3)

Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang
memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang

Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien

tinggi
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan
secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta

Pertahankan body aligment adekuat, berikan

mencegah dekubitus
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat

latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas

mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya

dan kejang
Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan

Memfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan integritas

masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen

kulit

dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan

kering
Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan

Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus

tutup dengan kapas yang basah sesekali

Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area

menerus
Indikasi adanya kerusakan kulit

kulit

Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori,

transmisi sensori dan integrasi sensori
Tujuan :
1.

Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik

Tindakan :
Intervensi
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien,

Rasional
Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami

kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses

gangguan

berpikir klien.

peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga

Kaji

kemampuan

menterjemahkan

persepsi

sensori.

Sejalan

dengan

proses

perlu dievaluasi kemajuan klien

rangsang Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut

sensori misalnya : respon terhadap sentuhan,

bagi klien

panas atau dingin, serta kesadaran terhadap

pergerakan tubuh.
Batasi suara-suara bising serta pertahankan

Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada

lingkungan yang tenang

Tetap bicara dengan klien dengan suara yang

klien akibat rangsang sensori berlebihan

Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam

tenang, gunakan kata-kata yang sederhana dan

keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori

singkat serta pertahankan kontak mata

Kolaborasi :

persepsi klien
Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien

Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai
laboratorium dalam batas normal
Tindakan :
Intervensi
Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan

Rasional
Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien

adanya sekret
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau

dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi

Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak,

hiperaktivitas suara bpowell

bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya

Timbang berat badan sesuai indikasi

Berikan makanan dengan cara meninggikan

komplikasi misalnya illeus

Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi

kepala
Pertahankan

Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat

lingkungan

yang

tenang

dan

anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk

dipertahankan

memberikan makanan pada klien

DAFTAR KEPUSTAKAAN
Donna, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991
Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia,
1984
Doenges, Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993