Try Christian
Pendamping : dr. Siti Maria Listiawaty
Peserta :
dr. Prilavia Ramadhani
dr. Fitria Ratna Sari
dr. Lita Nurhidya
dr. M. Jefri T.
dr. Riri P Udhani
dr. Marizca
Pendahuluan
Data Administrasi
Nama
Nomor rekam medis
Pekerjaan
Status social
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan
: An. A
: 889350
:: BPJS
: 8 Oktober 2015
: 8 Oktober 2015
Data Demografis
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 3 tahun 4 bulan
Alamat
: Sindang Mutar
Status Marital
: Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Bahasa ibu : Sunda-Indonesia
Data Biologik
BB
: 13 kg
Standar antopometri status
gizi anak menurut BB/U :
-1 SD (cukup gizi)
Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan utama demam 3 hari, demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari dan tidak diukur. Keluhan mual
dan lemas dikeluhkan oleh pasien, nafsu makan menurun sejak 3
pasien sakit.
Keluhan disertai gangguan perubahan pola buang air besar
(sudah 2 hari tidak buang air besar). Gangguan berkemih, muntah,
sesak nafas, batuk, pilek disangkal oleh keluarga pasien.
Anamnesa
Riwayat bepergian ke daerah pantai dan keluar Jawa
disangkal. Riwayat demam dirasakan pada sore atau malam
hari saja, sering jajan di luar juga disangkal.
Riwayat pernah menderita penyakit serupa sebelumnya
disangkal keluarga pasien, riwayat pernah transfusi darah
disangkal keluarga pasien, pasien belum pernah berobat ke
dokter sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang
Gizi : cukup (BB 13 kg, usia 40 bln)
Kesadaran : compos mentis, gelisah
Tanda-tanda vital
TD : Suhu : 37,9C
Nadi : 140 x/menit, lemah
Pernafasan : 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Pupil bulat isokor 3 mm
Refleks cahaya +/+
Leher
Tidak ada deviasi trakea
Tidak terlihat pembesaran tiroid
KGB tidak teraba
Pemeriksaan Fisik
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : Punctum maximum
teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan : linea
sternalis dextra
Batas jantung kiri : linea
midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung 1 2
reguler, murmur(-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi :
Pergerakan dada simetris
Batas paru hepar ICS V dextra,
peranjakan 2 cm
Palpasi
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi :
lembut, NT (-)
Hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas
Edema -/Akral dingin, CRT < 2 detik
Kalium 5,06
Natrium 132.
Chlorida 104
91015
Pagi
91015
Sore
101015
Pagi
101015
Sore
111015
12-10-15
Hb
16 g/dl
15 g/dl
13g/dl
14g/dl
14g/dl
14g/dl
14g/dl
Ht
51%
46%
41%
44%
45%
47%
46%
Leukosit
5900/mm3
6600/mm3
10.500/mm3
8.300/mm3
6.500/mm3
5.400/mm3
5.500/mm3
Trombosit
53.000
24.000
20.000
27.000
39.000
51.000
78.000
:
Ht : 51,3 , Trombosit : 53.000
Diagnosis Holistik
Diagnosis Klinis
Diagnosis Banding
Influenza
Diagnosis Psikologis :
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Identifikasi Risiko
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
Bergantung kepada terapi cairan yang adekuat, asupan
gizi, dan status imun pasien