Anda di halaman 1dari 9

Kasus Pendek

Difteri

Oleh:
Muchammmad Bagus Ali Hasmi
NIM. 115070107111035

Supervisor Pembimbing:
dr. Irene Ratridewi, SpA (K) M.Kes
dr. Savitri Laksmi Winaputri, SpA

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1 Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama / Suku
MRS
No Register
Tanggal Periksa

: An. M
: 28 September 2001
: 13 Tahun 11 Bulan
: Perempuan
: Jakarta Selatan
: Islam / Jawa
: 22 Agustus 2015
: 11250xxx
: 20 Agustus 2015

1.2 Identitas Orang Tua


Ayah
Nama
Usia
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Penghasilan per bulan
Ibu
Nama
Usia
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Penghasilan per bulan

: Tn. P
: 52 tahun
: Buruh Serabutan
: SMA
: Rp 2.000.000,- Rp 2.500.000,: Ny. K
: 49 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: SMP
:-

2. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Nyeri telan (Rujukan dari RS dr. Etty Asharto Batu, Malang dengan difteri)
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, kemudian 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan nyeri telan bertambah parah ditandai dengan sulit menelan
bahkan untuk minum air putih kesakitan. Nyeri telan timbul mendadak
sesaat setelah bangun tidur. Nyeri telan dirasakan terus menerus dan
tidak hilang walaupun dipakai istirahat. Pasien sempat pulang ke Jakarta
2 minggu yang lalu setelah balik ke Pondok keluhan tersebut muncul.
Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, dengan frekuensi 1x sehari, berisi cairan, dengan volume
muntah 2 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. Pasien tidak
didapatkan muntah saat masuk RSSA.
Pasien kemudian mengeluhkan sulit bernapas lewat hidung sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikatakan bernapas lewat
mulut. Pada saat masuk RSSA keluhan sulit bernapas lewat hidung masih
dikeluhkan oleh pasien.
Pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam tidak diukur
sebelumnya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien saat ini
tinggal di Pondok Pesantren di Beji, Batu. Dikatakan banyak teman
2

pasien satu pondokan mengeluh nyeri telan namun tidak ada yang
memeriksakan ke dokter dan tidak ada yang mengalami keluhan separah
pasien. Pasien juga mengeluhkan pilek namun tidak didapatkan batuk.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
2.4 Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya dari klinik maupun
Rumah Sakit
2.5 Riwayat Kehamilan Ibu
Pasien merupakan anak kesembilan dari dua belas bersaudara. Ibu tidak

memiliki riwayat keguguran.


ANC: Jarang kontrol kandungan ke klinik maupun rumah sakit.
Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),
trauma (-), perdarahan (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat oyok (-), infeksi
saat hamil (-), keputihan (-).

2.6 Riwayat Kelahiran


Pasien lahir ditolong oleh bidan. Pasien lahir secara spontan dengan
presentasi belakang kepala. Pasien lahir cukup bulan dengan usia kehamilan 3839 minggu, langsung menangis, tidak biru atau kuning, tidak sesak, dan tidak
kejang. Berat badan lahir pasien 3600 gram. Panjang badan tidak ingat.
2.7 Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak didapatkan yang mengalami keluhan yang sama
2.8 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak ke 9 dari 12 bersaudara. Kakak dan adik pasien
dalam keadaan sehat. Ibu pasien berumur 49 tahun ibu rumah tangga dan ayah
pasien berumur 52 tahun buruh serabutan. Pasien saat ini tinggal di Pondok
Pesantren Beji, Batu Malang. Pasien mengaku teman sepondokan banyak yang
mengeluhkan nyeri telan yang sama namun tidak separah pasien dan belum
diperiksakan ke dokter. Keadaan pondok menurut pasien cukup bersih. Kamar
tidur pasien berukuran 7x5 meter, 1 kamar diisi maksimal 18 orang dan jumlah
kamar keseluruhan adalah 12 kamar tidur. Kamar mandi terpisah dengan kamar
tidur dengan jumlah 5 kamar mandi. Setiap sudut ruangan terdapat tempat
sampah yang memadai.
2.9 Riwayat Nutrisi

Lahir 2 tahun
6 bulan 8 bulan
8 bulan sekarang

: ASI
: Bubur susu/ nasi tim saring
: Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,

sayur)
2.10

Riwayat Imunisasi
Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi Hep-B, BCG,

DPT, Polio dan campak. Imunisasi diberikan di salah satu puskesmas di Jakarta.
2.11 Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar
:
Duduk 7 bulan
Berdiri 9 bulan
Jalan 12 bulan
Berlari 20 bulan
Motorik halus
:
Pasien bisa menggenggam mainan pada usia 3 bulan
Sekarang bisa membaca dan menulis
Bahasa
:
Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan
Sosial
:
Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia
24 bulan. Berat badan pasien saat ini : 27 kg dengan panjang badan saat
ini : 142 cm. Saat ini pasien tinggal dan bersekolah di Pondok Pesantren,
Beji Malang. Saat ini pasien duduk di VIII SMP. Prestasi pasien di sekolah
cukup baik, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman pasien
cukup baik.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

GCS 456, anak tampak sakit berat

Umum

Napas spontan adekuat

Tanda distress nafas (nafas cepat) (-)

Kesan gizi kurang

Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan


tidak edema

Rambut tampak hitam,tidak mudah dicabut

Kulit berwarna kuning langsat, tidak pucat, tidak biru,


tidak icterus

Pakaian dan higienitas cukup baik

Tanda-tanda

Denyut jantung

: 110 kali/menit, reguler, kuat angkat

Vital

Laju napas

: 27 kali/menit, reguler, spontan

Suhu aksila

: 38,20C

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Status
Antropometri

BB
TB
LLA
BBI

: 27 kg (<p3)
: 142 cm (<p3) ~ 11 thn
: 22,5 cm (p5 s/d p75)
: 36 kg (p3 s/d p10)

Kesimpulan : 75% Gizi Kurang


Kepala

Bentuk

: mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan


massa.

Ukuran

: normosefal

Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut

Wajah
Mata

: simetris, deformitas (-), rash(-), sianosis (-)


: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema
palpebra (-), mata cowong (-), air mata (+/+),

Hidung

pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)


: bentuk dan ukuran normal, posisi normal,
sekret (-)
: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan

Mulut

(-), hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (-)


: Beslag menutupi orofaring, beslag jika dikerok

Telinga

berdarah, anak bernapas melalui mulut.

Leher

Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-),


massa (-), bullneck (+)

Toraks

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-)


Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi suprasternal (+),
stridor inspiratoir (+)
Jantung:
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat


: ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular

Auskultasi

Line sinistra
: bunyi jantung S1, S2, regular, murmur (-)
gallop (-)

Paru:
Inspeksi

: gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding


dada, retraksi suprasternal (+),

Palpasi

: pergerakan dinding dada saat bernafas

Auskultasi

simetris, stem fremitus normal.


:

SuaraNapas
Kanan
Kiri
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
Abdomen

Ronki
Kanan Kiri
-

Wheezing
Kanan
Kiri
-

Inspeksi

: Flat

Auskultasi

: bising usus (+)

Perkusi

: meteorismus (-), shifting dullness (-),


undulasi (-).

Palpasi

: abdomen soefl

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

turgor kulit normal


Ekstremitas

Pemeriksa
an
Akral
Anemis
Ikterik
Edema
Sianosis
Ptechiae
CRT
Tonus otot

Atas

Bawah
Kanan
Kiri

Kanan

Kiri

Hangatke

Hangatke

Hangatke

Hangatke

ring
-

ring
-

ring
-

ring
-

< 2 detik

< 2 detik

< 2 detik

< 2 detik

Kuat

Anus

Tidak diperiksa

Neurologis

Glasgow Comma Scale: 456


Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernigs Sign (-), Brudzinski
I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)
Pupil bulatisokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek
kornea +/+
Ekstrimitas

Kekuatan

Tonus
6

Kanan
Atas
5
Bawah
5
ReflekFisiologis:
Biseps: +2 | +2
Triseps: +2 | +2
Patella: +2 | +2
Achilles: +2 | +2
ReflekPatologis:
Reflek:
Hoffmann
Trommer
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaeffer

Kanan
-

Kiri
5
5

Kanan
N
N

Kiri
N
N

Kiri
-

Foto Pasien Tanggal 22-08-2015

Hasil EKG Pasien Tanggal 23-08-2015

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Kesan

14,0

g/dL

11,4 17,7

Normal

14.670

/ uL

4.700 11.300

Meningkat

503

103/uL

142.000 424.000

Meningkat

Hematokrit

42.80

40 47

Normal

MCV

85.50

fL

80 93

Normal

MCH

28.40

pg

27 31

Normal

MCHC

32.70

g/dL

32 - 36

Normal

Eosinofil

0,0

fL

04

Normal

Basofil

0,4

01

Normal

Neutrofil

71.4

51 67

Meningkat

Limfosit

14.0

25 33

Menurun

Monosit

14.2

25

Meningkat

CRP kuantitatif

6.81

mg/dL

< 0,3

Meningkat

Darah Lengkap
Haemoglobin
WBC
Plt

5. DIAGNOSIS KERJA
I. Difteri Berat
II. Gizi kurang
III. Perawakan Pendek
6. RENCANA DIAGNOSIS
Swab Tenggorokan pada hari ke 5, hari ke 7
EKG
7. RENCANA TERAPI
O2 masker NRBM 6 lpm (jika perlu)
Kebutuhan cairan 1700 cc/hari
IVFD C1:1 1100 cc/24jam = 46 cc/jam
IV:
ADS 100.000 IU dalam D5/PZ 200cc diberikan 2 jam dilakukan

skin test Observasi adanya tanda reaksi anafilaktik


Paracetamol 10mg/kg BB/kali 27 cc (jika panas belum turun)
Tes Kulit : Penyuntikan 0,1 cc ADS dalam PZ (1:1000) ditunggu 10-20

menit untuk menilai adanya indurasi (10mm) atau tidak


Tes Konjunctiva : ADS : PZ (1:10) diteteskan disalah satu mata

IM:

IM Penicillin procain 50.000-100.000 IU, dibagi dalam 2 dosis

Diet:

dilakukan skin test


Cairan 3 x 200 cc

8. RENCANA MONITORING
Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan

darah)
Obstruksi saluran nafas atas
Intake

9. RENCANA EDUKASI
1.
2.

Menjelaskan kepada keluarga / orang tua pasien tentang penyakit pasien


Menjelaskan kepada keluarga penyebab difteri dan kemungkinan adanya

3.
4.

karrier difteri pada orang-orang di sekitar pasien


Menjelaskan kepada keluarga cara penularan difteri
Menjelaskan kepada keluarga tatalaksana yang dilakukan dan lamanya

5.

perawatan
Menjelaskan kepada keluarga prognosa dan komplikasi penyakit pasien