Difteri
Oleh:
Muchammmad Bagus Ali Hasmi
NIM. 115070107111035
Supervisor Pembimbing:
dr. Irene Ratridewi, SpA (K) M.Kes
dr. Savitri Laksmi Winaputri, SpA
: An. M
: 28 September 2001
: 13 Tahun 11 Bulan
: Perempuan
: Jakarta Selatan
: Islam / Jawa
: 22 Agustus 2015
: 11250xxx
: 20 Agustus 2015
: Tn. P
: 52 tahun
: Buruh Serabutan
: SMA
: Rp 2.000.000,- Rp 2.500.000,: Ny. K
: 49 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: SMP
:-
2. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Nyeri telan (Rujukan dari RS dr. Etty Asharto Batu, Malang dengan difteri)
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, kemudian 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan nyeri telan bertambah parah ditandai dengan sulit menelan
bahkan untuk minum air putih kesakitan. Nyeri telan timbul mendadak
sesaat setelah bangun tidur. Nyeri telan dirasakan terus menerus dan
tidak hilang walaupun dipakai istirahat. Pasien sempat pulang ke Jakarta
2 minggu yang lalu setelah balik ke Pondok keluhan tersebut muncul.
Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, dengan frekuensi 1x sehari, berisi cairan, dengan volume
muntah 2 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. Pasien tidak
didapatkan muntah saat masuk RSSA.
Pasien kemudian mengeluhkan sulit bernapas lewat hidung sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikatakan bernapas lewat
mulut. Pada saat masuk RSSA keluhan sulit bernapas lewat hidung masih
dikeluhkan oleh pasien.
Pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam tidak diukur
sebelumnya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien saat ini
tinggal di Pondok Pesantren di Beji, Batu. Dikatakan banyak teman
2
pasien satu pondokan mengeluh nyeri telan namun tidak ada yang
memeriksakan ke dokter dan tidak ada yang mengalami keluhan separah
pasien. Pasien juga mengeluhkan pilek namun tidak didapatkan batuk.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
2.4 Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya dari klinik maupun
Rumah Sakit
2.5 Riwayat Kehamilan Ibu
Pasien merupakan anak kesembilan dari dua belas bersaudara. Ibu tidak
Lahir 2 tahun
6 bulan 8 bulan
8 bulan sekarang
: ASI
: Bubur susu/ nasi tim saring
: Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,
sayur)
2.10
Riwayat Imunisasi
Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi Hep-B, BCG,
DPT, Polio dan campak. Imunisasi diberikan di salah satu puskesmas di Jakarta.
2.11 Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar
:
Duduk 7 bulan
Berdiri 9 bulan
Jalan 12 bulan
Berlari 20 bulan
Motorik halus
:
Pasien bisa menggenggam mainan pada usia 3 bulan
Sekarang bisa membaca dan menulis
Bahasa
:
Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan
Sosial
:
Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia
24 bulan. Berat badan pasien saat ini : 27 kg dengan panjang badan saat
ini : 142 cm. Saat ini pasien tinggal dan bersekolah di Pondok Pesantren,
Beji Malang. Saat ini pasien duduk di VIII SMP. Prestasi pasien di sekolah
cukup baik, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman pasien
cukup baik.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum
Tanda-tanda
Denyut jantung
Vital
Laju napas
Suhu aksila
: 38,20C
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Status
Antropometri
BB
TB
LLA
BBI
: 27 kg (<p3)
: 142 cm (<p3) ~ 11 thn
: 22,5 cm (p5 s/d p75)
: 36 kg (p3 s/d p10)
Bentuk
Ukuran
: normosefal
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Toraks
Auskultasi
Line sinistra
: bunyi jantung S1, S2, regular, murmur (-)
gallop (-)
Paru:
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
SuaraNapas
Kanan
Kiri
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
Abdomen
Ronki
Kanan Kiri
-
Wheezing
Kanan
Kiri
-
Inspeksi
: Flat
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: abdomen soefl
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Pemeriksa
an
Akral
Anemis
Ikterik
Edema
Sianosis
Ptechiae
CRT
Tonus otot
Atas
Bawah
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Hangatke
Hangatke
Hangatke
Hangatke
ring
-
ring
-
ring
-
ring
-
< 2 detik
< 2 detik
< 2 detik
< 2 detik
Kuat
Anus
Tidak diperiksa
Neurologis
Kekuatan
Tonus
6
Kanan
Atas
5
Bawah
5
ReflekFisiologis:
Biseps: +2 | +2
Triseps: +2 | +2
Patella: +2 | +2
Achilles: +2 | +2
ReflekPatologis:
Reflek:
Hoffmann
Trommer
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaeffer
Kanan
-
Kiri
5
5
Kanan
N
N
Kiri
N
N
Kiri
-
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Kesan
14,0
g/dL
11,4 17,7
Normal
14.670
/ uL
4.700 11.300
Meningkat
503
103/uL
142.000 424.000
Meningkat
Hematokrit
42.80
40 47
Normal
MCV
85.50
fL
80 93
Normal
MCH
28.40
pg
27 31
Normal
MCHC
32.70
g/dL
32 - 36
Normal
Eosinofil
0,0
fL
04
Normal
Basofil
0,4
01
Normal
Neutrofil
71.4
51 67
Meningkat
Limfosit
14.0
25 33
Menurun
Monosit
14.2
25
Meningkat
CRP kuantitatif
6.81
mg/dL
< 0,3
Meningkat
Darah Lengkap
Haemoglobin
WBC
Plt
5. DIAGNOSIS KERJA
I. Difteri Berat
II. Gizi kurang
III. Perawakan Pendek
6. RENCANA DIAGNOSIS
Swab Tenggorokan pada hari ke 5, hari ke 7
EKG
7. RENCANA TERAPI
O2 masker NRBM 6 lpm (jika perlu)
Kebutuhan cairan 1700 cc/hari
IVFD C1:1 1100 cc/24jam = 46 cc/jam
IV:
ADS 100.000 IU dalam D5/PZ 200cc diberikan 2 jam dilakukan
IM:
Diet:
8. RENCANA MONITORING
Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan
darah)
Obstruksi saluran nafas atas
Intake
9. RENCANA EDUKASI
1.
2.
3.
4.
5.
perawatan
Menjelaskan kepada keluarga prognosa dan komplikasi penyakit pasien