Anda di halaman 1dari 38

Dr. Roekani Hadisepoetro, Sp.

KJ (K)

SKIZOFRENIA
PARANOID
Chrisandi Yusuf Rizqiansyah
115070100111033

LAPORAN KASUS
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal lahir
: 29 Juni 1977
Umur
: 39 tahun
Alamat
: Jl. Banyuputih No.4 Bunulrejo Malang
Pendidikan
: S1 (Teknik Elektro)
Status pernikahan : Belum Menikah
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
No RM
: 1000xxx
Tanggal periksa : 11 Juli 2016

KELUHAN UTAMA
Pasien masih mendengar suarasuara dan terkadang merasa ingin
marah karena suara suara tersebut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


(Autoanamnesis hari Senin, 11 Juli 2016 di
poli jiwa RSSA pukul 10.00)
(Autoanamnesis dilakukan sebelum
dilakukan heteroanamnesis dengan Ibu
sore harinya di rumah pasien)

T : Selamat pagi mas, saya dokter muda Sandi yang


bertugas hari ini. Apa kabar?
J : Baik dok.
T : Minta waktunya sebentar bisa? Mau ngobrol-ngobrol
sebentar.
J : Bisa dok.
T : Mas, saat ini saya ingin menanyakan beberapa hal
kepada mas dan akan saya jaga kerahasiaannya, mohon
dijawab sejujur-jujurnya ya mas, agar saya dapat membantu
mas. Mau ya mas?
J : Iya dok, mau. (informed consent verbal disetujui)
T : Perasaannya gimana mas hari ini ?
J : Biasa saja.
T : Boleh tahu nama lengkap mas S siapa?
J : Suhendarno dok. Itu saja (benar)

T :
Umurnya berapa mas?
J :
39 dok. (benar)
T :
Memang mas S tanggal lahirnya kapan?
J :
29 Juni 1977 dok. (benar)
T :
Ok. Mas boleh tau alamat lengkapnya?
J: Jl. Banyuputih No.4 (benar)
T :
Sekarang kegiatannya apa mas di rumah? Apa sudah bekerja?
J :
Tidak ngapa-ngapain. Hanya baca buku aja. Belum
T :
Pendidikan terakhir apa mas?
J :
Saya S1 Teknik Elektro Universitas Brawijaya dok.
T :
Baik, kalau anggota keluarganya mas siapa, selain ibu, bapak?
J :
Bapak sudah meninggal, Ibu, Mbah.
T :
Mas sudah menikah?
J :
Belum dok.
T : Mohon maaf mas, mau tanya sedikit sensitif, bapak meninggal
kenapa ya mas ?
J : Bapak sudah meninggal nggatau kenapa, (terdiam), bapak
sebenernya menikah lagi dari saya kecil.

T : Oh, begitu ya mas (ikut sedih). Ngga mudik mas ?


J : Ngga dok, di Malang saja.
T :
Baik mas, sekarang yang membuat mas datang ke sini
kenapa ya?
J :
Ya begitu dok, saya masih mendengar suara-suara bisikan
saya kepingin marah jadinya.
T : Suara bisikannya laki-laki atau perempuan mas ?
J : Laki-laki dan perempuan dok
T : Banyak ya mas ?
J : Iya dok.
T : Bisikannya gimana mas ?
J : Ya nyuruh saya nabrak ke truk gandeng, saya disuruh bunuh
diri, disuruh cepet mati
T : Sebelum mendengar bisikan ini, awalnya ada masalah apa mas
?
J : Tidak ada dok. Tidak ada masalah keluarga atau lainnya.
T : Kalau sebelum sakit ini, masnya ngapain ?

J : Saya cari pekerjaan mas, keliling kemana-mana tidak ada yang


mau menerima.
T : Terus, setelah itu ?
J : Setelah itu saya tidur, dan waktu tidur saya mimpi ketemu Nyai
Roro Kidul
T : Oh, ketemu Nyai Roro Kidul ya, sama Nyai dikasih tahu atau
disuruh apa mas ?
J : Saya dikasih tau kalau bakal ada gempa besar di Aceh
T : Jadi begitu ya mas. Setelah itu mas mulai mendengar suarasuara bisikan ya ?
J : Iya dok.
T :
Gitu ya mas. Apa mas liat ada bayangan-bayangan juga?
J :
Ada. Waktu abis denger bisikan-bisikan itu dok. Saya
melihat mahluk halus berwarna putih , seliweran di dalem rumah.
T :
Terus bisa diceritain mas, bayangannya bagaimana?
J :
Bayangannya besar, laki-laki, terus dia bawa sesuatu gitu.
Dia selalu ngikutin saya dok.

T :
Bayangannya ngapain mas?
J :
Ya bayangannya ngikutin saya dok. Terus kayak mau apa-apain
saya gitu
T : Waktu habis semua itu, terus ada apa mas ?
J : Saya setelah itu mbacok orang mas
T : Lho ? kok bisa mas ? kok kepikiran gitu ? (ketakutan)
J : iya jadi tetangga depan situ suaranya mirip bisikan-bisikan itu mas, jadi
saya marah ambil parang dan saya bacok.
T :
Oh gitu, sekarang apa masih liat bayangan atau denger bisikan
atau suara

mas?
J :Sudah nggak dok. Sekarang udah nggak ada, makanya sekarang
saya sudah lebih tenang, tapi suara-suaranya kalo ngga minum obat
tambah keras dok.
T :
Alhamdulillah dong ya mas.
T :
Mas ada keluhan susah untuk tidur atau keluhan lainnya kah?
J :
Ya waktu awal kejadian, saya susah untuk tidur dok, tapi sekarang
udah jauh lebih mending. Keluhannya cuman itu aja dok, nggak ada
keluhan lain

T :
Oh gitu ya mas. Ini udah kesini yang keberapa kalinya ya mas?
J :
Tiap satu bulan sekali saya kontrol ke RSSA dok, berapa kalinya
saya lupa
T :
Inget nggak mas, dikasih obat apa dari sini?
J :
Kalau sekarang saya dikasih Haloperidol, Risperidone, THD,
sama Carbamazepine
T :
Setelah minum obat itu gimana mas?
J :
Terasa lebih enakan dok, jauh lebih mending
T :
Gitu ya mas. Sebelum kejadian kecapekan cari kerjaan itu mas,

apa mas pernah melihat bayangan atau denger bisikan atau


mengalami

keluhan seperti ini sebelumnya?


J :
Nggak pernah, saya nggak pernah kayak gini sebelumnya dok
T :
Kalau aktivitas dirumah sehari gimana mas? Makan minum mandi
mau?
J :
Kalau pas awal kejadian saya nggak mau ngapa-ngapain dok,
tapi sekarang

sudah mendingan dok. Makan minum, mandinya sudah mau

T :
Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya mas?
J :
Tidak pernah dok
T :
Apa dikeluarga mas ada yang punya riwayat sakit kayak gini
sebelumnya?
J :
Tidak ada dok, nggak ada yang kayak saya gini
T :
Apakah ayah dan ibu masih ada mas?
J :
Ayah udah meninggal dok
T :
Mas saya sebutin 3 benda, kapal, sapi, batu. Coba diulangi mas
J :
Kapal, sapi, batu
T :
Diinget-inget ya, nanti tak tanyain lagi mas
J :
Iya dok
T :
Oh baik mas, mas hari ini hari apa ya? Saya lupa.
J :
Senin (Benar)
T :
Ini pagi, siang apa malam ya mas?
J :
Pagi. (Benar)
T :
Oke, Mas tahu mas sekarang di mana?
J :
Tahu, di Rumah Sakit Saiful Anwar.

T :
Mas tau nggak persamaannya Apel sama Jeruk?
J :
Sama-sama kecut dok
T :
Mas bisa nggak ngeja kata SEHAT dari belakang?
J :
TAHES dok
T :
Masih inget tiga benda yang saya sebutin tadi mas?
J :
Kapal, Sapi, Batu.
T :
Iya bener mas. Mas kalau 100-7 berapa?
J :
93
T :
93-7?
J :
86
T :
86-7?
J :
79
T :
79-7?
J :
72
T :
Bener mas. Gini mas, misalnya mas lagi jalan-jalan, terus lagi
belanja pake uang 100 ribu terus mas habisin 60 ribu, sisanya berapa
mas?
J :
Hmm, 40 ribu dok

T : Terus, 40 ribu nya mau dipake apa mas?


J : saya tabung mas, kalo uda tua kan obatnya tambah banyak gabisa
BPJS.
T
:
Kalau mas ketemu dompet dijalan gimana?
J
:
Ya saya biarin saja dok. Kan mungkin punya orang lain
T
:
Menurunya mas, sekarang mas sakit nggak? Perlu minum obat?
J
:
iyalah dok, kalau nggak ngapain saya kesini.
T
:
Menurut mas, mas orangnya kayak gimana ya?
J
:
Ya saya orang biasa aja dok sebelum sakit ini.
T
:
Kalau mas ngeliat ibu lagi seneng sama sedih, sikapnya mas
gimana

ya?
J
:
Kalau ibu sedih, ya saya coba untuk menguatkannya dan
bersimpati

untuk kesedihannya. Kalau ibu senang, ya saya turut bahagia dok

T :
Dalam dua minggu ini, perasaannya mas gimana?
J :
Dua minggu ini perasaan saya lebih baik dok. Saya
sudah mengalami

perbaikan dibanding bulan lalu dan sebelumnya.


T :
Baik mas, sejauh ini pertanyaan dari saya sudah
cukup. Terima kasih ya mas atas kerjasamanya. Besok saya
mengunjungi rumahnya mas boleh kan ya?
J :
iya boleh dokter, saya mau sholat dulu ya dok.

HETEROANAMNESIS
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa RSSA dengan
keluhan merasa masih mendengar suara-suara dan kadang
merasa ingin marah karena suara-suara tersebut. Namun
sudah lebih baik dibandingkan sebelumnya. Pasien masih
mendengar bisikan suara-suara namun tidak sekeras
sebelumnya serta sudah tidak melihat bayangan lagi seperti
dulu. Pasien juga masih mengalami sedikit gangguan sulit
untuk tidur. Saat ini pasien sudah mulai berani untuk bertemu
dengan orang lain, dan pergi keluar karena pasien merasa
lebih tenang dan tidak agresif lagi.

Awalnya, keluhan ini dirasakan sejak Juli 2005 saat itu pasien
sedang berkeliling mencari pekerjaan di berbagai pabrik dan
perusahaan. Namun, pasien tidak kunjung mendapatkan pekerjaan,
sejak hari itu, pasien sering tidur malam untuk mencari pekerjaan.
Namun entah mengapa, lama kelamaan pasien menjadi lebih
pendiam,sering merenung dan mudah marah. Suatu malam, pasien
bermimpi didatangi oleh Nyai Roro Kidul yang mengatakan bahwa
akan ada gempa besar di Aceh. Pasien sempat mengatakan ke
ibunya kalau pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang
intinya membuat pasien terancam dan ingin marah. Bisikan tersebut
berkata kalau pasien harus menabrakkan diri ke truk gandeng,
segera bunuh diri dan cepatlah mati. Setelah itu, pasien mulai
melihat bayangan mahluk halus berwarna putih yang berjalan
disekitar rumahnya. Lalu, pada suatu waktu pasien mendengar
suara bisikan tersebut mirip dengan suara tetangga pasien, dan
pasien mengambil parang dan menyerang tetangga tersebut. Pasien
mengalami penurunan nafsu makan, sulit tidur, malas mandi, lebih
mudah dan sering marah-marah.

Oleh keluarga pasien, pasien dibawa RSSA untuk


diperiksakan, dan sampai saat ini setiap satu bulan selalu
rutin untuk kontrol dan mengambil obat. Pasien
mendapatkan empat macam obat, yakni Haloperidol,
Trihexylpenidine, Risperidone dan Carbamazepine. Pasien
tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien juga tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak
memiliki riwayat penyakit kencing manis maupun darah
tinggi. Keluarga pasien juga tidak ada yang pernah memiliki
keluhan seperti yang dialami oleh pasien seperti ini
sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


ORGANIK
Pasien tidak pernah masuk rumah sakit
dengan penyakit organik.

NON ORGANIK
Pasien masuk rumah sakit karena penyakit
non organik skizofrenia pada tahun 2005,
dibawa ke IGD RSSA karena membacok orang

RIWAYAT PREMORBID
Pasien lahir secara normal di bidan, cukup bulan,
dan langsung menangis segera setelah lahir.
Dikatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit
biru, kuning ataupun sesak. Berdasarkan ibu
pasien, berat badan lahir 3200 gram dan panjang
badan 50 cm. Riwayat imunisasi lengkap.

Masa kanak-kanak (hingga usia 3 tahun)


Pasien mengalami keterlambatan berjalan yaitu pada umur 1
tahun dalam tumbuh kembang. Pasien sehari-hari diasuh oleh
ibu dan nenek pasien.

Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)


Pasien akrab dan ramah baik dan rajin pada anggota keluarga
maupun orang sekitar. Dikatakan pada awal umur ini pasien
sering bermain keluar dengan teman-teman seusianya.

Masa kanak-kanak akhir (prapubertas-remaja)


Pasien suka bersosialisasi denga teman sebayanya. Namun
pasien lebih suka membaca buku bacaan dirumah. Pasien
juga suka menabung

Riwayat
Pendidikan

Pasien menempuh pendidikan hingga lulus


Sarjana di Fakultas Teknik Elektro Universitas
Brawijaya

Penggunaan
Waktu Luang

Sebelum sakit biasanya waktu luang pasien


digunakan untuk beristirahat, sesekali
membaca buku, koran atau hanya sekedar
berkumpul dengan teman-temannya

Riwayat
Keagamaan

Pasien beragama Islam. Sebelum sakit


pasien rajin beribadah, rajin baca Al-Quran.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien adalah anak tunggal. Pasien tinggal serumah
bersama ibu, dan nenek. Ibu pasien merupakan seorang
guru dan lulusan IKIP Malang. Ayah pasien menikah lagi
pada saat pasien berusia 8 tahun, dan jarang mengunjungi
pasien. Menurut keluarga, pasien adalah pribadi yang
pendiam, penyabar, dan rajin sebelum sakit ini, akrab
dengan temannya. Pasien belum menikah. Pasien sekarang
sudah lebih tenang dan tidak agresif sehingga lebih mudah
mengontrol diri.

RIWAYAT KETURUNAN
No.

Keluarga

Nama

Usia

Pekerjaan

1.

Pasien

Tn. S

39 tahun

Penganggur
an

2.

Ibu Pasien

Ny. W

60 tahun

Guru

3.

Nenek
Pasien

Ny. S

84 tahun

Swasta

A
: Pasien dilahirkan pada tahun 1977.
B
: Pasien cukup aktif disekolahnya. Cukup baik
dalam bersosialisasi selama masa kecil
hingga
remaja.
C
: Juli 2005 terjadi peristiwa yang menyebabkan
pasien mengalami penyakit ini
D
: Pasien mendengar bisikan suara dan melihat
bayangan mahluk halus
E
: Pasien merasa ketakutan, terancam, dan
lebih agresif mudah marah

HOME VISIT
Home visit (kunjungan rumah) dilakukan pada hari Senin,
tanggal 11 Juli 2016, pukul 15.00-16.10 WIB.
Tujuan home visit, antara lain:
Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan
lingkungan rumahnya.
Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita.
Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor
psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui perilaku
penderita saat dirumah.

Sasaran : rumah penderita, lingkungan sekitarnya,


keluarga serumah dengan pasien

LOKASI RUMAH
Rumah pasien berlokasi di Jalan
Banyuputih No. 4 Bunulrejo, Malang.
Jarak rumah pasien dengan RSSA
sekitar 5 km. Jarak tersebut dapat
ditempuh dengan kendaraan pribadi
(sekitar 15 menit).

Rumah keluarga pasien terletak di dalam kompleks perumahan,


dekat dengan SMPN 20 Malang dan dapat dilalui mobil. Rumah
tersebut merupakan rumah yang ditinggali pasien bersama ibu dan
neneknya. Rumah tersebut juga dijadikan sebagai modal untuk
disewakan kepada orang-orang yang membutuhkan kontrakan.
Rumah keluarga pasien berukuran 13x8 m, 2 lantai. Lantai atas
untuk kamar tidur ibu dan pasien serta kamar mandi dan lantai
bawah untuk kamar tidur nenek, dapur, ruang makan dan ruang
tamu. Di luar bangunan, terdapat teras rumah, dapat digunakan
untuk parkir motor, dan ada pagar maupun tanaman.
Dilengkapi fasilitas PLN dan PDAM.
Rumah pasien beratap genting, berlantaikan keramik.
Rumah mempunyai jendela, ventilasi cukup baik , penerangan yang
cukup.
Terdapat 1 ruang makan, 3 kamar tidur , 2 kamar mandi, 1 dapur,
dan 1 gudang
Perabotan rumah tangga cukup lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna (11 Juli 2016)
Keadaan umum : Baik
Gizi
: Baik
Higiene
: Cukup
Tinggi badan
: 169 cm
Berat badan
: 72 kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 92 kali/ menit
Pernapasan
: 18x kali/ menit
Suhu aksila
: 36,2o C
Kepala
: Konjunctiva anemis -/-, sklera ikterus -/-,
sianosis -/-, edema -/ Leher
: Kaku kuduk (-), pembesaran KGB leher (-)
Kulit
: Normal
Lain-lain dalam batas Normal

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI


Kesan umum :
Seorang laki-laki, 39 tahun, wajah tampak
sesuai usia, pakaian cukup rapi, rambut rapi, higiene cukup
baik, ekspresi wajah tampak datar, psikomotor tampak tenang
dan kooperatif.
Kontak :
Verbal (+) relevan, nonverbal (+)
Proses berpikir:
Isi
:
ide aneh (+)
Arus
:
Koheren
Bentuk
:
Non realistik
Kesadaran
Kuantitas
:
Compos mentis, GCS 456
Kualitas
:
Berubah
Mood dan Afek :
Eutim, datar
Keserasian Afek
:
Sesuai

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI


Bicara
: Spontan
- Volume
: Baik
- Artikulasi : Baik
- Bahasa
: Baik
Persepsi
: Halusinasi auditorik (+), halusinasi
visual (+), Waham (+)
Orientasi
Tempat
: Normal
Waktu
: Normal
Orang
: Normal
Daya ingat

- Short term : Normal

- Long term : Normal

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI


Intelegensi : Normal
Psikomotor : Normal
Kemauan

- ADL
: Baik

- Cita-cita
: Baik

- Hobi
: Normal

- Relasi
: Menurun

- Pekerjaan : Menurun
Tilikan
: Baik
Daya nilai : Normal
Kepribadian: Pendiam

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Tidak Stabil
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Skizofrenia Paranoid (F 20.0)


: Ciri kepribadian Emosional
: Tidak ada
: Masalah ekonomi
: GAF scale 60-51

FARMAKOTERAPI
Haloperidol tablet 2x3mg
Risperidone 2x2mg
THD 2x4mg
CPZ 0-0-50mg

PSIKOTERAPI
pengobatan ini ditujukan untuk mengatasi masalah emosional
personal dari penderita dengan maksud menghilangkan gejala
yang ada dan mengoreksi perilaku yang terganggu dan
mengembangkan pertumbuhan kepribadian secara positif. Pada
pasien ini dianjurkan untuk:
Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala
pikirannya dengan orang terdekat, sehingga dapat sekaligus
mengatasi masalah yang dihadapi.
Lebih banyak diajak aktif dalam tugas rumah, seperti menyapu,
mencuci pakaian, membersihkan halaman dan lain lain, sehingga
dapat melatih keterampilan penderita.
Mengembangkan potensi yang ada dari penderita

TERAPI SOSIAL
Memahami dan menerima keadaan pasien
Memberi semangat dan dukungan kepada pasien
sehari-hari
Mengawasi minum obat secara teratur dan
membawa pasien untuk kontrol teratur
Memberikan dorongan demi kesembuhan pasien

DOKUMENTASI