LAPORAN KASUS

1.

2.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: MUIM

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 79 tahun

Alamat

: Denpasar

Pekerjaan

:-

Agama

: Hindu

Status

: Sudah menikah

Tanggal MRS

: 13 Maret 2015 / 17.54.44 WITA

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Riwayat Pingsan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke EMERGENCY JANTUNG RSUP Sanglah dengan keluhan
riwayat pingsan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pada tanggal 11-13 Maret 2015 pasien dirawat di RS Prima
Medika dan pada tanggal 13 Maret 2015 pasien dirujuk ke RSUP Sanglah.
Pasien mengaku pingsan tiba-tiba tanpa didahului gejala. Setelah pingsan,
pasien mengeluh sakit kepala, lemas, kembung, dan mual. Saat pemeriksaan
di ruang emergency PJT pasien hanya merasa lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien pernah mengalami CAD (Coronary Artery Disease) post PCI
(Percutaneous Coronary Interventions) pada tahun 2006, 2007, dan 2008.
Pasien juga mengalami DM tipe II terkontrol. Pasien rutin untuk check-up
kesehatan di RS Prima Medika. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
hipertensi atau stroke. Pasien mengkonsumsi Novorapid (Rapid Insulin) 3x6
mg/hari, Simvastatin 1x20mg/hari, Acitral 3 x 5 ml/hari, Clopidogrel 1x 75
mg/hari, Pantoprazol 1x 20 mg/hari. Pasien telah melakukan pemeriksaan
EKG dan Echocardiografi sebelumnya.

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien. Tidak ada riwayat penyakit jantung koroner, kematian mendadak dan
stroke disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien tidak bekerja karena dibilang sering lemas dan sesak. Kebiasaan
merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
3.

PEMERIKSAAN FISIK (13/03/2015)

Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum

: Sedang

Gizi

: Cukup

Skor nyeri

: 0/10

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 V5 M6 (compos mentis)

Tindakan Resusitasi : Tidak

Tekanan darah

: 130/79 mmHg

Nadi

: 32 x/menit

Laju respirasi

: 18 x/menit

Suhu axilla

: 36O C

Tinggi badan

: 175 cm

Berat badan

: 70 kg

BMI

: 22,86 kg/m2

Saturasi Oksigen

: 99% dengan nasal kanul (2 liter/menit)

Pemeriksaan Umum
Kepala

: Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra -/-, refleks pupil +/

+ isocore, cyanosis -/-,

Leher

: Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)

Palpasi : JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks : Simetris

Cor

: Inspeksi

: Ictus cordis terlihat normal, pulsasi pada

apex

Palpasi

: Ictus cordis

Perkusi

: Batas atas ICS II

Batas bawah ICS IV
Batas kanan PSL Dextra
Batas MCL Sinistra

Auskultasi

: S1 tunggal S2 tunggal reguler, extra systole

(-), gallop (-), murmur (-), friction rub (-)

Pulmo

: Inspeksi

: Simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)

Palpasi

: Vocal fremitus normal/normal

Perkusi

: Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra

Auskultasi

: Vesikular
+

Ronki
+

Wheezing
-

Abdomen :

Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/-

Extremitas:
Inspeksi
Palpasi

: Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)

: Nyeri tekan (-)
Hangat + +
Edema - + +

- -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 EKG (13/03/2015) (Emergency PJT)

Gambar 1. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6

Gambar 2. EKG LED I, II, dan III Panjang

Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 1 dan 2.

High degree AV Block 2:1
Heart rate 55 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal, ada yang
berhubungan dengan komplek QRS dan ada yang tidak berhubungan dengan
kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi, kompleks QRS normal sempit,
segmen ST normal, gelombang T normal.

4.2 X-Ray (11/03/2015)

Gambar 3. Foto X-ray Thorax

Hasil pemeriksaan X-ray thorax dapat dilihat pada Gambar 3.
Jenis Foto : AP
Deskripsi :
1. Cor

: CTR : 58 %, Waist Normal, Segmen Aorta Normal,

Segmen Pulmonal Normal

2. Pulmo

: Tidak tampak cavitas / infiltrate / konsolidasi

Corakan vascular paru, meningkat
Hilus kanan dan kiri, tak menebal

3. Sinus phrenicocostalis : Kanan tajam, kiri tajam

4. Diaphragma

: Normal

5. Tulang-tulang

: Kanan kiri normal

6. Soft tissue

: Normal

7.

Trakea dan mediastinum : Trakea di midline, sudut carina dalam batas

normal. Tak tampak adanya pelebara mediastinum atau masa.
Kesan : Foto Thorax Normal

4.3 Laboratorium
Tabel 1.1 Faal Ginjal (11/03/2015) / Prima Medika
Parameter
BUN
Creatinine

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

20,9
1.2

mg/dL
mg/dL

8.00-23.00
0.70-1.20

Remark

Tabel 1.2 Faal Ginjal (14/03/2015)

Parameter
BUN
Creatinine

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

22.07
1.34

mg/dL
mg/dL

8.00-23.00
0.70-1.20

Urease
Tinggi

Tabel 1.3 Faal Ginjal (21/03/2015)

Parameter
BUN
Creatinine

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

26
1.36

mg/dL
mg/dL

8.00-23.00
0.70-1.20

Urease
Tinggi

Tabel 2. Faal Hati (11/03/2015) / Prima Medika

Parameter
SGOT
SGPT

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

52
51

U/L
U/L

<33
<50

Tinggi
Tinggi

Tabel 3. Kimia Jantung (11/03/2015) / Prima Medika

Parameter
CKMB
Troponin

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

2,29
<0,01

ng/mL
Ug/L

<6,0
<0,01

Remark

Tabel 4.1 Elektrolit (11/03/2015) / Prima Medika

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

137
4,0
104

mmol/L
mmol/L
Mmol/L

136 - 145
3,5 5,1
98 106

Sodium (Na)
Potassium (K)
Chlorida (Cl)

Remark

Tabel 4.2 Elektrolit (23/03/2015)

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

138
4,5

mmol/L
mmol/L

136 - 145
3,5 5,1

Sodium (Na)
Potassium (K)

Remark

Tabel 5. Kimia Klinik (14/03/2015)

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

Cholesterol Total
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Trigliserida
Uric Acid

150.44
37.13
109.16
97.15
6.77

g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

140.0-199.0
40-65
0-100.00
0-150.00
2.00-7.00

Tinggi

Tabel 6. Darah Lengkap (16/03/2015)

Parameter
WBC

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

12,1

103/L

4,10 11,0

Tinggi

-Neu
-Ly
-Mo
-Eo
-Ba
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
MPV

9,80
1,34
0,890
0,010
0,053
4,59
13,1
40,1
87,5
28,6
32,7
170
12,5
6,25

2,50-7,50
1,00 4,00
1,00 1,20
0,00 5,00
0 ,00 2,00
4,50 - 5,90
13,5 17,5
41,0 53,0
80,0 100,0
26,0 34,0
31,0 36,0
150 440
11,6 14,8
6,80-10,0

%
%
%
106/L
g/dL
%
fL
g/dL
g/dL
103/L
%
fL

Tinggi
Rendah

Tabel 7. Faal Hemostasis (16/03/2015)

Parameter
Hematologi
BT
CT
PPT
PPT
INR
Kontrol PPT
APTT
Kontrol APPT

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

2.00
10.30

Menit
Menit

1.00-3.00
5.00-15.00

9.4
0.81
9,8

Detik
mmHg

< 2 detik
35.00-45.00

32.5

mmol/L

Normal = Perbedaan

Remark

memanjang

dengan control < 7

detik
APPT

40.6

mmol/L

Tinggi

5. DIAGNOSIS
Obs Syncope ec Symptomatic Bradikardi
-

High Degree AV Block 2 : 1 et causa suspect SND (Sinus Nodus

Dysfunction)

Post AF SVR
CHADS VASc Score : 3
HAS BLED Score : 3

CAD post PCI (2006,2007,2008)

DM Tipe II

ACKD (Acute Chronic Kidney Disease)

6. TERAPI (13 Maret 2015)

- IVFD NaCl 0.9% 8 tpm
- O2 2 lpm nasal kanul
- Antacid 3 x 2 cth
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg

10

- Sulfas Atropine 0,5 mg IV/5 menit sampai dosis maksimal 3 mg

Drip Dopamin 5 mcg/kg BB/menit (uptitrated/ dosis maksimal 10 mg)
- Pantoprazol 1 x 40 mg
7. RENCANA TERAPI
-

Planning PPM (Permanent PaceMaker)

Warfarin (sesuaikan dengan INR)

8. MONITORING
-

Vital sign dan keluhan

EKG

Cairan masuk dan cairan keluar 24 jam

Cek faal hemostasis

11

FOLLOW UP 24 April 2015

S : Sesak Nafas (-), Nyeri Dada (-), Berdebar (-), BAB/BAK dalam batas normal
O:
Kesadaran : Kompos Mentis
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi

: 70x/menit

RR

: 18x/menit

Mata : anemia (-), ikterus (-)

JVP

: 0 cm H2O

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Murmur (-)

Pulmo : Vesikular

Ronchi

Abdomen:

Wheezing
-

: Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)

: Nyeri tekan (-)
Hangat + +
Edema - + +

- -

A : High degree AV Block 2:1 on TPM off

-

Post AF SVR
CHADS VASc Score : 3
HAS BLED Score : 3

CAD post PCI (2006,2007,2008)

DM Tipe II

ACKD (Acute Chronic Kidney Disease)

P:
-

IVFD NaCl 0,9 % 8tpm

12

Distensi (-), BU (+) Normal

Extremitas:
Inspeksi
Palpasi

O2 Nasal Kanul 4 lpm

Clopidogrel 1 x 75 mg

Simvastatin 1 x 20 mg (malam)

Laxadine syr 3 x 1 cth

Warfarin 1 x 2mg p.o

Monitoring : Vital Sign
Planning : PPM (Permanent Pace Maker)

EKG (18 Maret 2015) TPM On

Gambar 4. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6

13

Gambar 5. EKG LED II Panjang

Hasil EKG pasien (TPM On) dapat dilihat pada Gambar 4 dan 5.
Irama pacemaker, heart rate 70 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal
tidak berhubungan dengan kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi,
kompleks QRS normal sempit, segmen ST normal, gelombang T normal.

EKG (24 Maret 2015) (Post TPM)

Gambar 6. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF, dan V1-V6

14

Gambar 7. EKG LED II Panjang

Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 6 dan 7.
High degree AV Block 2:1
heart rate 35 bpm reguler, axis normal, gelombang P normal tidak berhubungan
dengan kompleks QRS, PR interval tidak bisa dievaluasi, kompleks QRS normal
sempit, segmen ST normal, gelombang T normal.

15