Pelaksanaan Sistem Rujukan

Berjenjang
di Jawa Timur

dr. Dina Diana Permata, AAK

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya

Acara Pertemuan Ilmiah Tahunan IDI Cabang

Surabaya,
Grand City ConvenGon Center, 8 Nopember 2015

OUTLINE

I. REGULASI
II. PROFIL BPJS
III. PROSEDUR
PELAYANAN RUJUKAN
BERJENJANG
IV. KENDALA & HAMBATAN
V. PENUTUP

Dasar Hukum (1)

UU No.40 Tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU No.24 tahun 2011

Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

PERPRES No.12 Tahun 2013

Tentang Jaminan Kesehatan

PERPRES No.111 Tahun 2013

Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

Permenkes 71 Tahun 2013

Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes Nomor 59 Tahun 2014

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
3

Dasar Hukum (2)

Permenkes Nomor 27 Tahun 2014
Petunjuk Teknis Sistem INA CBGs

Permenkes Nomor 28 Tahun 2014

Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Permenkes No. 5 Tahun 2014

Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013
Tentang Formularium Nasional

Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013

Tentang Asosiasi Faskes

OUTLINE

I.
II.

REGULASI
PROFIL BPJS
KESEHATAN
III. PROSEDUR
PELAYANAN RUJUKAN
BERJENJANG
IV. KENDALA & HAMBATAN
V. PENUTUP

Sistem Jaminan Sosial Nasional

9 Prinsip
5 Program

3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kema>an

Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Keha>-ha>an
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepen>ngan peserta

- Melakukan pemasaran
- Memungut &
mengumpulkan iuran
- Menagih pembayaran iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan pengawasan
dan pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan ketidakpatuhan

- Membayarkan manfaat
- Membuat kesepakatan
dengan faskes
- Membuat atau
menghentikan kontrak
dengan faskes
- Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan
program
- Memberikan manfaat
kepada seluruh peserta
- Membentuk cadangan
teknis sesuai standar
praktik aktuaria

Aspek Manfaat
dan Iuran

TIGA (3) PILAR UTAMA

DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Aspek Keuangan

Revenue
Collec>on

Aspek
Kelembagaan
dan
Organisasi

Purchasing

Aspek Pelayanan
Kesehatan

Sumber: peta jalan menuju SJSN

Aspek Regulasi

Risk
Pooling

- Melakukan dan/atau
menerima
pendaftaran peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
administratif
- Melaporkan
ketidakpatuhan

Aspek
Kepesertaan

WILAYAH KERJA
BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL JAWA TIMUR
KC BOJONEGORO

KC PAMEKASAN
KCU SURABAYA

KC MADIUN
KCU KEDIRI

KEDIRI

KC PASURUAN
KC MOJOKERTO

KC JEMBER
KC BANYUWANGI

KC MALANG
KC
TULUNGAGUNG

FASKES FKTL
JENIS FASKES

TOTAL

a. RS Pemerintah
- Kelas A
- Kelas B
- Kelas C
- Kelas D
b. RS Khusus
c. RS Jiwa
d. RS TNI
e. RS Polri
f. RS Swasta
g. Klinik Utama
JUMLAH

2
25
22
16
10
2
15
10
117
3
220

KANTOR CABANG
SURABAYA BOJONEGORO MADIUN KEDIRI MALANG PASURUAN JEMBER BANYUWANGI PAMEKASAN MOJOKERTO TULUNGAGUNG

1
4
2
-
4
1
7
2
25
3
49

- -
3 2
5
3
2
- -
2
1
11 8
- -
18 19

Sumber: Re PPK Online 11 Mei 2015

-
1
5
1
1
1
-
1
1
-
1
-
4
3
1
14 25
- -
24 35

- -
1
2
3
1
5
1
1
- -
1
1
1
2
8
- -
12 15

- -
1
2
3
2
1
1

-
3
1
1
1
- - -
-
1
0
-
7
1
16
- - -
13
6
22

-
1
3
4
-
1
-
-
9

Bulan
Jumlah FKTL

Des-14
202

Sumber: Re PPK Online 11 Mei 2015

Jan-15
Feb-15
Mar-15
214
214
215

Apr-15
May-15
218
220

FASKES FKTP
KANTOR
CABANG

DOKTER DOKTER
KLINIK KLINIK
KLINIK
PKM JUMLAH
GIGI UMUM
TNI POLRI

SURABAYA

2 5 55

156

43

120

407

BOJONEGORO

1 5 54

20

102

197

MADIUN

1 9 49

109

197

KEDIRI

3 1 118

25

93

275

MOJOKERTO

1 0 25

39

66

148

MALANG

2 4 54

27

16

61

185

PASURUAN

7 33

25

80

154

JEMBER

2 1 44

17

74

164

BANYUWANGI

1 6 53

15

87

179

1 5 52 2 5 4 93 171
TULUNGAGUNG 9 45 10 3 3 77 147
1 92 5 82 3 45 9 8 4 5 9 62 2 .224
JUMLAH
PAMEKASAN

Sumber: Re PPK Online 11 Mei 2015

FKTP

OKT-14 Nov-14

Dec-14

Jan-15

Feb-15

Mar-15

Apr-15

Mei-15

Puskesmas

962

962

962

962

962

962

962

962

DPP

576

558

559

559

572

581

581

582

Klinik

264

307

329

329

340

346

346

345

Klinik TNI-POLRI

123

145

147

147

143

143

143

143

Drg

155

155

179

179

183

193

193

192

OUTLINE

I. REGULASI
II. PROFIL BPJS
III. PROSEDUR
PELAYANAN RUJUKAN
BERJENJANG
IV. KENDALA & HAMBATAN
V. PENUTUP

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes
Primer

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS Kesehatan
Branch Office

Rujukan / Rujuk Balik

PROSEDUR PELAYANAN
PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 14

1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan

secara berjenjang sesuai kebutuhan medis
dimulai dari Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama.
2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi
Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan
Gngkat pertama tempat Peserta terdaWar.

Pasal 14

Lanjutan...

4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) Gdak berlaku bagi Peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan Gngkat
pertama tempat Peserta terdaWar; atau
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
memilih Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama selain
Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaWar pertama
kali setelah jangka waktu 3 (Gga) bulan atau lebih.

Pasal
15

PERMENKES No 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan

Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi
medis, Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama harus
merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan Gngkat
lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan
yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2) Pelayanan kesehatan Gngkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.

PERMENKES No 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal
15
3) Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
Gngkat kedua atau Gngkat pertama.

4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan

ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
perGmbangan geogras, dan perGmbangan
ketersediaan fasilitas.
5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT. Askes (Persero)

Permenkes No. 001 Tahun 2012

Pasal 3,
7

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Perorangan

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara Gmbal balik, baik verGkal maupun horizontal.
Rujukan verGkal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda Gngkatan, dapat dilakukan dari Gngkatan
pelayanan yang lebih rendah ke Gngkatan pelayanan yang
lebih Gnggi atau sebaliknya.
Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu Gngkatan.

Permenkes No 001 Tahun 2012

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pasal 5
Sistem rujukan diwajibkan bagi:
1) pasien yang merupakan peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial
2) pemberi pelayanan kesehatan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 20
Ka Dinkes Kab/Kota dan organisasi profesi bertanggung
jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada
pelayanan kesehatan Gngkat pertama.
Ka Dinkes provinsi dan organisasi profesi bertanggung
jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada
pelayanan kesehatan Gngkat kedua.
Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan
pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan Gngkat
keGga.

PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 2

PERMENKES No 71 Tahun 2013

1) Penyelenggara pelayanan kesehatan melipuG semua Fasilitas

Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa
Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama dan Fasilitas Kesehatan
rujukan Gngkat lanjutan.
2) Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat berupa:
a. Puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
c. prakGk dokter gigi; dan
d. klinik pratama atau yang setara
e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

KETENTUAN PERALIHAN
PERMENKES No 71 Tahun 2013

Pasal

40
1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku,
seluruh Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama milik TNI/
Polri dinyatakan sebagai klinik pratama.
2) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus menyesuaikan dengan perizinan klinik
pratama dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak
Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

Cakupan Pelayanan
Pasal 17

PERMENKES No. 71 tahun 2013

(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis
mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.

Lanjutan....
Pasal
17
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan panduan
klinis.
(3) Panduan klinis pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
oleh Menteri.

BAB IV PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES No 28 Tahun 2014

A. Ketentuan Umum
4) Pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan
secara berjenjang, efekGf dan esien dengan
menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya.
5) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
dimulai dari pelayanan kesehatan Gngkat pertama.
Pelayanan kesehatan Gngkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
Gngkat pertama.

A. Ketentuan Umum

Lanjutan....

Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat

diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
Gngkat kedua atau Gngkat pertama, kecuali pada
keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, perGmbangan geogras, dan
perGmbangan ketersediaan fasilitas.

6) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)

penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN
disertai jawaban dan Gndak lanjut yang harus
dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat
dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
yang merujuk

Lanjutan....
A. Ketentuan Umum
9) Kasus medis yang menjadi kompetensi FKTP harus
diselesaikan secara tuntas di FKTP, kecuali terdapat
keterbatasan SDM, sarana dan prasarana di fasilitas
kesehatan Gngkat pertama

MEKANISME RUJUKAN
Cost

Penanganan
subspesialistik dan
penelitian

Tersier
TIPE A
dan B Pendidikan

Sekunder
RS Tipe D, C dan
B Non Pendidikan

x
Gatekeeper

Primer

Penanganan
spesialistik
DRG/INA CBGS

Tapisan rujukan
144

Puskesmas, praktek dokter umum/

gigi, klinik

Quantity
Sumber: Starfield; 1999

DRG/INA CBGS

 FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER

FUNGSI CONTINUITY

FUNGSI KONTAK PERTAMA

1.FKTP satu-satunya wadah yang

menjadi pilihan utama dan pertama
oleh peserta dalam memenuhi
kebutuhan kesehatannya
2.FKTP memiliki rasa tanggung jawab
terhadap opGmalnya kondisi kesehatan
peserta

COORDINATION

FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN

1. FKTP memiliki sumber daya penunjang

komprehensif
2. Dokter mampu menerapkan level
kompetensi 4a dalam SKDI
3. FKTP menyelenggarakan pelayanan primer
berbasis pada Panduan PrakGk Klinis yang
berlaku
4. FKTP bersedia memberikan layanan promoGf
dan prevenGf

FIRST
CONTACT

PRIMARY
CARE

1.FKTP mampu mengelola status

kesehatan sekelompok peserta
terpeliharan opGmal
2.Peserta mau, mampu, dan sadar
menjalankan pola hidup sehat dlam
koordinasi FKTP

CONTINUITY

FUNGSI KOMPHREHENSIVITAS

1. Mengkoordinasikan layanan bagi

peserta saat terjadi kondisi medis
COMPREHENSIV
peserta harus ditangani oleh FKTP lain
ENESS
karena suatu kondisi ataupun faskes
Gngkat lanjutan untuk penanganan
spseialisGk
2. Mampu mengarahkan rujukan peserta
saat perlu penanganan medis
spesialisGk
Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 58 tahun 2014, Program Peningkatan Mutu Pelayanan
Primer secara efekGf

30

Cakupan Pelayanan
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11
tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia
Tingkat Kemampuan 4A:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan Gngkat
kemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : ComplicaGon komplikasi dari penyakitnya, Gngkatan
kesulitan
C : Comorbidity ada/Gdaknya penyakit penyerta
C : CondiGon melihat kondisi fasilitas pelayanan

PEER REVIEW FKTP

Melakukan pertemuan dengan FKTP yang melibatkan Dinas Kesehatan, Tim

Kendali Mutu dan Kendali Biaya Cabang dan Organisasi Profesi yang bertujuan
untuk membahas kendala dan solusi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
primer
Membuat kesepakatan dengan pihak diatas terkait 144 diagnose dengan Gngkat
kemampuan 4A yang dapat ditangani dengan tuntas di masing-masing FKTP yang
mengacu pada permenkes nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan PrakGs Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Sumber Data : Kantor Cabang Divisi Regional Jawa Timur

OUTLINE

I. REGULASI
II. PROFIL BPJS
III. PROSEDUR
PELAYANAN RUJUKAN
BERJENJANG
IV. KENDALA & HAMBATAN
V. PENUTUP

KENDALA DAN HAMBATAN

RUJUKAN BERJENJANG
SARANA :
Masih belum semua FKTP terutama FKTP milik TNI/Polri
memenuhi standard dari sisi sarana mis : sarana penunjang
sederhana,saran perlengkapan untuk memeriksa
pasien,sehingga langsung dirujuk ke RS

SDM :
Masih ada 24 FKTP di Jawa Timur yang belum ada dokternya
( 14 PKM,8 klinik TNI dan 2 klinik Polri),sehingga pasien harus
dirujuk ke RS (yang secara regulasi hrs nya dirujuk di FKTP yg
ada dokternya)

35

KENDALA DAN HAMBATAN

RUJUK BALIK
REGULASI:
Ketersediaan obat rujuk balik belum maksimal,dikarenakan
pengadaannya yang msh mengalami kesulitan,belum semua
obat PRB dapat dipesan dg harga e catalog dan belum semua
dapat dipesan secara manual

SARANA :
Jumlah Apotek rujuk balik masih terbatas karena masih
banyak yg belum bersedia kerjasama dg BPJS Kesehatan
sehingga peserta lebih memilih dirujuk ke RS

TENAGA :
Masih ada RS yang belum lengkap dokter spesialisnya
sehingga pasien harus dirujuk langsung ke kelas yg lebih Gnggi
36

UPAYA TINDAK LANJUT

1. Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan dan
organisasi profesi untuk peningkatan sarana, distribusi,
serta kompetensi tenaga kesehatan yang ada di FKTP
2. Melakukan koordinasi dengan distributor obat terkait
ketersediaan obat PRB, membuat komitmen dengan
apotek PRB untuk memasGkan ketersediaan dan
pelayanan obat PRB
3. Melakukan koordinasi dg organisasi profesi terkait
pengerGan dan parameter stabil bagi pasien rujuk
balik
4. Menjalankan peer review yang telah disepakaG
bersama
37

OUTLINE

I. REGULASI
II. PROFIL BPJS
III. PROSEDUR
PELAYANAN RUJUKAN
BERJENJANG
IV. KENDALA & HAMBATAN
V. PENUTUP

Perlu dukungan dan komitmen yang

Gnggi dari seluruh FKTP untuk
menjadikan pelayanan primer
berkualitas, sehingga menjadi fasilitas
kesehatan yang dipercaya dan
memberikan pelayanan terbaik bagi
peserta BPJS Kesehatan.
KOMPETENSI

KOMITMEN

KUALITAS

39

Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Kalau Gotong royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

BPJS
Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

40