Anda di halaman 1dari 40
Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang di Jawa Timur dr. Dina Diana Permata, AAK Kepala Unit Manajemen
Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang di Jawa Timur dr. Dina Diana Permata, AAK Kepala Unit Manajemen

Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang di Jawa Timur

dr. Dina Diana Permata, AAK

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya

Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya Acara “ Pertemuan Ilmiah Tahunan IDI Cabang Surabaya ”

Acara Pertemuan Ilmiah Tahunan IDI Cabang Surabaya ” , Grand City ConvenGon Center, 8 Nopember 2015

Surabaya Acara “ Pertemuan Ilmiah Tahunan IDI Cabang Surabaya ” , Grand City ConvenGon Center ,
I.   REGULASI II.   PROFIL BPJS III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG

I.

REGULASI

II.

PROFIL BPJS

III.

PROSEDUR

IV.

PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN

V.

PENUTUP

OUTLINE

III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
Dasar Hukum (1) UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU
Dasar Hukum (1)
Dasar Hukum (1)
UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU No.40 Tahun 2004

UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.40 Tahun 2004 •   Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

UU No.24 tahun 2011

UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
UU No.24 tahun 2011 •   Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
PERPRES No.12 Tahun 2013 •   Tentang Jaminan Kesehatan
PERPRES No.12 Tahun 2013
•   Tentang Jaminan Kesehatan
PERPRES No.111 Tahun 2013 •   Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
PERPRES No.111 Tahun 2013
•   Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
Permenkes 71 Tahun 2013 •   Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
Permenkes 71 Tahun 2013 •   Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
Permenkes 71 Tahun 2013 •   Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes 71 Tahun 2013

Permenkes 71 Tahun 2013
Permenkes 71 Tahun 2013 •   Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
Permenkes 71 Tahun 2013 •   Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
•   Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 •   Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014
•   Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Jaminan Kesehatan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 •   Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan 3
Dasar Hukum (2) Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
Dasar Hukum (2)
Dasar Hukum (2)
Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s

Permenkes Nomor 27 Tahun 2014

Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s

Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s

Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 •   Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Permenkes Nomor 28 Tahun 2014

Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 •   Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Permenkes No. 5 Tahun 2014 •   Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Permenkes No. 5 Tahun 2014 •   Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Permenkes No. 5 Tahun 2014 •   Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas

Permenkes No. 5 Tahun 2014

Permenkes No. 5 Tahun 2014
Permenkes No. 5 Tahun 2014 •   Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Permenkes No. 5 Tahun 2014 •   Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
•   Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional
Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional
Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional
Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional

Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013

Tentang Formularium Nasional

Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional
Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional
Kepmenkes Nomor 328 Tahun 2013 •   Tentang Formularium Nasional
Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes

Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013

Tentang Asosiasi Faskes

Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
2013 •   Tentang Formularium Nasional Kepmenkes Nomor 455 Tahun 2013 •   Tentang Asosiasi Faskes
I.   REGULASI II.   PROFIL BPJS III.   KESEHATAN PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN

I.

REGULASI

II.

PROFIL BPJS

III.

KESEHATAN PROSEDUR

IV.

PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN

V.

PENUTUP

OUTLINE

KESEHATAN PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
KESEHATAN PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
Sistem Jaminan Sosial Nasional 9 Prinsip 5 Program •   Jaminan Kesehatan •   Jaminan
Sistem Jaminan Sosial Nasional 9 Prinsip 5 Program
Sistem Jaminan Sosial Nasional
9 Prinsip
5 Program
Sistem Jaminan Sosial Nasional 9 Prinsip 5 Program •   Jaminan Kesehatan •   Jaminan Kecelakaan

Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kema>an

Kegotong - royongan Nirlaba Keterbukaan Keha>-ha>an Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepen>ngan peserta

3 Azas
3 Azas

Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

peserta 3 Azas •   Kemanusiaan •   Manfaat •   Keadilan sosial bagi seluruh rakyat
TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL -   Melakukan pemasaran -   Memungut

TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

-   Melakukan pemasaran -   Memungut & mengumpulkan iuran -   Menagih pembayaran iuran
-   Melakukan pemasaran
-   Memungut &
mengumpulkan iuran
-   Menagih pembayaran iuran
-   Mengelola dan
mengembangkan DJS
-   Melakukan pengawasan
dan pemeriksaan
kepatuhan
-   Mengenakan sanksi
admisnistrasif
-   Melaporkan ketidakpatuhan
Aspek Keuangan
Aspek Keuangan
Revenue Aspek Regulasi Collec>on -   Membayarkan manfaat -   Membuat kesepakatan dengan faskes -
Revenue
Aspek Regulasi
Collec>on
-   Membayarkan manfaat
-   Membuat kesepakatan
dengan faskes
-   Membuat atau
menghentikan kontrak
dengan faskes
-   Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan
program
-   Memberikan manfaat
kepada seluruh peserta
-   Membentuk cadangan
teknis sesuai standar
praktik aktuaria
Aspek Manfaat
dan Iuran
Aspek
Kelembagaan
dan
Organisasi
Risk
Purchasing
Pooling
-   Melakukan dan/atau
menerima
pendaftaran peserta
-   Memberikan nomor
identitas tunggal
-   Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
-   Mengenakan sanksi
administratif
-   Melaporkan
ketidakpatuhan
Aspek
Aspek Pelayanan
Kesehatan
Kepesertaan

Sumber: peta jalan menuju SJSN

-   Melaporkan ketidakpatuhan Aspek Aspek Pelayanan Kesehatan Kepesertaan Sumber: peta jalan menuju SJSN

WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL JAWA TIMUR

KC BOJONEGORO KC PAMEKASAN KCU SURABAYA KC MADIUN KCU KEDIRI KC PASURUAN KC MOJOKERTO KEDIRI
KC BOJONEGORO
KC PAMEKASAN
KCU SURABAYA
KC MADIUN
KCU KEDIRI
KC PASURUAN
KC MOJOKERTO
KEDIRI
KC JEMBER
KC BANYUWANGI
KC MALANG
KC
TULUNGAGUNG
SURABAYA KC MADIUN KCU KEDIRI KC PASURUAN KC MOJOKERTO KEDIRI KC JEMBER KC BANYUWANGI KC MALANG
FASKES FKTL       KANTOR CABANG       JENIS FASKES TOTAL SURABAYA BOJONEGORO

FASKES FKTL

     

KANTOR CABANG

   
 

JENIS FASKES

TOTAL

SURABAYA

BOJONEGORO

MADIUN

KEDIRI

MALANG

PASURUAN

JEMBER

BANYUWANGI

PAMEKASAN

MOJOKERTO

TULUNGAGUNG

a.

RS Pemerintah

                       
 

-

Kelas A

2

1

-

-

-

1

-

 

- -

 

- -

-

 

-

Kelas B

25

4

3

2

5

1

1

2

1

2

3

1

 

-

Kelas C

22

2

 

5

1

1

3

1

3

2

1

3

 

-

Kelas D

16

-

3

 

-

 

5

1

1

1

1

4

b.

RS Khusus

10

4

 

2

1

1

 

1

   

1

 

c.

RS Jiwa

2

1

-

-

-

1

-

 

- -

 

- -

-

d.

RS TNI

15

7

 

2

-

4

 

1

   

-

1

e.

RS Polri

10

2

1

 

3

1

1

1

1

0

-

-

f. RS Swasta

117

25

11

8

14

25

2

8

7

1

16

 

g. Klinik Utama

3

3

-

-

-

-

-

 

- -

 

- -

-

 

JUMLAH

220

49

18

19

24

35

12

15

13

6

22

9

Sumber: Reff PPK Online 11 Mei 2015

  JUMLAH 220 49 18 19 24 35 12 15 13 6 22 9 Sumber: Reff
Bulan Des-14 Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jumlah FKTL 202 214 214 215 218
Bulan Des-14 Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jumlah FKTL 202 214 214 215 218

Bulan

Des-14

Jan-15

Feb-15

Mar-15

Apr-15

May-15

Jumlah FKTL

202

214

214

215

218

220

Sumber: Reff PPK Online 11 Mei 2015

Mar-15 Apr-15 May-15 Jumlah FKTL 202 214 214 215 218 220 Sumber: Reff PPK Online 11
FASKES FKTP KANTOR DOKTER DOKTER   KLINIK KLINIK     CABANG GIGI UMUM KLINIK

FASKES FKTP

KANTOR

DOKTER

DOKTER

 

KLINIK

KLINIK

   

CABANG

GIGI

UMUM

KLINIK

TNI

POLRI

PKM

JUMLAH

SURABAYA

25

55

156

43

8

120

407

BOJONEGORO

15

54

20

3

3

102

197

MADIUN

19

49

9

6

5

109

197

KEDIRI

31

118

25

3

5

93

275

MOJOKERTO

10

25

39

4

4

66

148

MALANG

24

54

27

16

3

61

185

PASURUAN

7

33

25

4

5

80

154

JEMBER

21

44

17

6

2

74

164

BANYUWANGI

16

53

15

5

3

87

179

PAMEKASAN

15

52

2

5

4

93

171

TULUNGAGUNG

9

45

10

3

3

77

147

JUMLAH

192

582

345

98

45

962

2.224

Sumber: Reff PPK Online 11 Mei 2015

3 3 77 147 JUMLAH 192 582 345 98 45 962 2.224 Sumber: Reff PPK Online
FKTP OKT-14 Nov-14 Dec-14 Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Puskesmas 962 962 962 962 962
FKTP
OKT-14
Nov-14
Dec-14
Jan-15
Feb-15
Mar-15
Apr-15
Mei-15
Puskesmas
962
962
962
962
962
962
962
962
DPP
576
558
559
559
572
581
581
582
Klinik
264
307
329
329
340
346
346
345
Klinik TNI-POLRI
123
145
147
147
143
143
143
143
Drg
155
155
179
179
183
193
193
192
340 346 346 345 Klinik TNI-POLRI 123 145 147 147 143 143 143 143 Drg 155
I.   REGULASI II.   PROFIL BPJS III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG

I.

REGULASI

II.

PROFIL BPJS

III.

PROSEDUR

IV.

PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN

V.

PENUTUP

OUTLINE

III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Rujukan / Rujuk Balik Klaim BPJS

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency
Peserta
Faskes
Primer
Rumah Sakit
Emergency

Rujukan / Rujuk Balik

Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Rujukan / Rujuk Balik Klaim BPJS Kesehatan Branch Office
Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Rujukan / Rujuk Balik Klaim BPJS Kesehatan Branch Office
Klaim
Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Rujukan / Rujuk Balik Klaim BPJS Kesehatan Branch Office

PROSEDUR PELAYANAN

PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 14 1)   Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai
Pasal 14
1)   Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan
secara berjenjang sesuai kebutuhan medis
dimulai dari Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama.
2)   Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi
Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan
Gngkat pertama tempat Peserta terdaWar.
Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama tempat Peserta terdaWar.
Pasal 14 Lanjutan 4)   Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Gdak
Pasal 14
Pasal 14

Lanjutan

4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Gdak berlaku bagi Peserta yang:

a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama tempat Peserta terdaWar; atau b. dalam keadaan kedaruratan medis . 5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaWar pertama kali setelah jangka waktu 3 (Gga) bulan atau lebih.

pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaWar pertama kali setelah jangka waktu 3 (Gga) bulan atau

PERMENKES No 71 Tahun 2013

Pasal tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 15 1)   Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan
Pasal
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
15
1)   Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi
medis, Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama harus
merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan Gngkat
lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan
yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2)   Pelayanan kesehatan Gngkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.
PERMENKES No 71 Tahun 2013 Pasal tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 15 3)   Pelayanan

PERMENKES No 71 Tahun 2013

Pasal tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 15 3)   Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat
Pasal
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
15
3)   Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
Gngkat kedua atau Gngkat pertama.
4)   Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat ,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien ,
perGmbangan geografis , dan perGmbangan
ketersediaan fasilitas.
5)   Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan .

PT. Askes (Persero)

Permenkes No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pasal 3, 7 •

Permenkes No. 001 Tahun 2012

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pasal 3, 7
Pasal 3,
7

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara Gmbal balik, baik verGkal maupun horizontal. Rujukan verGkal : rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda Gngkatan , dapat dilakukan dari Gngkatan pelayanan yang lebih rendah ke Gngkatan pelayanan yang lebih Gnggi atau sebaliknya. Rujukan horizontal : rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu Gngkatan .

lebih Gnggi atau sebaliknya . •   Rujukan horizontal : rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
Permenkes No 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pasal 5 •  

Permenkes No 001 Tahun 2012

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pasal 5
Pasal 5

Sistem rujukan diwajibkan bagi:

1) pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial 2) pemberi pelayanan kesehatan .

pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial 2)   pemberi pelayanan kesehatan .
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 20
Pasal 20

Ka Dinkes Kab/Kota dan organisasi profesi bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan Gngkat pertama.

Ka Dinkes provinsi dan organisasi profesi bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan Gngkat kedua.

Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan Gngkat keGga.

. •   Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan Gngkat keGga
Pasal 2
Pasal 2
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES No 71 Tahun 2013

1) Penyelenggara pelayanan kesehatan melipuG semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan Gngkat lanjutan .

2) Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:

a. Puskesmas atau yang setara; b. prakti k dokter; c. prakGk dokter gigi ; dan d. klinik pratama atau yang setara e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

dokter gigi ; dan d.   klinik pratama atau yang setara e.   Rumah Sakit Kelas
KETENTUAN PERALIHAN PERMENKES No 71 Tahun 2013 Pasal 40 1)   Pada saat Peraturan Menteri
KETENTUAN PERALIHAN
KETENTUAN PERALIHAN

PERMENKES No 71 Tahun 2013

Pasal 40
Pasal
40

1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh Fasilitas Kesehatan Gngkat pertama milik TNI/ Polri dinyatakan sebagai klinik pratama.

2) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menyesuaikan dengan perizinan klinik pratama dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

dengan perizinan klinik pratama dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013 Pasal 17 (1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

Cakupan Pelayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013 Pasal 17 (1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 17
(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis
mencakup:
a.  kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b.  kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c.  kasus medis rujuk balik;
d.  pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e.  pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan

f.

rehabilitasi medik dasar.

ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f.  
Lanjutan Pasal 17 (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan panduan

Lanjutan

Pasal 17 (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan panduan klinis.
Pasal
17
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan panduan
klinis.
(3) Panduan klinis pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
oleh Menteri.
panduan klinis. (3) Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
BAB IV PELAYANAN KESEHATAN PERMENKES No 28 Tahun 201 4 A. Ketentuan Umum 4)  
BAB IV PELAYANAN KESEHATAN
BAB IV PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES No 28 Tahun 2014

A. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Umum

4) Pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan secara berjenjang, efekGf dan efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya.

5) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari pelayanan kesehatan Gngkat pertama. Pelayanan kesehatan Gngkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan Gngkat pertama.

pertama. Pelayanan kesehatan Gngkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan Gngkat pertama.
Lanjutan A. Ketentuan Umum Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan

Lanjutan

A. Ketentuan Umum Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
A. Ketentuan Umum
Pelayanan kesehatan Gngkat keGga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
Gngkat kedua atau Gngkat pertama, kecuali pada
keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, perGmbangan geografis, dan
perGmbangan ketersediaan fasilitas.

6) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disertai jawaban dan Gndak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merujuk

harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
A. Ketentuan Umum Lanjutan 9) Kasus medis yang menjadi kompetensi FKTP harus diselesaikan secara tuntas
A. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Umum

Lanjutan

9) Kasus medis yang menjadi kompetensi FKTP harus diselesaikan secara tuntas di FKTP, kecuali terdapat
9) Kasus medis yang menjadi kompetensi FKTP harus
diselesaikan secara tuntas di FKTP, kecuali terdapat
keterbatasan SDM, sarana dan prasarana di fasilitas
kesehatan Gngkat pertama
secara tuntas di FKTP, kecuali terdapat keterbatasan SDM, sarana dan prasarana di fasilitas kesehatan Gngkat pertama
MEKANISME RUJUKAN Tersier TIPE A dan B Pendidikan Sekunder x RS Tipe D, C dan
MEKANISME RUJUKAN
MEKANISME RUJUKAN
Tersier TIPE A dan B Pendidikan Sekunder x RS Tipe D, C dan B Non
Tersier
TIPE A
dan B Pendidikan
Sekunder
x
RS Tipe D, C dan
B Non Pendidikan
Gatekeeper
Primer
Puskesmas, praktek dokter umum/
gigi, klinik

Quantity

Cost

Penanganan subspesialistik dan penelitian

DRG/INA CBG’S

Penanganan

spesialistik

DRG/INA CBG’S

Tapisan rujukan

144

Sumber: Starfield; 1999

dan penelitian DRG/INA CBG’S Penanganan spesialistik DRG/INA CBG’S Tapisan rujukan 144 Sumber : Starfield ; 1999
FUNGSI KONTAK PERTAMA 1.FKTP à satu-satunya wadah yang menjadi pilihan utama dan pertama oleh pese

FUNGSI KONTAK PERTAMA

1.FKTP à satu-satunya wadah yang menjadi pilihan utama dan pertama oleh pese r ta dalam memenuhi kebutuhan kesehatannya 2.FKTP memiliki rasa tanggung jawab terhadap opGmalnya kondisi kesehatan peserta

COORDINATION
COORDINATION
terhadap opGmalnya kondisi kesehatan peserta COORDINATION FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER FIRST CONTACT PRIMARY CARE
FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
FIRST CONTACT
FIRST
CONTACT
PRIMARY CARE
PRIMARY
CARE

FUNGSI CONTINUITY

1. FKTP mampu mengelola status kesehatan sekelompok peserta terpeliharan opGmal 2. Peserta mau, mampu, dan sadar menjalankan pola hidup sehat dlam koordinasi FKTP

CONTINUITY
CONTINUITY
COMPREHENSIV ENESS
COMPREHENSIV
ENESS

FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN

1. FKTP memiliki sumber daya penunjang komprehensif

2. Dokter

kompetensi 4a dalam SKDI 3. FKTP menyelenggarakan pelayanan primer berbasi s pada Panduan PrakGk Klinis yang berlaku 4. FKTP bersedia memberikan layanan promoGf

mampu menerapkan level

dan prevenGf

FUNGSI KOMPHREHENSIVITAS

1. Mengkoordinasikan layanan bagi peserta saat terjadi kondisi medis peserta harus ditangani oleh FKTP lain karena suatu kondisi ataupun faskes Gngkat lanjutan untuk penanganan spseialisGk 2. Mampu mengarahkan rujukan peserta saat perlu penanganan medis spesialisGk secara efekGf

30

Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 58 tahun 2014, Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer

secara efekGf 30 Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 58 tahun 2014, Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer
Cakupan Pelayanan Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Cakupan Pelayanan

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia Tingkat Kemampuan
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11
tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia
Tingkat Kemampuan 4A:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat

Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit
144 Jenis Penyakit
secara mandiri dan tuntas Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter 144 Jenis
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan Gngkat kemampuan
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan Gngkat kemampuan 4A pada kondisi :

T :Time à lama perjalanan penyakit

A : Age à umur pasien

C

: ComplicaGon à komplikasi dari penyakitnya, Gngkatan kesulitan

C

: Comorbidity à ada/Gdaknya penyakit penyerta

C

: CondiGon à melihat kondisi fasilitas pelayanan

C : Comorbidity à ada/Gdaknya penyakit penyerta C : CondiGon à melihat kondisi fasilitas pelayanan
PEER REVIEW FKTP Ø   Melakukan pertemuan dengan FKTP yang melibatkan Dinas Kesehatan , Tim

PEER REVIEW FKTP

Ø Melakukan pertemuan dengan FKTP yang melibatkan Dinas Kesehatan , Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Cabang dan Organisasi Profesi yang bertujuan untuk membahas kendala dan solusi dalam upaya meningkatkan mu tu pelayanan primer

Ø Membuat kesepakatan dengan pihak diatas terkait 144 diagnose dengan Gngkat kemampuan 4A yang dapat ditangani dengan tuntas di masing-masing FKTP yang mengacu pada permenkes nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan PrakGs Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Sumber Data : Kantor Cabang Divisi Regional Jawa Timur

Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Sumber Data : Kantor Cabang Divisi Regional Jawa
I.   REGULASI II.   PROFIL BPJS III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG

I.

REGULASI

II.

PROFIL BPJS

III.

PROSEDUR

IV.

PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN

V.

PENUTUP

OUTLINE

III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
KENDALA DAN HAMBATAN RUJUKAN BERJENJANG •   SARANA : –   Masih belum semua FKTP

KENDALA DAN HAMBATAN

RUJUKAN BERJENJANG •   SARANA : –   Masih belum semua FKTP terutama FKTP milik
RUJUKAN BERJENJANG
•   SARANA :
–   Masih belum semua FKTP terutama FKTP milik TNI/ Polri
memenuhi standard dari sisi sarana mis : sarana penunjang
sederhana,saran perlengkapan untuk memeriksa
pasien,sehingga langsung dirujuk ke RS
•   SDM :
–   Masih ada 24 FKTP di Jawa Timur yang belum ada dokternya
( 14 PKM,8 klinik TNI dan 2 klinik Polri),sehingga pasien harus
dirujuk ke RS (yang secara regulasi hrs nya dirujuk di FKTP yg
ada dokternya)

35

KENDALA DAN HAMBATAN •   RUJUK BALIK •   REGULASI: –   Ketersediaan obat rujuk

KENDALA DAN HAMBATAN

•   RUJUK BALIK •   REGULASI: –   Ketersediaan obat rujuk balik belum maksimal,dikarenakan
•   RUJUK BALIK
•   REGULASI:
–   Ketersediaan obat rujuk balik belum maksimal,dikarenakan
pengadaannya yang msh mengalami kesulitan,belum semua
obat PRB dapat dipesan dg harga e catalog dan belum semua
dapat dipesan secara manual
•   SARANA :
–   Jumlah Apotek rujuk balik masih terbatas karena masih
banyak yg belum bersedia kerjasama dg BPJS Kesehatan
sehingga peserta lebih memilih dirujuk ke RS
•   TENAGA :
–   Masih ada RS yang belum lengkap dokter spesialisnya
sehingga pasien harus dirujuk langsung ke kelas yg lebih Gnggi
36
UPAYA TINDAK LANJUT 1.   Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan dan organisasi profesi untuk peningkatan

UPAYA TINDAK LANJUT

1.   Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan dan organisasi profesi untuk peningkatan sarana , distribusi,
1.   Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan dan
organisasi profesi untuk peningkatan sarana , distribusi,
serta kompetensi tenaga kesehatan yang ada di FKTP
2.   Melakukan koordinasi dengan distributor obat terkait
ketersediaan obat PRB, membuat komitmen dengan
apotek PRB untuk memasGkan ketersediaan dan
pelayanan obat PRB
3.   Melakukan koordinasi dg organisasi profesi terkait
pengerGan dan parameter “ stabil ” bagi pasien rujuk
balik
4.   Menjalankan peer review yang telah disepakaG
bersama
37
I.   REGULASI II.   PROFIL BPJS III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG

I.

REGULASI

II.

PROFIL BPJS

III.

PROSEDUR

IV.

PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN

V.

PENUTUP

OUTLINE

III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
III.   PROSEDUR IV.   PELAYANAN RUJUKAN BERJENJANG KENDALA & HAMBATAN V.   PENUTUP OUTLINE
Perlu dukungan dan komitmen yang Gnggi dari seluruh FKTP untuk menjadikan pelayanan primer berkualitas ,

Perlu dukungan dan komitmen yang Gnggi dari seluruh FKTP untuk menjadikan pelayanan primer berkualitas , sehingga menjadi fasilitas kesehatan yang dipercaya dan memberikan pelayanan terbaik bagi

peserta BPJS Kesehatan .

KOMPETENSI KOMITMEN KUALITAS
KOMPETENSI
KOMITMEN
KUALITAS
yang dipercaya dan memberikan pelayanan terbaik bagi peserta BPJS Kesehatan . KOMPETENSI KOMITMEN KUALITAS 39

Terima kasih

Terima kasih Kartu Indonesia Sehat Kalau Gotong royong , Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI

Kartu Indonesia Sehat Kalau Gotong royong, Semua Tertolong

Indonesia Sehat Kalau Gotong royong , Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan B

www.bpjs-kesehatan.go.id

Gotong royong , Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan B P J S Kesehatan (Akun

@BPJSKesehatanRI

, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan B P J S Kesehatan (Akun Resmi) BPJS

BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan B P J S Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan

BPJS

Kesehatan

(Akun Resmi)

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan B P J S Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan bpjskesehatan 40

BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan B P J S Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan bpjskesehatan 40

bpjskesehatan