Arjaty/FMS/2013

CHECK LIST E O C
Satuan Kerja :
Ruang
:
Katagori Keselamatan
dan Kesehatan
Lingkungan
1.
Elektrikal

Tanggal :
Pemeriksa :
Isu Keselamatan dan
Kesehatan Lingkungan
Box listrik yg hilang atau
rusak
Kondisi kabel yang digunakan
Kondisi Penempatan alat
elektrik
Sambungan alat lstrik dekat
air
Pasangan / kondisi stop
kontak
Sumber listrik jauh dari
wastafel, air , cairan kimia
Alat listrik / elektrikal yg rusak
diberi tanda
AdaBukti pemeliharaan

2.

Kebersihan

Stop kontak listrik tidak

aman / tidak ada penutup /
pengaman
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan cairan
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan
Kebersihan WC

3.

Potensi Bahaya
Kebakaran

Penyedot debu / exhaust fan

tidak dibersihkan
Jalur Exit Terhalang
Tidak ada APAR dilokasi kerja
( Dry chemical / CO2 )
APAR Kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR Terhalang, Ketinggian
atau hilang
Box Hidran terhalang / isi
rusak / tdk lengkap
Jalur tangga darurat terhalang
/ tidak ada
Jalur ramp darurat terhalang /
banyak barang
Penyimpanan bahan mudah
terbakar dekat dgn sumber
panas
Pintu darurat / tahan api rusak
/ terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /

Observasi / Komentar

lokasi

Ruangan

PIC

Arjaty/FMS/2013
terhalang
Alarm kebakaran tidak
berfungsi
Panel control alarm rusak
Peralatan produksi yg panas
letaknya buruk
Bahan mudah terbakar tidak
tersimpan dg baik
Tanda Keluar hilang /
terhalang
Titik Sprinkler terhalang

4.

Engineering /
Kelengkapan
sarana

Tidak ada lampu darurat di

tangga darurat / ramp
Ada puntung rokok dilokasi /
area kerja
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu/jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / Penerangan

5.

Trips & falls

Kondisi sirkulasi udara

ruangan
Kondisi Penutup lantai
( karpet / keset, dll )
Kondisi jalur perkabelan
Kondisi penempatan alat dan
barang
Kondisi Anak tangga
Kondisi jalur ramp
Kondisi jalur pendestrian

6.

APD

APD hilang / rusak

APD tidak terawat
APD tidak terdata
APD tidak disimpan
APD tidak tersedia

7.

Material
Berbahaya ( B3 )
Dan Limbah B3

Tidak ada label pada B3

Tidak ada simbol pada B3
Penempatan langsung di
lantai
Gas silinder tidak tersimpan
dg baik ( gudang khusus )
Kantong limbah tidak
tersedia
B3 tidak ada MSDS
B3 tidak disimpan sesuai

Arjaty/FMS/2013

8.

Tanda-tanda dan
label- ( Sign and
labels )

9.

Security

10

Kegiatan
Konstruksi
Pembangunan /
Renovasi

standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Tidak ada pencatatan /
pemantauan suhu
Sampah B3 tidak tersimpan
baik.
Tabung tidak ada tanda berisi
/ tidak - ada isi dan tidak
dipisahkan.
Tidak ada spillkit menangani
tumpahan B3 ditempat kerja
Ventilasi tempat
penyimpanan tabung tidak
ada
Kondisi tabung tidak terikat /
tidak dalam wadahnya
Tidak terdapat eye wash jika
mata terkena / terciprat
cairan B3
Jarum dan benda tajam tidak
tersimpan aman
Tanda atau label tidak
semestinya/hilang/tidak ada
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
Tidak ada tanda / label
petunjuk keselamatan
Tanda / label tidak lengkap /
salah
Staf tidak memakai Tanda
Pengenal
Pengunjung atau keluarga
pasien yg menunggu tidak
pakai tanda pengenal
Perangkat keamanan untuk
masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan ( CCTV )
Kunci tergantung dipintu
Barang berharga pasien
tidak terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol
Tidak Ada larangan merokok
di area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana ( APAR )
Ada sosialisasi SMMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja
Jaringan kabel / saluran air /
limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi.
Tidak ada pembatas area
( Pagar ) antara proses

Arjaty/FMS/2013

11

Pengetahuan
Staf

12

Peralatan Medik

pembangunan/renovasi
dengan lokasi area kerja
Staf tahu tentang MSDS dari
B3
Staf tahu jalur evakuasi
kondisi darurat
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya
Staf tahu letak alat pemadam
( APAR & Hidran ) di area
kerjanya
Staf tahu cara memakai
APAR
Staf tahu cara memakai
spillkit
Staf tahu prosedur pelaporan
jika terjadi kecelakaan /
insiden
Staf tahu prosedur jika terjadi
kondisi kedaruratan medik
Staf tahu tentang Kebijakan
dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
Staf tahu tentang kode-kode
warna kondisi darurat di RS,
antara lain :
- Kode Merah :
- Kode Hijau 1
- Kode Hijau 2
- Kode F1 ( biru ) :
- Kode Kuning :
- Kode Pink :
- Kode Orange :
- Kode Ungu :
Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum
Staf tahu jadwal kalibrasi /
pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada
Dari hasil pengamatan, Staf
sering melakukan tindakan
yang tidak aman
Staf tahu SPO pemakaian
alat di tempat kerja
Tidak ada kartu
pemeliharaan alat
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik
Tidak ada tanda kalibrasi
ulang kapan akan dilakukan
Troli medikasi darurat tidak
terkunci
Tidak ada petunjuk pengukur
suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator