Laporan Kasus

I
Suci Sukmawati

KEPANITERAAN KLINIK SARAF

RS ISLAM JAKARTA Cempaka Putih

IDENTITAS
ANAMNESIS
Nama
:
Ny. N
Usia
:
60 tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan
Pekerjaan :
Ibu Rumah
Tangga
Alamat
:
Pulo Gadung
MRS
:
23-10-2015
pukul 10.00

ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMAnyeri pada bahu
Os datang dengan

ANAMNESIS

menjalar ke kedua tangan sejak 2

hari yang datang
lalu
Seorang perempuan
ke RSIJ Cempaka
Putih mengeluh nyeri pada bahu menjalar ke
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
kedua tangan sejak 2 hari yang lalu. Baal atau
mati rasa (+), kesemutan (+) dirasakan setiap
hari dengan onset terus menerus dan lebih
parah pada malam hari dan akan berkurang
ketika os mengerak-gerakan tangan, ujung jari
terasa dingin kanan dan kiri (+) keluhan
terutama dirasakan pada ibu jari, jari telunjuk,

ANAMNESIS

Hipertensi (-)
Diabetes
Mellitus (-)
Asma (-)
Jantung (-)
RIWAYAT

PENYAKIT
DAHULU

RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARGA
Hipertensi (-)
Diabetes
Mellitus (-)
Asma (-)
Jantung (-)

ANAMNESIS

Os mengaku belum
berobat atau minum
obat sebelumnya
RIWAYAT

PENGOBATA
N

RIWAYAT
ALERGI
Alergi (-)

ANAMNESIS

Makan
teratur,
merokok (-),
minum kopi
/teh/soda (-),
alkohol
(-),
RIWAYAT
tidur
tidak
PSIKOSOSIAL
teratur,
olahraga (-)

AKTIVITAS
Bekerja sebagai ibu
rumah tangga yang
sehari-hari
menyapu,
mengepel, mencuci,
memasak, dan
sering mengangkat
barang berat.

PEMERIKSAAN FISIK

Tampak
sakit
ringan
Kesadar
an :
KEADAAN
Compos
UMUM
mentis

VITAL
SIGNS
Nadi :
70x/menit,
irama nadi
teratur,
regular,
kualitas
cukup
TD : 120/70
mmHg
RR :

BB : 51
Kg
TB : 158
cm
IMT :
ANTROPO
20,4
METRI
Normow
eight

Status Generalis
Normocephal simetris, Tidak tampak
adanya deformitas, rambut
berwarna hitam distribusi rata
Konjungtiva anemis(-/-), sklera
ikterik(-/-), edema palpebra (-)
Tidak ada pembesaran KGB pada
daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula, nyeri tekan (-)

Status Generalis
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah
(-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian
luar tidak ada kelainan, pernapasan
cuping hidung (-).
Normotia, nyeri (-/-), sekret (-/-),
serumen (-/-), pendengaran baik
Bibir kering (-), stomatitis (-), faring
hiperemis (-)

Paru

INSPEKSI simetris
dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada
yang tertinggal saat
bernapas, retraksi
dinding dada (-)
PERKUSI sonor
pada semua lapang
paru

PALPASI simetris,
vocal fremitus sama
dextra-sinistra,
tidak ada bagian
dada yang
tertinggal saat
bernapas, nyeri
tekan (-)suara
AUSKULTASI
napas vesikuler,
ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)

Jantung

INSPEKSI ictus
cordis tidak terlihat

PERKUSI batas
jantung dalam
batas normal

PALPASI ictus cordis

teraba di ICS 5 linea
midclavicularis
sinistra
AUSKULTASI bunyi
jantung I dan II
regular, gallop (-),
murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Perut tidak membesar.
Palpasi : Nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-),
massa (-).
Perkusi
: Timpani pada seluruh
kuadran abdomen (+), shifting
dullness (-).
Auskultasi : Bising usus (+).
STATUS GENERALIS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) ,

RCT < 2 detik
EKTREMITAS ATAS
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-),
RCT < 2 detik
EKSTREMITAS BAWAH

Status Neurologis
Kesadaran
: Composmentis
Kuantitatif (GCS)
: E 4M 6V 5
Orientasi (tempat, waktu, orang,
sekitar) : baik
Jalan pikiran
: baik
Daya ingat kejadian
: baik
Kemampuan bicara
: baik
STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan Nervus cranialis

Nervus I (Olfaktorius)

Dextra

Daya pembau

Sinistra
+

Nervus II (Optikus)

Dextra

Sinistra

Daya penglihatan

Normal

Normal

Pengenalan warna

Normal

Normal

Medan penglihatan

Normal

Normal

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri/vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius)

Dextra

ptosis

Sinistra
-

+
+
+

+
+
+

gerak mata ke :
medial
atas
bawah
ukuran pupil

3 mm

3 mm

bentuk pupil

Isokor

Isokor

refleks cahaya langsung

refleks cahaya konsensuil

refleks akomodatif

strabismus divergen

Negatif

Negatif

Diplopia

Negatif

Negatif

Nervus IV (Trokhlearis)

Dextra

Sinistra

gerak mata ke lateral bawah

Normal

Normal

strasbismus konvergen

Negatif

Negatif

diplopia

Negatif

Negatif

Nervus VI (Abdusen)

Dextra

Sinistra

gerak mata ke lateral

Normal

Normal

strasbismus konvergen

Negatif

Negatif

diplopia

Negatif

Negatif

Nervus V (Trigeminus)

Dextra

Sinistra

menggigit

Normal

Normal

membuka mulut

Normal

Normal

atas

Normal

Normal

tengah

Normal

Normal

bawah

Normal

Normal

refleks kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

refleks bersin

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

refleks maseter

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

refleks zigomatikus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

trismus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

sensibilitas muka :

N. VII ( Fasialis )
Mengerutkan dahi
Bersiul
Mengedip
Meringis
Menutup mata
Tic facialis
Mengembungkan pipi
Tanda Chovstek
Lakrimasi
Daya kecap 2/3 ant
R. Aurikulopalpebra
R. Visuopalpebra
Reflex glabella

Dextra
+
+
+
+
+
Tdk dilakukan
+
Tdk dilakukan
Tidak dilakukan
baik
+
+
+

Sinitra
+
+
+
+
+
Tdk dilakukan
+
Tdk dilakukan

Nervus VIII (akustikus)

Dextra

Sinistra

mendengar suara berbisik

mendengar detik arloji

tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dextra

Sinistra

Simetris

Simetris

Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings
daya kecap lidah 1/3 belakang
reflek muntah

+
Tidak dilakukan

+
Tidak dilakukan

sengau

tersedak

Nervus X (Vagus)

Dextra

Sinistra

arkus farings

Simetris

Simetris

nadi

Reguler

Reguler

Bersuara

Menelan

Nervus XI (Aksesorius)

Dextra

Sinistra

memalingkan kepala

Normal

Normal

sikap bahu

Normal

Normal

mengangkat bahu

Normal

Normal

trofi otot bahu

Normal

Normal

Nervus XII (Hipoglosus)

Dextra

Sinistra

sikap lidah

Normal

Artikulasi

Normal

Normal

tremor lidah

menjulurkan lidah

kekuatan lidah

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

trofi otot lidah

Eutrofi

fasikulasi lidah

Eutrofi
-

Anggota gerak atas

Lengan Atas
D
Gerakan
Kekuatan
Tropi
Tonus

Normal
5

S
Normal
5

Eutrofi
+

Lengan Bawah
D
Normal
5

Eutrofi
+

S
Normal
5

Eutrofi
+

Tangan
D
Normal
5

Eutrofi
+

S
Normal
5

Eutrofi
+

Eutrofi
+

Sensibilitas
Jenis
Rangsang
Termis

Lengan atas
Kanan
Tdl

Kiri
Tdl

Lengan bawah
Kanan
Tdl

Kiri
Tdl

Tangan
Kanan
Tdl

Kiri
Tdl

Taktil

Nyeri

Diskrimin
asi

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Posisi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Vibrasi

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Anggota gerak bawah

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan

Tonus

Eutrofi

Eutrofi

Gerakan

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas
nyeri
termis

Tdl

taktil

Tdl
+

+
Tdl

+
Tdl

+
Tdl

+
Tdl

diskriminasi Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

posisi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

vibrasi

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps
Reflex Trisep
Reflex Ulnaris
Reflex Radialis

: ++/++
: ++/++
: ++/++
: ++/++

Refleks Patologik

Reflex Patella
Reflex Achilles
Reflex Glabella

Dextra

: +/+
: +/+
: tdk dilakukan

Sinistra

Babinski

Chaddocck

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Pemeriksaan
tambahan

Dextra

Sinistra

Tes Laseque

Brudzinski 2

Kernig

Test Patrick

Test ContraPatrick

Fungsi Vegetatif : Miksi dan defekasi baik

Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan,

Cara berjalan
: Tidak dilakukan
Tes Romberg
:Ataksia
:Nistagmus
:Tes Telunjuk hidung : normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : normal
Tes telunjuk-telunjuk
: normal

Pemeriksaan Sensorik
Rasa raba : + (tidak terasa oleh os)
Rasa nyeri : tdl
Rasa suhu: tdl
Rasa gerak : dbn
Rasa getar : tdl
Gangguan sensibilitas berupa
Hipoestesia (+)
Tes tinel (+)
Tes Phalen (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah

RESUME
Seorang perempuan datang ke RSIJ Cempaka
Putih mengeluh nyeri pada bahu menjalar ke
kedua tangan sejak 2 hari yang lalu. Baal atau
mati rasa (+), kesemutan (+) dirasakan setiap
hari dengan onset terus menerus dan lebih parah
pada malam hari dan akan berkurang ketika os
mengerak-gerakan tangan, ujung jari terasa
dingin kanan dan kiri (+) keluhan terutama
dirasakan pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah &
setengah jari manis, sulit tidur (+), keluhan lain
disangkal.
Status Generalis :

Resume

DIAGNOSIS
Diagnosa topis : Tekanan pada
nervus medianus.
Diagnosa klinis
: Nyeri dari bahu
menjalar sampai ujung jari
tangan kanan dan kiri disertai
kesemutan pada
PROGNOSIS
jari 1-3.
Ad
vitam etiologik
: dubia ad :Bonam
Diagnosa
Carpal Tunnel
Syndrome
Ad functionam : dubia ad Bonam
Ad sanactionam : dubia ad Bonam
DIAGNOSIS - PROGNOSIS

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan

Farmakoterapi
Vitamin B6 (Piridoksin)
Pemberian piridoksin 100 - 300mg/hari selama 3
bulan dapat berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri.
Obat Antiinflamasi Non-Steroid (NSAID)
Obat pilihan untuk terapi awal biasanya adalah
ibuprofen. Pilihan lainnya yaitu ketoprofen dan
naproxen.
Injeksi Kortikosteroid Lokal.
Deksametason 1 - 4mg 1 atau hidrokortison 10 25mg atau metilprednisolon 20mg atau 40mg di
injeksikan ke dalam terowongan karpal dengan
menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1cm

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan

Nonfarmakoterapi
Mengurangi posisi kaku atau awkward pada
pergelangan tangan, gerakan repetitive (berulang),
getaran peralatan tangan pada saat bekerja.
Mengubah metode kerja untuk mengurangi kelelahan
diperlukan
adanya
istirahat
sejenak
untuk
mengendalikan kekakuan otot.
Fisioterapi dengan ultrasound theraphy.
Penjepit pergelangan tangan (wrist splints) yang
mempertahankan tangan dalam posisi netral selama
minimal 2 bulan, terutama pada malam hari atau
selama ada gerak berulang.

DISKUSI KASUS
DEFINISI
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah sindroma
dengan gejala kesemutan dan rasa nyeri pada
pergelangan tangan terutama 3 jari pertama yaitu ibu
jari, telunjuk, dan jari tengah sebagai akibat adanya
tekanan pada saraf medianus dalam terowongan
karpal yang letaknya dipergelangan tangan

Diskusi Kasus

Diskusi Kasus

Manifestasi Klinis
Gejala awal biasanya berupa
parestesia, kurang merasa
(numbness) atau rasa seperti
terkena aliran listrik (tingling) pada
jari 1-3 dan setengah sisi radial jari
4 sesuai dengan distribusi sensorik
nervus medianus walaupun
kadang-kadang dirasakan
mengenai seluruh jari-jari.

Pemeriksaan Fisik

Phalens maneuver
Tinels sign
weak thumb abduction.
two-point discrimination

3 most commonly used tests

Phalens test,
Tinels test,
compression test

Phalens maneuver

Tinels sign

Durkan Compression Test

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Neurofisiologi (Elektrodiagnostik)
Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi,
polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah
motor unit pada otot-otot thenar
Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan sinar-X terhadap
pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah
ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos
leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain
pada vertebra. USG, CT-scan dan MRI dilakukan pada
kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi
Pemeriksaan Laboratorium kadar gula darah, kadar
hormon tiroid ataupun darah lengkap

Diskusi Kasus

Terapi Obat

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

(NSAIDs)
pyridoxine (vitamin B6)

LOCAL INJECTION

LOCAL INJECTION

ULTRASOUND THERAPY

 Dan ini salah satu contoh pembedahan

pada pasien Carpal Tunnel Syndrome

SURGER
Y

WRIST SPLINTS
Penjepit pergelangan
tangan (wrist splints)
yang mempertahankan
tangan dalam posisi
netral selama minimal
2 bulan, terutama pada
malam hari atau
selama ada gerak
berulang merupakan
salah satu pecegahan
dari CTS.

WRIST SPLINTS

DAFTAR PUSTAKA

1.Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia Vol. 3 / No. 1 / Januari 2008.Daftar Pustaka

2.Jagga, V. Lehri, A et al. Occupation and its association with Carpal Tunnel
syndrome- A Review. Journal of Exercise Science and Physiotherapy. 2011.
Vol. 7, No. 2: 68-78.
3.Bahrudin,Mochamad.CarpalTunnelSyndrome.Malang:FKUMM.2011.Vol.7No.
14. Diakses melalui: http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed
/article/view/1090 (diakses 27 Oktober 2014).
4.George, Dewanto. Riyanto, Budi. Turana, Yuda, et al. Panduan Praktis
Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. 2009;h.120-123.
5.Katz, Jeffrey N., et al. 2011. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med. Vol. 346,
No. 23.
6.Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. 2010. Tunnel Syndromes:
Peripheral Nerve Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC
PRESS.
7.Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome dalam Johnson RT dan Griffin
JWCurrent Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis: Mosby; 1997.
p.374-379.
8.Salter, R. B. 2009. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co; p.274-275.
9.Tana,Lusianawatyetal.CarpalTunnelSyndromePadaPekerjaGarmendiJakarta.B
uletinPenelitiKesehatan. 2004. vol. 32, no. 2: 73-82