BAB I

Pendahuluan
Pleura terdiri dari dua membran yaitu pleura pars visceralis yang menutup permukaan
paru dan pleura parietalis yang menutup dinding dada bagian dalam dan diafragma.
Keduanya bertemu di hulus paru. Pleura visceralis merupakan pendukung mekanis paru
sehingga mempengaruhi bentuk paru, membatasi ekspansi paru serta membantu ekspirasi.
Oleh karena jaringan ikat dibawah mesotel berhubungan dengan parenkim paru, pleura
visceralis membatu distribusi tekanan negatif pleura keseluruh paru. Ruang antar pleura
merupakan jalan keluar dari edema paru. Penelitian menunjukan bahwa ada kenaikan tekanan
hidrostatik atau perubahan permiabilitas membran, edema paru akan dicegah dengan adanya
ruang antar pleura. Pada dekompensasi jantung akan terjadi efusi pleura untuk mengeluarkan
cairan edema paru.
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
Penyakit paru pada pleura masih sangat banyak, sekitar 3000 orang per 1 juta populasi
manusia pada setiap tahunnya menderita penyakit pleura.

Refrat Efusi Pleura

Page 1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura terbentuk dari dua membran serosa, yakni pleura visceral yang melapisi paru
serta pleura parietal yang melapisi dinding toraks bagian dalam. Pada hakikatnya kedua
lapis membran ini saling bersambungan di dekat hilus, yang secara anatomis disebut
sebagai refleksi pleura. Pleura visceral dan parietal saling bersinggungan setiap kali
manuver pernapasan dilakukan, sehingga dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis
dari rongga pleura untuk saling bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan
yang bersinggungan dengannya, pleura visceral terbagi menjadi empat bagian, yakni
bagian kostal, diafragama, mediastinal, dan servikal. (1)
Setiap paru dipisahkan dari dinding thoraks dan struktur lain disekitarnya oleh
suatu kantung tertutup berdinding rangkap yaitu kantung pleura. Interior kantung pleura
dikenal sebagai rongga pleura. Dalam gambar, ukuran rongga pleura sangat diperbesar
untuk memudahkan visualisasi; pada kenyataannya, lapisan lapisan kantung pleura
berkontrak erat satu sama lain. Permukaan pleura mengeluarkan suatu cairan intrapleura
tipis, yang melumasi permukaan pleura selagi keduanya saling bergeser sewaktu
pergerakan nafas. (2)
Tekanan intrapleura merupakan tekanan di dalam kantung pleura. Tekanan ini,
yang juga dikenal sebagai tekanan intrathoraks, adalah tekanan yang ditimbulkan diluar
paru di dalam rongga thoraks. Tekanan intrapleura biasanya lebih rendah dari pada
tekanan atmosfer, rerata 756 mmHg saat istirahat. Seperti tekanan darah yang dicatat
dengan menggunakan tekanan atmosfer sebagai titik refrensi (yaitu, tekanan darah
sistolik 120 mmHg adalah 120 mmHg lebih besar dari tekanan atmosfer 760 mmHg atau
dalam kenyataan, 880mmHg), 756 mmHg kadang kadang disebut sebagai tekanan -4
mmHg. Namun, sebenarnya tidak ada tekanan negatif absolut. Tekanan -4 mmHg
menjadi negatif karena dibandingkan dengan tekanan atmosfer normal sebesar 760
mmHg. Untuk menghindari kebingungan, kita akan menggunakan nilai positif absolut
sepanjang pembahasan kita mengenai pernafasan. (2)
Tekanan intrapleura tidak menyeimbangkan diri dengan tekanan atmosfer atau
intra-alveolus karena tidak ada komunikasi langsung antara rongga pleura dengan
atmosfer atau paru. Karena kantung pleura adalah suatu kantung tertutup tanpa lubang,
maka udara tidak dapat masuk atau keluar meskipun mungkin dapat terdapat gradien
tekanan antara kantung pleura dan daerah sekitar. (2)
Refrat Efusi Pleura

Page 2

Rongga toraks lebih besar daripada paru yang tidak teregang karena dinding
thoraks tumbuh lebih cepat daripada paru sewaktu perkembangan. Namun, dua gaya
daya kohesif (rekat) cairan intrapleura dan gradien transmural menahan dinding thoraks
dan paru saling berdekatan, meregangkan paru untuk mengisi rongga thoraks yang lebih
besar. (2)
Daya Kohesif Cairan Intrapleura, molekul molekul air didalam cairan
intrapleura menahan tarikan yang memisahkan mereka karena molekul molekul ini
bersifat polar dan saling tarik. Daya rekat yang terbentuk di cairan intrapleura cenderung
menahan kedua permukaan pleura menyatu. Karena itu, cairan intrapleura dapat
dianggap sebagai lem antara bagian dalam dinding thoraks dan paru. Pernahkah anda
mencoba memisahkan kedua permukaan licin yang disatukan oleh suatu lapisan tipis
cairan, misalnya dua kaca obyek basah? Jika sudah, anda mengetahui bahwa kedua
permukaan bertindak seolah keduanya direkatkan oleh lapisan tipis air. Meskipun anda
dapat dengan mudah menggeser kaca obyek maju mundur relatif satu sama lain (seperti
cairan intrapleura yang mempermudah gerakan paru terhadap permukaan interior dinding
thoraks), anda dapat memisahkan kedua kaca obyek tersebut hanya dengan tenaga besar
karena molekul molekul di dalam cairan diantara kedua kaca menolak dipisahkan.
Hubungan ini ikut berperan dalam kenyataan bahwa perubahan dalam dimensi paru ;
yaitu, ketika thoraks mengembang, paru karena melekat ke dinding thoraks oleh daya
rekat cairan intrapleura ikut mengembang. Alasan lebih penting mengapa paru mengikuti
gerakan dinding dada adalah adanya gradien tekanan transmural yang terdapat di kedua
sisi dinding paru. (2)
Terdapat faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya kontak antarmembran maupun
yang

mendukung

pemisahan

antarmembran.

Faktor

yang

mendukung

kontak

antarmembran adalah: (1) tekanan atmosfer di luar dinding dada dan (2) tekanan atmosfer
di dalam alveolus (yang terhubung dengan dunia luar melalui saluran napas). Sementara
itu faktor yang mendukung terjadi pemisahan antarmembran adalah: (1) elastisitas
dinding toraks serta (2) elastisitas paru.4 Pleura parietal memiliki persarafan, sehingga
iritasi terhadap membran ini dapat mengakibatkan rasa alih yang timbul di regio dinding
torako-abdominal (melalui n. interkostalis) serta nyeri alih daerah bahu (melalui n.
frenikus).

Refrat Efusi Pleura

Page 3

Antara kedua lapis membran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang terisi oleh
sedikit cairan yakni cairan pleura. Rongga pleura mengandung cairan kira-kira sebanyak
0,3 ml kg-1 dengan kandungan protein yang juga rendah (sekitar 1 g dl -1). Secara umum,
kapiler di pleura parietal menghasilkan cairan ke dalam rongga pleura sebanyak 0,01 ml
kg-1 jam-1. Drainase cairan pleura juga ke arah pleura parietal melalui saluran limfatik
yang mampu mendrainase cairan sebanyak 0,20 ml kg -1 jam-1. Dengan demikian rongga
pleura memiliki faktor keamanan 20, yang artinya peningkatan produksi cairan hingga 20
kali baru akan menyebabkan kegagalan aliran balik yang menimbulkan penimbunan
cairan pleura di rongga pleura sehingga muncul efusi pleura.

Refrat Efusi Pleura

Page 4

Gambar 2 adalah bentuk kompartmen pleuropulmoner yang tersimplifikasi. Terdapat lima

kompartmen, yakni mikrosirkulasi sistemik parietal, ruang interstisial parietal, rongga
pleura, intestisium paru, dan mikrosirkulasi visceral. Membran yang memisahkan adalah
kapiler endotelium, serta mesotel parietal dan visceral. Terdapat saluran limfatik yang
selain menampung kelebihan dari interstisial juga menampung keleibhan dari rongga
pleura (terdapat bukaan dari saluran limfatik pleura parietal ke rongga pleura yang disebut
sebagai stomata limfatik. Kepadatan stomata limfatik tergantung dari regio anatomis
pleura parietal itu sendiri. Sebagai contoh terdapat 100 stomata cm -2 di pleura parietal
interkostal, sedangkan terdapat 8.000 stomata cm-2 di daerah diafragma. Ukuran stomata
juga bervariasi dengan rerata 1 m (variasi antara 1 40 m)4.
Sama seperti proses transudasi cairan pada kapiler, berlaku pula hukum
Starling untuk menggambarkan aliran transudasi (Jv) antara dua kompartmen. Hukum ini
secara matematis dinyatakan sebagai berikut
Jv = Kf [(PH1 PH2) - (1 - 2)]
Kf merupakan koefisien filtrasi (yang tergantung kepada ukuran pori membran
pemisah antara dua kompartmen), PH dan berturut-turut adalah tekanan hidrostatik dan
koloidosmotik, serta merupakan koefisien refleksi (=1 menggambarkan radius dari zat
terlarut lebih besar dari pori sehingga zat terlarut tak akan mampu melewati pori,
sebaliknya =0 menggambarkan seluruh zat terlarut lebih kecil ukurannya dari pori yang
mengakibatkan aliran zat terlarut dapat berlangsung secara bebas).

Refrat Efusi Pleura

Page 5

Gambar 3 Gambar (a) merupakan hipotesis Neggard (1927) yang menggambarkan

hipotesis tentang pembentukan serta drainase cairan pleura. Hipotesis ini terlalu
sederhana karena mengabaikan keberadan interstisial dan limfatik pleura; sedangkan (b)
merupakan teori yang saat ini diterima berdasarkan percobaan terhadap kelinci.
Filtrasi cairan pleura terjadi di plura parietal (bagian mikrokapiler sistemik) ke rongga
interstitium ekstrapleura. Gradien tekanan yang kecil mendorong cairan ini ke rongga
pleura.3 Nilai antara intersitisium parietal dengan rongga pleura relatif kecil (=0,3),
sehingga pergerakan protein terhambat dan akibatnya kandungan protein cairan pleura
relatif rendah (1 g dl-1) dibandingkan dengan interstisium parietal (2,5 g dl-1)5.
Sementara itu drainase cairan pleura sebagian besar tidak melalui pleura visceral
(sebagaimana yang dihipotesiskan oleh Neggard), sehingga pada sebagian besar keadaan
rongga pleura dan interstisium pulmoner merupakan dua rongga yang secara fungsional
terpisah dan tidak saling berhubungan. Pada manusia pleura visceral lebih tebal
dibandingkan pleura parietal, sehingga permeabilitas terhadap air dan zat terlarutnya
relatif rendah. Saluran limfatik pleura parietal dapat menghasilkan tekanan subatmosferik
-10 cmH2O.
B. Definisi
Refrat Efusi Pleura

Page 6

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa cairan transudat atau
eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10 20 ml,
cairan pleura komposisinya sama dengan cairan, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar
protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.(6)
Efusi Pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang diakibatkan
trasudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.(8)
Efusi Pleura adalah akumulasi cairan dalam rongga pleura yang merupakan
konsekuensi perubahan faktor faktor yang berhubungan dengan pembentukan dan
reabsorbsi cairan pleura.(7)
Efusi pleura adalah terkumpulnya cairan abnormal dalam ruang pleura, bisa
disebabkan karena produksi cairan yang berlebihan, berkurangnya absorbsi cairan pleura atau
keduanya. Efusi pleura merupakan manifestasi penyakit tersering ditemui pada penyakit
penyakit pleura (9)
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura visceralis dapat berupa cairan transudat
atau cairan eksudat (10)
Efusi pleura adalah sebuah hasil dari penumpukan cairan pada rongga pleura yang
dapat menimbulkan masalah medis. (11)
C. Etiologi dan Epidemiologi
Penelitian yang pernah dilakukan di Rumah Sakit Persahabatan, dari 229 kasus efusi
pleura Juli 1994 Juni 1997, keganasan merupakan penyebab utama diikuti oleh
tuberkulosis, empiema toraks, dan kelainan ekstra pulmoner. Penyakit jantung kongestif
dan sirosis hepatis merupakan penyebab tersering efusi transudatif sedangkan keganasan
dan tuberkulosis merupakan penyebab tersering efusi eksudatif. Mengetahui karakteristik
efusi pleura merupakan hal penting untuk dapat menegakan penyebab efusi pleura,
sehingga efusi pleura dapat ditatalaksana dengan baik (8)
Di Unites State ditemukan sekitar 1,5juta kasus pertahunnya dengan
penyebab

tersering

Congestive

Hearth

Failure,

pneumonia

bakterial,

malignansi, dan emboli paru. Secara Internasional, estimasi prevalensi dari

efusi pleura 30 kasus / 100.000 penduduk. (7)

D. Klasifikasi
a) Efusi pleura transudatif terjadi apabila faktor sistemik yang mempengaruhi
pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan

Refrat Efusi Pleura

Page 7

b) Efusi pleura eksudatif terjadi apabila faktor lokal yang mempengaruhi

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan
Kriteria Light pada efusi pleura
1. Protein total pleura / serum protein total > 0,5
2. LDH pleura / serum LDH > 0,6
3. LDH pleura > 2/3 dari nilai tertinggi atau nilai normal LDH serum
Efusi pleura transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat
Dihidrogenase (LDH) dan protein dalam cairan pleura.
Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu kriteria berikut ini, sementara
efusi pleura transudatif tidak memenuhi satupun kriteria dibawah ini :
a. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
b. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
c. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di
dalam serum
d. Dalam keadaan meragukan bisa diukur perbedaan antara protein plasma cairan
pleura dan serum. Apabila melebihi 1,2 g% maka cairan eksudat
e. Cholesterol dan bilirubin hasilnya tidak lebih baik dari kriteria di atas
Kriteria 1 dan 2 biasanya sudah cukup membedakan antara transudat dan eksudat.
PARAMETER
Warna

TRANSUDAT
Jernih

EKSUDAT
Jernih, keruh, berdarah

BJ

<1,016

>1,016

Jumlah

Sedikit

Banyak (>500 sel/mm2)

Jenis

PMN < 50%

PMN >50%

Rivalta

Negatif

Positif

Glukosa

60mg/dl (=GD plasma)

60mg/dl (bervariasi)

Protein

<2,5g/dl

>2,5g/dl

Rasion Protein T

<0,5

>0,5

E/plasma

<200 IU/dl

>200 IU/dl

LDH

<0,6

>0,6

Rasio LDH T E/plasma

Efusi Pleura berupa :
a. Eksudat, disebabkan oleh
Refrat Efusi Pleura

Page 8

1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxackie, ricketsia,

chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100
6000/cc.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik, permukaan pleura ditempati oleh bakteri
yang berasal dari parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri
penyebabnya dapat aerob maupun anaerob (Streptococus pneumoniae,
Staphylococcus
Fusobakterium
3. Pleuritis karena

aureus,
fungi,

Pseudomonas,
penyebabnya

Hemophilus,
(aktinomikosis,

E.

Coli,

aspergilus,

kriptococcus, dll. Efusi pleura timbul karena reaksi hipersensitivitas

terhadap oraganisme tersebut
4. Pleurits tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi
melalui focus subpleural yang robek atau melalui cairan KGB
5. Efusi pleura karena neoplasia misalnya pada tumor primer pada paru,
mamae, kelenjar limfe, gaster, ovarium.
6. Efusi pleura karena penyakit kolagen ; SLE, Pleuritis rheumatoid,
skleroderma
7. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi para
pneuomonik
b. Transudat disebabkan oleh
1. Gangguan kardiovaskular
2. Hipoalbuminemia
3. Hidrothorax hepatik
4. Meigs Syndrom
5. Dialisis peritonial
c. Darah, adanya darah dalam rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada
thoraks selalu lebih besar 25% dari kadar Hb dalam darah. Darah hemothoraks
yang baru diinspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini dimungkinkan
karena faktor koagulasi, sedangkan fibrinnya dipakai oleh permukaan pleura. Bila
d. darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma
dinding dada.
E. Patofisiologi
Terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein
dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan
tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel

Refrat Efusi Pleura

Page 9

mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui
pembuluh limfe sekitar.(2)
Proses penumpukan cairan dalam pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila
proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat
menyebabkan hemotoraks.(2)
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan
primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindroma nefrotik, dialisis
peritonium, hipoalbumin oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan,
atelektasis paru dan pneumotoraks.(2)
Efusi eksudatif terjadi bila ada proses radang yang menyebabkan permabilitas
kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat
atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis
eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberkolosis dan dikenal
sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumoni, parasit
(amuba, paragonimiosis, ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma,
fever, legionella), keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis
reumatoid, sarkoidosis, radang sebab lain sepertis pankreatitis, asbesitosis, pleurits
uremia dan akibat radiasi.(2)
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10 20 ml cairan dalam rongga pleura,
yang berfungsi untuk melicinkan kedua pleura pars visceralis dan parietalis yang saling
bergerak saat bernafas. Dalam keadaan normal juga terjadi filtrasi cairan ke dalam
rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorbsi oleh kapiler dan saluran
limfe

pleura

pars

visceralis

dengan

kecepatan

seimbang

dengan

kecepatan

pembentukannya. Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan pembentukan

cairan pleura akan menimbulkan penumpukan cairan pleura secara patologis didalam
rongga pleura. Mekanisme yang beruhubungan dengan terjadinya efusi pleura yakni;
1. Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada
sirkulasi kapiler
2. Penurunan tekanan pada kavum pleura
3. Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga
pleura
Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh
peradangan. Bila proses peradangan oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,
sehingga emfisema/piothoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
Refrat Efusi Pleura

Page 10

dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya

alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk kedalam rongga pleura. Proses ini
sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah yang terkena trauma
menjadi kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru (Halim et al, 2007).
Efusi pleura terjadi apabila produksi cairan pleura meningkat 30 kali dari normal
(melewati kapasitas maksimum ekskresinya) dan atau adanya gangguan absorbsinya.
Cairan Pleura :
1. Eksudat
2. Transudat
3. Chylus
Pada cairan pleura eksudat protein rasionya dengan plasma > 0,5 sedangkan lactat
dihidrogenase rasio > 0,6 sedangkan chylus warnanya putih seperti susu dan
mengandung banyak lemak. Eksudat disebabkan oleh karena adanya kerusakan pada
capillary bed di paru dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini biasanya didapatkan pada
keganasan, infeksi maupun inflamasi. Transudat bisa disebabkan karena tekanan
hidrostatik yang meningkat atau tekanan osmotik yang menurun. Keadaan ini didapatkan
karena kegagalan pemompaan jantung, kadar protein yan rendah atau vena cava superior
syndrom.

Absorbsi terhambat oleh karena

1.
2.
3.
4.

Obstruksi pada stomata

Gangguan kemampuan kontraksi saluran lymfe
Infiltrasi pada kelenjar getah bening
Kenaikan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran lymfe

Apabila cairan eksudat berbau busuk kemungkinan penyebabnya adalah infeksi

bakteri anaerob. Apabila baunya seperti urine kemungkinan ada urinothoraks. Eksudat
yang kemareahan harus diperiksa hematokritnya dan bila > 50% kesimpulannya adalah
hemathoraks. Apabila hematokritnya kurang dari 1 % arti klinisnya tidak ada, sedangkan
apabila > 1% kemungkinana adalah keganasan, emboli paru, atau efusi pleura karena
trauma
Efusi cairan transudat terjadi karena penyakit lain bukan primer dari paru seperti
gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritonium. Hipoalbumin

Refrat Efusi Pleura

Page 11

oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan, etelektasis paru dan

pneumothoraks (Halim et al,2007).
Supernatan cairan pleura harus diperiksa apabila ada kekeruhan, cairan seperti
susu, atau mengandung darah. Kekeruhan yang hilang setelah centrifuge disebabkan
adanya sel atau jaringan yang rusak. Apabila dengan centrifuge tetap keruh cairan
tersebut adalah kilothoraks atau pseudokilothoraks. Kilothoraks merupakan proses
penyakt akut, pleura tidak menebal, tidak didapatkan kristal kolesterol, serta kadar
trigliseridnya melebihi 110mg%. Pseudokilothoraks merupakan proses penyakit kronis,
pleura menebal, bisa didapatkan kristal kolesterol serta trigliserida pleura tidak
meningkat.(6)
Protein cairan pleura, peningkatan protein pada efusi pleura yang kadarnya sangat
bervariasi memang tidak dapat dipakai sebagai pedoman untuk diagnostik. Akan tetapi
apabila kadarnya melebihi 5g% kemungkinan tuberkulosa lebih besar. Kadar protein
yang kurang dari 0,5g% kemungkinan didapatkan urinothoraks, peritonial dialysis, atau
efusi pleura yang timbul oleh karena kesalah pemasangan intravascular catheter.(6)
Lactate Dehidrogenase (LDH) cairan pleura menggambarkan permiabilitas
membran yang bisa dipakai sebagai pedoman untuk melihat tingkat inflamasi dari
membran tersebut. Dengan kata lain LDH bisa dipakai sebagai sarana evaluasi aktifitas
penyakitnya. Meski demikian LDH tidak dapat digunakan sebagai pedoman diagnostik
penyebabnya.(6)
Glukosa cairan pleura, kadar glukosa yang rendah disebabkan karena adanya
penebalan pleura atau kenaikan metabolisme di cairan pleura. Kadar glukosa < 60mg%
bisa didapatkan pada efusi parapnemoni , keganasan, tuberkulosa, rheuma,
hematothoraks, paragonimiasis, atau churg straauss syndrome. Pada penderita
parapnemoni efusi pleura yang kadar glukosanya dibawah 40mg% harus dipasang tube
thorakostomi. Kebanyakan penderita rheuma kadar glukosa cairan pleuranya dibawah
30mg%. Akan tetapi pada penderita SLE kadar glukosa pleura lebih besar dari 90mg%.
Pada penderita dengan terdapat sel ganas dicairan pleura kadar glukosa pleura rendah,
biasanya terdapat sel ganas dicairan pleura (positif) dan atau hasil biopsi pleuranya
didapat sel ganas. Pada penderita tersebut biasanya mean survivalnya dibawah 2 bulan.
(6)

Refrat Efusi Pleura

Page 12

Amylase cairan pleura, berguna untuk mengetahui penyebab efusi pleura eksudat.
Peningkatan amylase didapatkan pada perforasi esophagus, penyakit pankreas, dan
keganasa. Peningkatan amylase terjadi 2 jam setelah adanya rupturnya esophagus.(6)
Didapatkan efusi pleura sampai 50% pada pankreatitis akut. Pada umumnya
gejala utama pankreatitis akut adalah sesak nafas dan nyeri pleura. Pada beberapa kasus
terjadi hubungan antara pseudokista di pankreas dengan rongga antar pleura sehingga
menimbulkan efusi pleura kronis tanpa gejala abdomen. Efusi pleura seperti itu sering
dianggap oleh karena malignansi. Kadar amylase bisa sangat tinggi yaitu >4000 IU/ml.
(6)
Sel darah putih dan hitung jenisnya pada cairan pleura, mempunyai makna
diagnostik yang terbatas. Apabila jumlah sel darah putihnya kurang dari 1000 /l
cairannya adalah transudat dan bila lebih biasanya cairannya eksudat. Apabila lebih dari
10.000 /l cairannya empyema dan efusi parapnemoni akan tetapi bisa juga didapatkan
pada pancreatitis, emboli paru serta penyakit kolagen pembuluh darah dan kadang bisa
didapat pada keganasan serta tuberkulosa. (6)
Hitung jenis sel darah putih lebih berarti dibanding dengan jumlah sel darah putih
pada cairan pleura. Kelainan aku yaitu pnemoni, emboli paru, pancreatitis, abses
abdomen dan tb paru tahap awal akan menunjukan PMN yang dominan, sedangkan pada
kelainan kronis misal tb paru akan menunjukan mononuclear sel yang dominan.
Eusinofil > 10% lebih sering disebabkan oleh karena radang akut tapi tidak bisa
menyingkirkan adanya proses tb paru atau keganasan. Sebagian besar cairan pleura
dengan banyak eusinofil biasanya juga didapat darah atau udara. Apabila pada
pemeriksaan awal tidak diapat darah atau udara. Apabila pada pemeriksaan awal tidak
didapat eusinofil tapi pada pemeriksaan berikutnya menjadi banyak, kemungkinan oleh
adanya minimal pnemothoraks.(6)
Darah di cairan pleura biasanya dikaitkan dengan adanya eusinofil pleura. Pada
hemotoraks oleh karena trauma eusinofil didapatkan pada minggu ke 2. Keadaan tersebut
disebabkan oleh karena produksi IL 5 oleh CD 4+ sel T di rongga pleura. Eusinofil di
cairan pleura oleh karena hemothoraks ada hubungan dengan eusinofil darah. Cairan
pleura mengandung darah yang timbul oleh karena emboli paru sangat banyak
mengandung eusinofil.(6)

Refrat Efusi Pleura

Page 13

Penyebab lain dari eusinofil di pleura adalah asbesitosis (52%), reaksi obat
nitrofurantoin, atau dantrolene, paragonimiasis (khas disertai glukosa rendah, pH rendah
dan LDH tinggi), serta Churg Strauss Syndrome.(6)
Mesothel jarang sekali didapat pada efusi pleura oleh karena tb hanya 1 dari 65
penderita didapat 1 mesothel dalam 1000 sel. Mesothel juga jarang didapat pada keadaan
pleura ditutup oleh fibrin misal pada parapnemoni.(6)
Apabila lebih dari 50 % sel darah putihnya adalah limfosit penyebabnya adalah tb
(94% dari 94 kasus). Apabila didapat limfosit lebih dari 50% sel diagnosa tb bisa
dipastikan dengan biopsi pleura. Membedakan limfosit T dan limfosit B di pleura tidak
banyak mempunyai arti diagnositk sebab biasanya cairan pleura sel limfositnya T 70%,
limfosit B 10% dan sel nul 20%. Hanya pada chronic lymphocytic leukemia atau
lymphoma mempunyai arti diagnostik oleh karena pada keduanya tipe selnya sama.(6)
Sitologi pada Cairan Pleura, dilakukan apabila pemeriksaan lain tetap tidak bisa
menegakan diagnostik. Sekali pemeriksaan pada keganasan akan mendapatkan sel ganas
pada 60% kasus sedang apabila pemeriksaannya diulang beberapa kali meningkat hingga
90%. Pada malignant pleural efusion didapatkan 40 87% penyebab keganasan angka
ini dipengaruhi oleh tipe sel. Hodgkin disease hanya 25% positif.(6)
Sel ganas tidak hanya didapatkan pada efusi pleura, pada tumor paru stadium 1
yang dilakukan lavage rongga pleura 14%nya didapatkan sel ganas. Hal ini memperjelas
survival rate yang rendah pada opreasi tumor paru stadium rendah.

F. Manifestasi Klinis
a) Gejala utama
Gejala gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru
terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak nafas, berupa rasa penuh
didada atau dispneu. Rasa nyeri biasanya timbul akibat efusi yang banyak, berupa
nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Adanya gejala seperti demam, mengigil,
dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebris
(tuberkolosis) banyak keringat, batuk, dan banyak dahak
b) Pemeriksaan fisik
o Inspeksi : pengembangan paru menurun, tampak sakit, dan tampak cembung
kearah efusi
Refrat Efusi Pleura

Page 14

o Palpasi : penurunan fremitus taktil dan vokal

o Perkusi : pekak pada perkusi
o Auskultasi : penurunan bunyi nafas
Apabila terjadi inflamasi, maka terjadi friksi iga. Apabila terjadi
atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi nafas
bronkus (Ward et al 2007)
Pemeriksaan fisik secara duduk dan berbaring akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernafasan, fremitus melemah (taktil dan vocal). Pada perkusi didapatkan
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan akan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu)
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup
timpani dibagian atas garis Ellis Damoiseu. Segitiga Grocco Rochfusz, yaitu
daerah pekak karena cairan mendorong ke mediastinum ke sisi lain, pada saat
auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
G. Diagnostik
Diagnosis dapat ditegakan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang
teliti, diagnosis pasti dapat ditegakan dengan biopsi dan analisis cairan.(2)

Refrat Efusi Pleura

Page 15

Gambar diatas menggambarkan alur diagnosis efusi pleura menggunakan algoritma

pemeriksaan tertentu. Sebagai contoh, cairan dengan kecenderungan transudat
memerlukan kecurigaan ke arah:

Refrat Efusi Pleura

Page 16

1. Gagal jantung kiri (kongestif), sebab terjadi kongesti cairan di paru akibat kegagalan
pompa jantung mengakibatkan peningkatan tekanan vaskular paru. NT-proBNP
2.
3.
4.
5.
6.

>1500 pg/mL mengonfirmasi efusi pleura akibat gagal jantung kongestif.

Hidrotoraks hepatik, akibat sirosis dan ascites.
Emboli paru
Sindroma nefrotik
Dialisis peritonela
Obsgtruksi sindroma kava superior

H. Pemeriksaan Penunjang
o Bronkoskopi
Pada bronkoskopi dapat melihat adanya obstruksi pada bronkus

Refrat Efusi Pleura

Page 17

o Foto Thoraks dan USG

Pada foto dada anterior posterior (AP) permukaan cairan yang terdapat
didalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan
daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut kostofrenikus
menumpul (Davey, 2003). Pada foto dada lateral dekubitus cairan bebas akan
mengikuti posisi gravitasi (Halim et al, 2006)
Ini merupakan hasil USG dari pasien laki laki usia 83 tahun, gambaran
dibawah ini menunjukan efusi pleura dengan garis garis putih yang merupakan
pleura parietalis dan hitam yang merupakan pleura visceralis. Diantara kedua pleura
terdapat ruang anaerob yang merupakan efusi pleura.

Refrat Efusi Pleura

Page 18

Gambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah

penumpulan sudut kostofrenikus pada foto posteroanterior. Jika foto polos toraks tidak
dapat menggambarkan efusi, diperlukan apencitraan radiologi lain seperti ultrasound
dan CT. Efusi yang sangat besar dapat membuat hemitoraks menjadi opak dan
menggeser mediastiunum ke sisi kontralateral. Efusi yang sedemikian masif
umumnya disebabkan oleh keganasan, parapneumonik, empiema, dan tuberkulosis.
Namun apabila mediastinum bergeser ke sisi di mana efusi pleura masif berada, perlu
dipikirkan kejadian obstruksi endobronkial ataupun penekanan akibat tumor
Aspirasi cairan pleura sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dalam posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah
paru sela iga linea aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 1500 cc pada setiap
aspirasi, selanjutnya untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan :
a. Warna cairan
Cairan pleura berwarana agak kekuning kuningan (serous santrokom)
b. Biokimia
Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat
c. Sitologi
Digunakan sebagai diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel
sel patologis atau dominasi sel sel tertentu
Sel neutrofil
: pada infeksi akut
Sel limfosit
: pada infeksi kronik (pleuritis tb atau limfoma maligna)
Sel mesotel
: bila meningkat pada infark paru
Sel giant
: pada arthritis rheumatoid
Sel L E
: pada SLE
Sel maligna
: pada paru/metastase
d. Bakteriologi
Cairan pleura umumnya steril, bila cairan pleura dapat mengandung
mikroorganisme berupa bakteri

aerob maupun anaerob. Paling sering

pneumokokus, E Coli, Klebsiela, Pseudomonas, Enterobacter.

e. Biopsi pleura
Dapat menunjukan 50 75% diagnosis kasus pleuritis tuberkolosa dan tumor
pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran
infeksi atau tumor pada dinding dada (Halim et al, 2006).
I. Penatalaksanaan
Terapi pada penyakit dasarnya (antibiotik), kemudian terapi paliatif (efusi pleura
hemoragic)
Refrat Efusi Pleura

Page 19

Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi dapat
dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut :
1. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakan
diatas bantal, jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada
penderita dalam posisi tidur terlentang.
2. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan dari hasil rontgen foto toraks, atau
daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media
dibawah batas suara sonor dan redup.
3. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan
jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya
disebabkan karena penusukan jarum telampau rendah sehingga mengenai
difragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum tidak
mencapai rongga pleura karena jaringan subkutis atau pleura parietalis
terlampau tebal.
4. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 1500 cc pada
setiap aspirasi. Untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan
paru secara mendadak. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar
Refrat Efusi Pleura

Page 20

secara mendadak menimbulkan refleks vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmi

yang berat, dan hipotensi.

Pemasangan WSD
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dan
dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan
aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut :
1. Tempat untuk memasukan selang toraks biasanya di sela iga 7, 8, 9 linea
aksilaris media atau ruang sela iga ke 2 atau ke 3 linea midklavikularis
2. Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal selebar
kurang lebih 2 cm sampai subkutis
3. Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang
4. Jaringan subkutis dibedakan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan
pleura parietalis

Refrat Efusi Pleura

Page 21

5. Selang dan trokar dimasukan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar
ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks
6. Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit dan dibebat dengan
kasa dan plester.
7. Selang dihubungan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang
dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang diletakkan
dibawah permukaan air sedalam sekitar 2cm, agar udara dari luar tidak dapat
masuk ke rongga pleura
8. WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada
selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang.
Untuk memastikan dilakukan foto toraks.
9. Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan/hari < 100 ml dan jaringan
paru telah mengembang. Selang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.

Refrat Efusi Pleura

Page 22

Pleurodesis
Bertujuan untuk melekatkan pleura visceralis dan parietalis, merupakan
penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan adalah
sitostatistika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5 fluorourasil, adramisin,
dan deksorubisin. Setelah cairan pleura dapat dikeluarkan sebanyak banyaknya, obat
sitostatika (misal; tiotepa 45mg) diberikan selang waktu 710 hari. Pemberian obat,
tidak perlu pemasangan WSD. Setelah 13 hari, jika berhasil akan terjadi peluritis
obliteratif yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan
kembali cairan dalam rongga tersebut. Obat lain adalah tetrasiklin. Pada pemberian
obat ini WSD harus dipasang dan paru dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500
mg dilarutkan dalam 3050 ml larutan garam faal, kemudian dimasukan ke rongga
pleura melalui selang toraks ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml untuk
membilas selang, serta lidokain 2% 10 ml, untuk mengurangi rasa nyeri yang
ditimbulkan obat ini. Analgetik narkotika diberikan 11,5 jam sebelum pemberian
Refrat Efusi Pleura

Page 23

tetrasiklin juga berguna untuk mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem
selama 6 jam dan posisi penderita diubah ubah agar penyebaran tetrasiklin merata
diseluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24 48 jam cairan tidak keluar,
selang toreaks dapat dicabut.
J. Diagnosa Banding
Konsolidasi paru akibat pneumoni
Keganasan paru disertai kolaps paru
Pneumotoraks
Fibrosis paru
K. Komplikasi
a) Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis.
Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat
menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada
dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk
memisahkan membrane-membran pleura tersebut.
b) Atelektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat efusi pleura.
c) Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru
dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan
sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan.
Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan
penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
d) Kolaps paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik
pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan
mengakibatkan kolaps paru

L. Prognosa
Tergantung penyakit yang mendasari, pada kasus tertentu, dapat sembuh sendiri
setelah diberikan pengobatan adekuat terhadap penyakit dasarnya.

Refrat Efusi Pleura

Page 24

BAB III
Kesimpulan
Cairan antara pleura memang dibutuhkan agar meminimalisir gesekan antar pleura,
akan tetapi apabila cairan tersebut terakumulasi terlalu banyak dapat menimbulkan efusi
pleura. Efusi pleura terbanyak bersifat eksudat dan disebabkan oleh malignansi dan
tuberkulosis. Karakteristik efusi eksudatif adalah unilateral, melibatkan hemitoraks kanan
dan bersifat masif. Karakteristik efusi transudatif adalah bilateral, melibatkan hemitoraks
kanan dan bersifat tidak masif. Efusi pleura tuberkulosis mempunyai median LDH dan
protein cairan pleura serta rasio protein cairan pleura terhadap serum lebih tinggi tetapi
tidak berbeda bermakna dibandingkan efusi pleura ganas sedangkan efusi pleura ganas
memiliki median leukosit lebih tinggi. Gradien albumin EPG lebih tinggi dan berbeda
bermakna dibandingkan efusi TB.
Dalam menegakan diagnosis efusi pleura membutuhkan beberapa langkah, mulai dari
anamnesa, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa biasanya
pasien merasa sesak, dan sesak dirasa semakin memberat apabila pasien beraktifitas. Dari
pemeriksaan fisik biasanya didapatkan ketertinggalan nafas, suara redup pada saat perkusi
di daerah efusi pleura, dan suara nafas vesikuler yang melemah saat auskultasi. Dari
pemeriksaan penunjang kita dapat melihat gambaran efusi pleura (radiologi), selain itu
kita juga dapat mementukan etiologi dari efusi pleura (pemeriksaan cairan pleura).
Dalam tatalaksana efusi pleura biasa dilakukan pemasangan WSD, dengan
pemasangan alat tersebut cairan dalam pleura dapat dikeluarkan. Selain dikeluarkan
cairan dalam pleura juga dapat diperiksa untuk menegakan diagnosis efusi, agar dapat
mengarahkan kita pada tatalaksana yang akan kita ambil. Pemantauan setelah tindakan
juga dibutuhkan

karena

komplikasi

dari tindakan

pneumothoraks.

Refrat Efusi Pleura

Page 25

pemasangan WSD

adalah

Daftar pustaka
1. Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet].
Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbmswitmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf
2. Sherwood Lauralee. Human Physiology : From Cells to Systems. Edisi 6 502
504. EGC : 2007
3. Jeremy, et al. Efusi Pleura. At a Glance Medicine Edisi ke dua, EMS. Jakarta :
2008.
4. Halim, Hadi. Penyakit Penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
2329 2326. Jakarta : 2009.
5. BST Pleural Disease Guideline 2010.
6. Black Edward, Fowkes L, Lau Kelvin KW, Shah Nehal. A Cervical to
Investigating Pleural Disease.
7. Schleder Stephan dkk, Bedside Diagnosis of Pleural Effusion with Latest
Generation Hand-Carried Ultrasound Device in Intensive Patients
8. Hariadi Slamet, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Departemen Ilmu Penyakit
Paru FK UNAIR RSUD DR SOETOMO. Surabaya. 2010.
9. Mardia Andi Iskandar. Efusi Pleura Transudat. Divisi Pulmologi dan Alergi
Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU RSUP. H. Adam Malik.
Medan
10. Khairani Rita, Syahruddin Elisna, Partakusuma Lia Gardenia. Karakteristik Efusi
Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo Vol. 32 No.3, Juli 2012
11. http://www.morphostlab.com/direktori-penyakit/respiratory-direktori-penyakit/asampai-e-respiratory-direktori-penyakit/pleura-effusion-efusi-pleurarespiratory.html
12. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-asuhankepe-5141-2babii.pdf
13. http://www.patient.co.uk/health/pleural-effusion
14. http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii8.extract

Refrat Efusi Pleura

Page 26