SKENARIO 3

BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK

MALARIA

KELOMPOK A4
Ketua

: Fadli Fadil Ramadhan R

1102009102

Sekretaris: Annisa Azlika Rizqita

1102009037

Anggota

: Aqsha Amanda

1102009038

Arani Nadhira

1102009039

Edo Pramana Putra

1102009093

Indah Frysdia Lestari

1102009138

Indah Tri Handayani

1102009139

Anugrah Maha Dewa PM

1102008039

Iman Sulaiman

1102008121

Julian Pratama

1102008127

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2009 2010

Malaria
Pak Mardoni, seorang pegawai Biro Pusat Statistik di Jakarta baru kembali dari melakukan
studi lapangan di Papua selama dua minggu. Dua minggu setelah kembali dari Papua pak Mardoni
di rawat di RS YARSI karena mengalami demam selama seminggu. Demam dirasakan setiap dua
hari sekali dimana setiap kali demam didahului menggigil dan setelah demam berkeringat. Setelah
demam Pak Mardoni dapat pulih seperti biasa. Dokter menduga pak Mardoni menderita malaria.
Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pak Mardoni
terinfeksi Plasmodium falciparum. Menjawab pertanyaan dokter tentang obat profilaksis malaria,
Pak Mardoni mengatakan sudah mendapat obat tetapi tidak meminumnya.
Pak Mardoni bertanya apakah keluarganya yang tinggal serumah dapat tertular dari dirinya.
Dokter menjelaskan karena vektor malaria yaitu nyamuk Anopheles tidak terdapat di Jakarta maka
keluarga pak Mardoni kecil kemungkinan akan tertular malaria dari ayahnya. Dokter kemudian
memberikan penyuluhan/KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) yang merupakan salah satu
bentuk implementasi strategi kegiatan Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria)
yang telah dicanangkan oleh Depkes RI pada tahun 2000.

TIU 1 Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles)

1.1 Definisi Vektor
1.2 Epidemiologi Vektor Malaria
1.3 Morfologi Vektor Malaria dan Daur Hidup Vektor Malaria
1.4 Kasifikasi Vektor Malaria
1.5 Bionomik Vektor Malaria
1.6 Pemberantasan dan Pencegahan Vektor Malaria
TIU 2 Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium yang menyebabkan Malaria
2.1 Definisi plasmodium
2.2 Klasifikasi
2.3 Morfologi dan daur hidup Plasmodium
2.4

Epidemiologi

2.5

Patologi dan gejala klinis

2.6

Transmisi

TIU 3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi Malaria
3.2 Etiologi Malaria
3.3 Epidemiologi Malaria
3.4 Manifestasi Klinis Malaria
3.5 Diagnosis Malaria
3.6 Pemeriksaan Penunjang Malaria
3.7 Prognosis Malaria
TIU 4 Memahami dan Menjelaskan tentang obat-obat Malaria
4.1.1

Klasifikasi

4.1.2

Farmakodinamik

4.1.3

Farmakokinetik

4.2.1

Tatalaksana

TIU 1 Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles)

1.1 Definisi
Vektor adalah jasad (biasanya serangga) yang dapat menularkan penyakit kepada
hewan dan manusia.
1.2 Epidemiologi
Penentuan vektor malaria didasarkan atas penemuan sporozoit malaria di kelenjar liur
nyamuk anophelini yang hidup di alam bebas.Cara yang digunakan adalah pembedahan nyamuk
betina.Berbagai faktor yang perlu diketahui untuk menentukan vektor di suatu daerah endemmi
malaria adalah :1)Pada pembedahan nyamuk alam positif mengandung sporozoit;2)kebiasaan
nyamuk anophelini mengisap darah manusia(antropofilik);3)umur nyamuk betina lebih dari 10
hari;4)kepadatan yang tinngi dan mendominasi spesies lain;5)hasil infeksi percobaan di
laboratorium yang menunjukan kemampuan untuk mengembangkan plasmodium menjadi
stadium sporozoit.
Prevalensi kasus malaria di satu daerah endemi malaria dan di daerah endemi malaria
lainnya tidak sama,tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor.
1.3 Morfologi dan Daur Hidup
Morfologi
a).Stadium telur

-Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konfaks.
-Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.
b).Stadium larva

bagian-bagian badan berbentuk khas,yaitu :

-Spirakel pada bagian posterior abdomen,
-Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen
-Bulu palma pada bagian lateral abdomen
c).Stadium pupa
-Mempunyai tabung pernafasan(respiratory trumpet)yang berbentuk lebar dan pendek
d).Stadium dewasa
-Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang

probosisnya
-Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada(club form),nyamuk betina ruas
palpusnya mengecil
-Sayap pada bagian pinggir(kosta dan vena I)ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok
membentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayap membentuk
lengkung(tumpul)
- Bagian posterior abdomennya sedikit lancip
Daur Hidup
Nyamuk anopheleni mengalami metamorforsis sempurna.telu menetas menjadi larva yang
kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali;lalu tumbuh menjadi pupa dan
akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina.Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan
sejak telur diletakan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minnggu,tergantung pada
spesies,makanan yang tersedia dan suhu udara.Tempat perindukan anophelini bermacam-macam
tergantung pada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai,pedalaman,kaki
gunung dan kawasan gunung.
Dikawasan pantai dengan tanaman bakau di danau pantai atau lagun(lagoon),rawa dan
empang sepanjang pantai,ditemuka anopheles sundaicus.Selain an.sundaicus,dapat juga ditemukan
an.subpitus di tempat perindukan tersebut terutama danau di pantai dan empang.Di kawasan
pedalaman yang ada sawah,rawa,empang,saluran irigasi dan sungai ditemukan
an.aconitus,an.barbirostis,an.farauti,an.bancofti,an.niggerimus dan an.sinensis.Kawasan kaki
gunung dengan perkebunan atau hutan detemukan an.balabacesis,sedangkan di daerah gunung di
temukan an.maculatus.
1.4

Klasifikasi

NO

VEKTOR

An.sundaicus

TEMPAT PERINDUKAN

PERILAKU NYAMUK

LARVA

DEWASA

Muara sungai yang dangkal

pada musim kemarau, tambak
ikan yang kurang terpelihara,
parit- parit di sepanjang
pantai bekas galian yang
terisi air payau, tempat
penggaraman (Bali) di air

Antropofilik > zoofilik;

mengigit sepanjang malam
Tit: di dalam dan di luar
rumah

tawar (kaltim dan Sum)

An. aconitus

An. subpictus

An. barbirostis

Persawahan dengan saluran

irigasi, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam ikan
dengan tanaman rumput di
tepinya
Kumpulan air yang
permanan/ sementara, celah
tanah bekas kaki bnatang,
tambak ikan dan bekas galian
di pantai (pantai utara pulau
jawa)

Sawah dan saluran irigasi,

kolam, rawa, mata air, sumur
dan lain- lain

Zoofilik > antropofilik

eksofagik
mengigit
di
waktu senja sampai dengan
dini hari
Tit: di luar rumah (pit traps)
Ntropofilik > zoofilik
Mengigit di waktu malam
Tit: di dalam dan di luar
rumah (kandang)

Antropofilik (sul & NT)

zoofilik (jawa & sumatera)
eksofagik > endofagik
Mengigit malam
Tit: di luar rumah (pada
tanaman)

5.

6.

7.

8.

An. balanbacensis

Bekas roda yang tergenang

air, air, bekas jejak kaki
binatang yang berlumpur
yang berair, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam atau
kali yang berbatu di hutan
atau daerah pedalaman

An. Letifer

Air tergenang (tahan hidup

ditempat asam) terutama
dataran pinggir pantai

An. farauti

Kebun kangkung, kolam,

genangan air dalam perahu,
genangan air hujan, rawarawa dan saluran air

An. punctulatus

Air di tempat terbuka dan

terkena sinar matahari, pantai
(pada musim penghujan), tepi
sungai

Antropofilik < zoofilik

endofilik mengigit malam
Tit: di luar rumah (di sekitar
kandang)
Antropofilik > zoofilik
Tit: bagian bawah atap di
luar rumah
Antropofilik > zoofilik
Eksofagikmengigit malam
Tit: di dalam dan diluar
rumah
Antrofopolik > zoofilik
Mengigit malam
Tit: di dalam rumah

9.

10.

An. Lodlowi

Sungai di daerah
pergunungan

An. koliensis

Bekas jejak roda kendaraan,

lubang- lubang di tanah yang
berisi air, saluran- saluran,
kolam, kebun kangkung dan
rawa- rwa tertutup

Antropofilik >> zoofilik

Antropofilik >> zoofilik
Mengigit malam
Tit: di dalam rumah
Zoofilik > antropofilik

11.

An. nigerrimus

Sawah, kolam dan rawa yang

ada tanaman air

Mengigit
malam

pada

senja-

Tit:
di
(kandang)

luar

rumah

Zoofilik > antropofilik

12.

13.

14.

15.

16.

17

1.5

An. sinensis

An. flavirostis

An. karwari

An. Maculatus

Sawah, kolam dan rawa yang

ada tanaman air

pada

senja-

Tit:
di
(kandang)

luar

rumah

Sungai dan mata air terutama

apabila bagian tepinya
berumput

Zoofilik > antropofilik

Air tawar yang jernih yang

terkena sinar matahari, di
daerah pergunungan

Zoofilik > antropofilik

Mata air dan sungai dengan

air jernih yang mengalir
lambat di daerah
pergunungan dan perkebunan
teh (di jawa)

Zoofilik > antropofilik

An. bancrofti

Danau dangan tumbuhan

bakung, air rawa yang
tergenang dan rawa dengan
tumbuhan pakis

An. barbumbrosus

Di pinggir sungai yang

terlindung dengan air yang
mengalir lambat dekat hutan
di dataran tinggi

Bionomik

Mengigit
malam

Tit: belum ada laporan

Tit: di luar rumah

Mengigit malam
Tit: di luar rumah (sekitar
kandang)
Zoofilik > antropofilik
Tit: belum jelas

Bionomiknya belum banyak

dipelajari antropofiliknya

Sifat- sifat nyamuk anopheleni yang merupakanvektor malaria:

1.
2.
3.
4.
5.

Aktivitasnya sangat dipengaruhi kelambaban udara dan suhu

Aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari
Jarak terbang biasanya 0,5- 3 km
Jarak terbang dapat dipengaruhi olah transportasi dan kencangnya angin
Umur nyamuk dewasa di labotorium dapat mencapai 3- 5 minggu

1.6

Pemberantasan dan pencegahan(Gebrak Malaria)

Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara,di antaranya:

1. mengobati penderita malaria.

2. mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia,yaitu dengan
memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah(jendela dan pintu)menggunakan kelambu dan
repellent.
3. mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada
masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan
penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.
Pencegahan
Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non- imun, khususnya
pada turis nasional maupun international. Salah satu cara unutk pencegahan adalah dengan
melakukan kemoprofilaktis. Bila akan mengunakana kemoprofilaktis perlu diketahui sensitivitas
plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorukuin sensitif (seperti Minahasa) cukup
profilaktis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosphat) tiap minggu 1 minggu
sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. profilaktis juga dipakai pada wanita
hamil di daerah endemikatau terbukti pada individu yang imunitasnya rendah (sering terinfeksi
malaria). Pada daerah yang resisten dengan klokuin dianjurkan doksisiklin 100 mg/ hari atau
mefloquin 250 mg/ minggu atau klorokuin 2 tablet/ minggu ditambah proguanil 200 mg/ hari.
Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 05 mg/kgBB/ hari; Etaquin,
atovaquone/ proguanil (malarone) dan Azitromycin
TIU 2 Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium yang menyebabkan Malaria.
2.1 Definisi Plasmodium
Plasmodium adalah genus sporozoa famili plasmodiidae yang bersifat parasitik pada
eritrosit hewan dan manusia, dapat menyebabkan empat jenis malaria spesifik pada

manusia.
2.2 Kasifikasi
1)plasmodium viva
2)plasmodium ovale
3)plasmodium falciparum
4)plasmodium malariae
2.3 Daur Hidup dan Morfologi

DAUR HIDUP PLASMODIUM

Erythrocytic cycle

Nyamuk menggigit manusiasporozoit masuk melalui probosis yang ditusukkan ke

kulitperedaran darah perifer jam masuk ke sel hatibanyak yang dihancurkan oleh fagosit
tetapi sebagian masuk dalam sel hati (hepatosit)trofozoit hatiberkembang biakskizon dan
sebagian jadi hipnozoitProses skizogoni hati (skizon hati berada dalam daur praeritrosit atau daur
eksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual)hipnozoit istirahat di sel hati beberapa
waktuaktif lagidaur eksoeritrosit sekundermerozoit dri skizonmasuk ke darahinfeksi
eritrosit lain (skizogoni darah or daur eritrosit)trofozoit muda (cincin)trofozoit tuaskizon
mudaskizon tua.

Sebagian dari parasit pada stadium trofozoit mudagametositmakrogametosit dan mikro

gametosit.

Sporogonic cycle
Nyamuk betina menggigit manusia yang terinfeksigametosit terhisapperut tengah
nyamukgametzigot motil (ookinet)menembus dan lepas dari perut tengahmembran
perut luarmenghasilkan sporozoit halus memanjangkelenjar liur nyamuk

Tabel skizogoni jaringan pada malaria

Spesies

Fase praeritrosit

Besar skizon

Jumlah merozoit

6 - 8 hari

45 mikron

10.000

P.falciparum

5 - 7 hari

60 mikron

40.000

P.Malariae

12 - 16 hari

45 mikron

2.000

9 hari

70 mikron

15.000

P.vivax

P.ovale

Tabel sifat dan diagnostik 4 spesies plasmodium pada manusia

P.Falciparum

P.Vivax

P.Ovale

P.malariae

5,5 hari

8 hari

9 hari

10-15 hari

40.000

10.000

15.000

15.000

60 mikron

45 mikron

70 mikron

55 mikron

Daur eritrosit

48 jam

48 jam

50 jam

72 jam

Eritrosit yang
dihinggapi

Muda dan
normosit

Retikulosit dan
normosit

Retikulosot dan
normosit muda

Normosit
(eritrosit tua)

++

Titik-titik
eritrosit

Maurer

schuffner

Schuffner
(james)

Zieman

Pigmen

Hitam

Kuning tengguli

Tengguli tua

Tengguli hitam

8-24

12-18

8-10

10 hari

8-9 hari

12-14 hari

26-28 hari

Daur praeritrosit
Hipnozoit
Jumlah merozoit
hati
Skizon hati

Pembesaran
eritrosit

Jumlah merozoit
eritrosit
Daur dalam
nyamuk pada

270C

Pada plasmodium falciparum: Biasanya tidak berlangsung pada darah tepi (kecuali yang
sudah akut),Eritrosit yang dihinggapinya akan menggumpal dan menyumbat kapiler.

Plasmodium malariae
Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit
P. malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan
adanya stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang
merupakan hospes reservoir yang potensial.
Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon
matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi, siklus eritrosit aseksual dimulai dengan
periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak banyak berbeda dengan
P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap.
Eritrosit yang dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel
darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua
bila membulat besarnya kira-kira setengah dari eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium
trofozoit dapat melintang sepanjang eritrosit, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas
pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar, dan berwarna gelap. Skizon
muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8
merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya
mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga
roset.
Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang
disebabkan oleh spesies lain dan parasit count jarang melampaui 10.000 parasit per mm3
darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan
bentuk-bentuk parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae mungkin dibentuk dalam alatalat dalam dan tampak dalam darah tepi bila telah tumbuh sempurna. Makrogametosit
mempunyai sitoplasma berwarna biru tua, berinti kecil, dan padat. Mikrogametosit
mempunyai sitoplasma berwarna biru pucat, berinti difus, dan lebih besar. Pigmen tersebar
pada sitoplasma.
Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata-rata 2628
hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua, dan tersebar
di tepi.

Plasmodium ovale
Morfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P. malariae tetapi
perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P. vivax. Trofozoit muda
berukuran kira-kira 2 mikron atau sepertiga dari eritrosit. Titik-titik Schuffner, disebut juga
titik James, terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan
kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae.
Pada stadium ini, eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong oval dan
pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik Schuffner yang menjadi
lebih banyak.

Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari. Skizon hati besarnya

70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada
P. ovale hampir sama dengan P. vivax dan berlangsung selama 50 jam. Stadium skizon
berbentuk bulat dan bila matang dapat mengandung 810 merozoit yang letaknya teratur di
tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.
Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat, berinti kecil,
kompak, dan mempunyai sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosit)
mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, berbentuk bulat. Pigmen
dalam ookista berwarna coklat tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada
P. malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 1214 hari pada
suhu 27oC.
Morfologi plasmodium Vivax,

1. Stadium trofozoit muda (Ring form): -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)
-eritrosit membesar
-titik Schuffner mulai tampak
2. Stadium trofozoit tua (Mature ring) : -Bentuk ameboid (masih terdapat vakuol)
-Eritrosit membesar
-Titik schuffner jelas
3. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 4-8
-Eritrosit membesar
-Titik schuffner jelas

4. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 12-24

-Pigmen kuning tengguli berkumpul
-Eritrosit membesar
-titik schuffner masih tampak di pinggir eritrosit.
5. Stadium Makrogametosit (female gametosit):-inti kecil padat,merah
-pigmen di sekitar inti
-Protoplasma biru
-Eritrosit membesar
-Titik schuffner masih tampak di pinggir
6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Inti besar,tidak padat,pucat
-Pigmen tersebar
-Protoplasma biru kemerahan pucat
-Eritrosit membesar
-Titik schuffner masih tampak di pinggir
1. PLASMODIUM FALCIPARUM

1. Stadium trofozoit muda (ring form) : -eritrosit tidak membesar

-Titik Maurer
-cincin agak besar
-sitoplasma lebih tebal
-pada INFEKSI MULTIPLE :tampak >1 parasit di
eritrosit,halus dan bentuk cincin.
2. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 2-6

-Eritrosit tidak membesar

-pigmen menggumpal dan berwarna hitam
3. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 8-24
-Parasit : biasanya tidak mengisi seluruh
eritrosit (2/3 eritrosit),pigmen menggumpal
(warna hitam)
-Eritrosit tidak membesar
4. Stadium Makrogametosit (female gametosit): -Parasit: bentuk seperti pisang,lonjong
-plasma biru
-Protoplasma biru
-Eritrosit tidakmembesar
5. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Parasit : seperti sosis
-Pigmen tersebar
-Plasma merah muda
-Eritrosit tidak membesar
-Inti tidak padat
1. PLASMODIUM MALARIAE

1. Stadium trofozoit muda (early band form) : -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)
-Eritrosit tidak membesar
-Sitoplasma lebih tebal,gelap (pulasan giemsa)

-Tampak titik-titik ziemann

2. Stadium trofozoit tua (band form): -Membulat,besarnya kira-kira eritrosit
-Dapat melintang sepanjang sel darah merah
-Berbentuk pita
-Pigmen kasar,gelap,dan besar
3. Stadium skizon muda (early skizon): -Membagi inti
4. Stadium skizon matang (Mature skizon):-Rata-rata berisi 8 buah merozoit
-Mengisi hampir seluruh eritrosit
-Merozoit mempunyai bentuk yang teratur seperti
bunga DAISY atau ROSETTE
5. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Sitoplasma berwarna biru tua
-Inti kecil dan padat
6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit) : -Sitoplasma berinti kecil dan padat
- Sitoplasma berwarna biru pucat
-Inti difus
-Lebih besar intinya
-Pigmen tersebar di sitoplasma
-Pigmen berbentuk granula kasar,berwarna
tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista)
PLASMODIUM OVALE

1. Stadium Trofozoit muda (Young ring) :- ukurannya 1/3 eritrosit

-Titik schuffner atau james terbentuk dini dan tampak
jelas.
-Bentuknya bulat
-Kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar
-Eritrosit agak membesar,berbentuk oval (lonjong)

-Pinggir eritrosit bergerigi,salh satu ujung dengan titik

james menjadi lebih banyak
2. Stadium skizon :- Bulat
- Saat skizon matang : mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di
tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.
3. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Bentuknya bulat
-Inti kecil,kompak
-Sitoplasma biru
4. Stadium mikrogametosit (male gametosit) :-Inti difus
-Sitoplasma pucat kemerahan
-bentuknya bulat
-Pigmen berwarna coklat/tengguli tua,granula
granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar
di tepi (pada ookista).

2.4 Epidemiologi
PLASMODIUM VIVAX
1. Ditemukan di daerah subtropik (Korea selatan,cina,mediterania,Timur,Turki,dan
sebagainya).
2. Di daerah tropik ditemukan di Asia Timur (Cina,daerah Mekong) dan Selatan (Srilangka dan
India),Indonesia,Filipina serta di wilayah pasifik seperti papua nugini,kepulauan Solomon
dan vanuatu.
3. Afrika jarang ditemukan
4. Di indonesia p.vivax tersebar di seluruh kepulauan dan pada musim kering,umumnya di
daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies lain.

PLASMODIUM MALARIAE

Ditemukan di daerah Tropis dengan frekuensi rendah.Ditemukan pada afrika barat dan
utara,papua barat,NTT,dan sumatra selatan.

PLASMODIUM OVALE

Bukan merupakan masalah kesehatan masyarakat,karena frekuensinya amat rendah dan

dapat sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan.Parasit ini ditemukan di pula owi,Irian
Jaya,Flores, dan Timor.

PLASMODIUM FALCIPARUM

Ditemukan di daerah tropik,terutama di afrika dan asia tenggara.Di Indonesia parasit ini
tersebar di seluruh kepulauan.

2.5 Patologi dan Gejala Klinis Infeksi

Plasmodium malariae
Masa inkubasi pada infeksi P. Malariae berlangsung selama 18 hari dan kadangkadang sampai 3040 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivaks.
Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P. Malariae cenderung
menghinggapi eritrosit yang lebih tua. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P. Malariae
bisa bersifat menahun dan progresif dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buruk.
Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. Anemia kurang jelas daripada malaria vivaks dan
penyulit lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia
asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfusi. Nefrosis
pada malaria kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada
orang non-imun yang diinfeksi P. Malariae. Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam
peredaran darah tepi pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira
1% eritrosit yang diinfeksi. Mekanisme rekurens (relaps jangka panjang) pada malaria
malariae disebabkan oleh parasit dari daur eritrosit yang menjadi banyak; stadium aseksual
daur eritrosit dapat bertahan di dalam badan, dalam beberapa hal parasit-parasit ini
dilindungi oleh pertahanan sistem kekebalan selular dan humoral manusia; ada vektor evasi,
yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari pengaruh zat anti dan fagositosis dan di samping
itu bertahannya parasit-parasit ini tergantung pada variasi antigen yang terus menerus
berubah dan dapat menyebabkan relaps.

Plasmodium ovale
Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivaks. Serangannya sama hebat tetapi
penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap
berada dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih
virulen. Parasit ini baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P.
Ovale sering terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika dengan endemi
malaria.

2.6

Transmisi

TIU 3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi Malaria
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit
dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan
gejala berupa demam, mengigil, anemia, dan spelomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik.
Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang
dikenal sebagai malaria berat.

3.2 Etiologi Malaria

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium.Pada manusia Plasmodiumterdiri
dari 4 spesies,yaitu plasmodium vivax,plasmodium falciparum,plasmodium ovale dan
plasmodium malariae.plasmodium falciparum menyebabkan infeksi berat bahkan dapat
menimbulakan kematian.Keempat species plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu
plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika,plasmodium vivax yang
menyebabkan malaria tertiana,plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan
plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.
Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis plasmodium,dikenal sebagai infeksi
campuran/majemuk(mixed infection).Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak
dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau
plasmodium malariae.Kadang-kadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus,meskipun hal
ini jarang sekali terjadi.Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angkan penularan
tinggi.
3.3

Epidemiologi Malaria
Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian

selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh
malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara
yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel,
Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari
malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria
yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerahdaerah malaria.
Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara
dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umunya Plasmodium falciparum; Plasmodium
vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India
umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di
Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara,
Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan
daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di
Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

3.4

Manifestasi Klinis Malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan spleniomegali. Masa
inkubasi berfariasi pada masing masing plasmodium. keluhan prodromal dapat terjadi sebelum
terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, anoreksia, perut tak enak.
Keluhan prodromal sering terjadi pada p.Vivak dan p. Ovale. Gejala yang klasik yaitu terjadinya
trias malaria secara berurutan priode dingin ( 15 60 menit) : mulai menggigil penderita sering
membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan
bergetar dan gigi saling terantuk di ikuti dengan meningkatnya temperatur ; di ikuti dengan priode
panaspenderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetpa tinggi beberapa jam . di ikuti
dengan keadaan berkeringat ; kemudian periode berkeringat, pendearita berkeringat banyak dan
temperatur turun, Dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infksi p vivax.
Anemia merupakan gejala yang sering di jumpai pada infeksi malaria
Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :
Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan
paroksismal yang terdiri dari dingin, panas, berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek
atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.
Periode laten : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya malaria.
Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.
Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah
berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah
priode laten dari serangan primer.
Relaps atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu
diantara serangan priodik dari infeksi primer yaitu setelah priode yang lama dari masa laten(sampai
5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit(hati) poada
malaria vivaks atau ovale.

Manifestasi klinis malaria tertiana/ m. Vivax/m. Beginda.

Inkubasi 12 17 hari, kadang kadang lebih panjang. Pada hari pertama inkubasi panas ireguler,
kadang kadang remiten atau intermiten. Pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang
terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan priodik setiap 48 jam dengan gejala
klasik malaria. Seranagn paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Pada minggu kedua limpa
mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih besar dan panas masih
berlangsung, pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax,
manifestais klinik dapat terjdai secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar
sampai derajat 4 atau 5. Mortalitas malaria vivax rendah tapi morbiditas tinggi karena terjadi relaps

Manifestasi klinis malaria malariae/ malaria Quartana

masa inkubasi 10 -14 hari. Manifestasi sama seperti malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan,
anemia jarang terjadi, spelnomegali sering terjadi walaupun pembesarannya ringan. Serangan
paroksismal terjadi tiap 3 4 hari, biasanya pada waktu sopre dan parasitemia sangat rendah .
komplikasi yang terjadi, syndrom nefrotik di laporkan terjadi pada anak anak afrika. Di duga
komplikasi ginjal di sebabkan oleh karena deposit komplek imun pada glomerulus ginjal. Pada
pemerikasaan dapat di jumpai edema, asites, proteinuria yang banyak , hipoproteinemia, tanpa
uremia dan hipertensi
manifestasi klinis malaria ovale
merupakan bentuk yang paling ringan pada semua jenis malaria. Masa inkubasi 11 16 hari,
serangan proksimal 3 4 hari terjadi mala hari dan jarang lebih dari 10 hari wlaupun tanpa terapi.
Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain maka plasmodium ovale tidak akan
tampak di darah tepi,tetapi plasmodium lain yang akan di temukan. Gejala klinins hampir dsama
dengan plasmodium vivax, lebih ringan dan puncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih
pendek, dan dapat sembuh sepontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan
splenomegali jarang sampai dapat diraba.
Manifestasi klinis malaria tropika/ malaria falsiparum
Malaria tropika merpkaan bentuk yang paling berat, di tandai dengan panas yang ireguler,
anemia, splenomegali, parasitemia sering di jumpai dan sering terjadi komplikasi. Masa
inkubasi 9 14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat, da parasaitemia
yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejalka prodromal yang sering di jumpai
yaitu sakit kepala, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan diare. Parasit sukar di temukan pada
penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler tidak periodik, sering terajadi
hipereksia dengan temperatur di atas 400 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan
banyak kerigat wlaqupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea,
muntah, diare menjadi berat dan di ikuti kelainan paru(batuk). Splenomegali di jumpai lebih
sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan, hati membesar di ikuti dengan adanya
ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih
menonjol dengan leukopenia dan monositosis.
3.5

Diagnosis Malaria

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita
apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat bepergian ke
daerah malaria, riwayat pengobatan kratif maupun preventip.

3.6 Pemeriksaan Penunjang Malaria

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat
penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak
mengenyampingkan dignosis malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka
diagnosis malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau
panas dapat meningkatkan kemmungkinan ditemukannya parasit. pemeriksaan parasit
malaria melalui aspirasi sumsum tulang belakang hanya untuk maksud akademis dan tidak
sebagai cara diagnosis yang praktis.

Tetesan darah tebal.

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah
cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan
selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat).
Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan
pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.

Tetesan darah tipis.

Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai
hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang
mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 10000/ul darah
menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan pronosa
penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit
yang minimum.

2. Tes antigen : P-F test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat
hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan
alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode

ICT. Tes sejnis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan
cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat
mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum
atau P.vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi
HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam
berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.

3. Tes serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect
flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi
terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200
dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang
lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test,
radio-immunoassay.

4. Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai
cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun
jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai
sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

3.7 Prognosis Malaria

Prognosis.
Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian,
walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama
oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan
kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit
berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk,
apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi
buruk. WHO mengemukakan indikator pronosis buruk apabila :

1. Indikator klinik

Umur 3 tahun atau kurang

Komayang berat

Kejang berulang

Refleks kornea negatif

Deserebrasi

Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)

Terdapat pendarahan retina

2. Indikator laboratorium

Hiperparasitemia (>250000/ml atau >5%)

Skizontemia dalam darah perifer

Leukositosis

PCV (packed cell volume) < 12%

Hb <5 g/dl

Glukosa darah <40 mg/dl

Ureum >60 mg/dl

Glukosa likuor serebrospinal rendah

Kreatinin >3 mg/dl

Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat

SGOT meningkat > 3 kali normal

Antitrombin rendah

Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

TIU 4 Memahami dan Menjelaskan tentang obat-obat Malaria

4.1.1 Klasifikasi
Klasifikasi Biologi Obat Malaria
Berdasrkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5
golongan:
1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit
sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis
kasual.
2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau
stadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti
relaps.
3) Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit
akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di
eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum
yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan
artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.
4) Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga
mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa
obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies;
sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae,
P.ovale.
5) Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk
ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit
malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah:
primakuin dan proguanil.

4.1.2

Farmakodinamik,Farmakokinetik dan Efek Samping

Obat antimalaria
a. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)
Farmakodinamik:
Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit.
Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae,
plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive
klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya
negative dalam waktu 48-72 jam.
Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia.
Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang
melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks
Farmakokinetik:

Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan
mempercepat absorbsi ini.
Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat
dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.
Metabolisme: berlangsung lambat sekali.
Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin)
diekskresi melalui urine.
Efek samping:
Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal.
Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala,
penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran
EKG.
Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas
terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan
fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.
Kontra indikasi:
Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna.
Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas
karna menyebabkan dermatitis.
Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko
kejang.
Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan
meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.
b. Pirimetamin
Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air,
dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.
Farmakodinamik:
Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat.
Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil.
Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk
profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium
falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia
yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya
menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan
eritrosit.
Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya
mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.
Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan
jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan
perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin
terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .
Farmakokinetik:

Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap.

Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam.
Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa.
Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi
melalui urine.
Efek samping:
Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi
pada asam folat.

c. Primakuin
Turunan 8-aminokuinolon
Farmakodinamik:
Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah.
Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna
bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin.
Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis
plasmodium terutama plasmodium falciparum.
Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang
bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti
malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron
parasit.
Farmakokinetik:
Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi.
Distribusi: luas ke jaringan.
Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam
3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.
Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3
macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik,
sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.
Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine
dalam bentuk asal.
Efek samping:
Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami
defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd).
Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung.
Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.
Kontra indikasi:
Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia
misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.
Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan
hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.
Tidak diberikan pada wanita hamil.

d. Kina dan Alkaloid sinkoma

Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin
Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah
dari kina.
Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.
Farmakodinamik:
Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk
plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap
plasmodium vivax dan plasmodium malariae.
Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif
dibanding dengankan dengan klorokuin.
Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium
falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi
penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.
Farmakokinetik
Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas.
Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.
Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal,
dan limpa.
Metabolism: didalam hati
Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine
Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien
malariae berat 18 jam.
Efek samping
Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan
penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala,
gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.
Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf,
kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung,
gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit
menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien
meninggal karna henti napas.
Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang
menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan
hemoglobinurin.
Indikasi:
Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuin.
4.2.1

Tatalaksana

Tatalaksana
1. Malaria vivax

Prinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan
terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit.
P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selam tiga hari disertai
primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai
skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternative
yang dapt ddiberikan adalah attesunat-amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau nonaltemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil.
2. Malaria malariae
Penderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akan
mengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah. P.malariae sensitive terhadap obat
antimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin.
3. Malaria falsiparum
Penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of choice
kombinasi artemisin, misalnya artesunat amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpa
menunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgbb/hari selam
3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgbb/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisin
lainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama
2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dan
doksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100 mg/kgbb/hari, msingmasing selam 7 hari.
Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat
(intramuscular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosisi awal
artesunat 2,4 mg/kgbb i.m diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awal
artemeter 3,2 mg/kb i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgbb sampai hari ke-6. Pemberian
lebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapat
dipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh
proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah pemberian artemisinin bukan
merupakan indikasi terjadinya kegagalan pengobatan.