IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status Perkawinan
Pekerjaan

Tn. A
36 tahun
Laki-laki
Jln. Sepakat no. 39
Menikah
Buruh

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

Kelemahan anggota gerak

Pasien merasakan lemah anggota gerak sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien merasa lemah di tungkai bawah yang awalnya
dimulai dengan kedua ujung ibu jari kaki pasien terasa kebas sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Keesokan harinya rasa kebas
menjalar sampai ke kedua telapak kaki pasien diikuti oleh lemah
anggota gerak bawah kemudian ke kedua anggota gerak atas. Rasa
lemah tidak hilang setelah pasien beristirahat. Pasien lalu dibawa ke
poli saraf RS Untan dengan berjalan dan dipapah. Satu hari yang

Riwayat Penyakit Dahulu

lalu pasien mengalami sesak nafas dan kesulitan menelan.

Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial, Ekonomi

Riwayat trauma, hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
Pasien seorang buruh, aktivitas harian sedang

dan Kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Internus
Kulit
Rambut
Kelenjar Getah Bening
Thorax
Pulmo

Tampak sakit sedang

Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
118/78 mmHg
127 kali/menit, regular
20 kali/menit
36,5oC
170 cm
74 kg
Turgor kulit normal
Hitam, tidak mudah dicabut
Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila dan inguinal
Normothorax
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan

Cor

Palpasi

dinamis

Perkusi

Fremitus normal; kiri = kanan

Auskultasi

Sonor di seluruh lapangan paru

Inspeksi

Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis

sinistra spatia intercostal V

Abdomen

Corpus Vertebrae

STATUS NEUROLOGIKUS
Tanda Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Kernig
Tanda Peningkatan TIK

Perkusi

Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi
Inspeksi

Irama regular, bising (-), gallop (-)

Perut tidak tampak membuncit

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

Timpani

Auskultasi
Inspeksi

Bising usus (+), normal

Deformitas (-)

Palpasi

Massa (-), deformitas (-)

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+

Pemeriksaan Nn. Craniales

Nervus I
Nervus II

Penciuman normal kiri dan kanan

Tajam penglihatan, lapang pandang dan melihat warna dalam batas

Nervus III, IV dan VI

normal
Bola mata posisi ortho, tidak ada ptosis. Pupil bulat, isokor, diameter
3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

Nervus V

langsung +/+
Membuka mulut (+), menggerakkan rahang (+), menggigit (+),

Nervus VII

mengunyah (+), sensorik menurun (hipestesi), refleks kornea (+/+)

Raut muka simetris, plika nasolabialis simetris, mengerutkan
dahi (+), menutup mata (+), bersiul (+), memperlihatkan gigi (+),

Nervus VIII

sekresi
Suara berbisik (+), detik arloji (+), test rinne, weber, scwabach tidak

Nervus IX
Nervus X

dilakukan
Refleks muntah (+), sensasi lidah 1/3 belakang (+)
Arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula di tengah, menelan (+),

Nervus XI
Nervus XII

disfagia (-), disfonia (-)

Menoleh ke kanan dan kiri (+), mengangkat bahu (+)
Kedudukan lidah di dalam dan saat dijulurkan simetris. Tremor (-),
fasikulasi (-), atropi (-)

Pemeriksaan Koordinasi

Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan Sensorik
Raba
Nyeri
Suhu
Proprioseptif
Pemeriksaan Otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat
Refleks Fisiologi
Refleks Patologis

Cara berjalan
Romberg test
Ataksia
Rebound phenomenon
Test tumit lutut

Normal
-

Disartria
Disgrafia
Supinasi-pronasi
Tes jari hidung
Tes hidung jari

Pergerakan
Menurun
Normal
Menurun
Normal
Positif
Positif
Positif
Positif
Retensi urin
tidak diperiksa
Baik
0
0

0
0

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Na+
K+
ClCa2+
GDS

13,6 g/dL
6.100/mm3
42%
160.000
135 mmol/L
3,2 mmol/L
100 mmol/L
0,45 mmol/L
127 mg/dl

3
3

Kekuatan Otot
Normal
Normal

Lumbar puncture

Terdapat peningkatan kadar protein

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis
Diagnosis Patologis
Diagnosis Banding

Guillain-Barr Syndrome
Radix n. spinalis
Autoimun
tidak ada
Miastenia gravis

TERAPI
Umum
Khusus

IVFD Ringer Laktat

Inj. Mecobalamine 2 x 1 amp

Rencana

IV IG 0,4 g/kgBB/hari selama 5 hari

Plasmaforesis

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam