LIKEN PLANUS

I.

PENDAHULUAN
Liken planus adalah penyakit mukokutan kronis yang mempengaruhi kulit,

lidah, dan mukosa mulut, kuku dan rambut . Penyakit ini ditandai dengan lesi atau
ruam , papula yang berwarna dan memiliki konfigurasi yang khas. Papul berwarna
merah biru, berskuama dan berbentuk siku-siku.Lokasinya di ekstremitas bagian
fleksor, selapout lendir dan alat kelamin. Liken planus tidak melibatkan lumut,
jamur / lumut yang sering tumbuh di batang pohon. Hal ini kadang-kadang dikaitkan
dengan stres oksidatif,obat-obatan (drug eruption) dan penyakit tertentu, namun
patologi yang mendasari saat ini tidak diketahui.Biasanya sembuh setelah 1-2
tahun.Terdapat istilah likhen planus ruber (Latin ruber, "merah" atau "kemerahan")
telah digunakan untuk menunjukkan warna khas dari lesi, tetapi terminologi ini
sebagian besar telah ditinggalkan. Empat P (purple, poligonal, pruritus, papul) adalah
singkatan yang sering digunakan untuk mengingat konstelasi gejala dan temuan kulit
yang menjadi ciri liken planus.(1-3)
Liken planus merupakan respon kekebalan yang dimediasi sel yang tidak
diketahui asalnya. Dapat ditemukan dengan penyakit lain dengan keadaan imunitas
yang menurun, seperti ulcerative colitis, alopecia areata, vitiligo, dermatomiositis,
morfea, lichen sclerosis, dan myasthenia gravis. Liken planus telah ditemukan terkait
dengan infeksi virus hepatitis C, hepatitis kronis aktif, dan primary biliary cirrhosis.(4)
Liken planus oral adalah penyakit sistem imun inflamasi terkait dengan
disfungsi kekebalan sel-dimediasi. Agen infeksius diduga menjadi salah satu
penyeban liken planus oral. Liken planus oral jarang terjadi pada populasi anak-anak.
Paling sering lesi mukosa pada pasien anak salah didiagnosa oleh para praktisi.
Pemahaman yang lebih baik dari bentuk klinis pada anak-anak akan membantu dokter
gigi anak untuk membuat diagnosis dini dan manajemen lesi.(3)

Liken planus dapat dibagi ke dalam jenis berikut(5):

1. Konfigurasi:Annular,Linear
2.Morfologi lesi: Hipertropik liken planus,Atropi, liken planus vesikobulosa, liken
planusulseratif, liken planus folikuler, Aktinik liken planus, liken planus pigmentosus
3. Lokasi: Liken planus pada telapak tangan dan telapak (palmoplantar lichen planus),
mukosa lichen planus, liken planus pada kuku, liken planus pada kulit kepala (yang
mengarah ke sikatrikal alopecia),Inverse lichen planus
4. Bentuk khusus: Liken planus karena induksi obat, liken planus pempigoid,
Keratosis lichenoides kronika.
II.

ETIOLOGI
Liken planus tidak menular dan tidak melibatkan patogen. Beberapa jenis

ruam liken planus(dikenal sebagai reaksi lichenoid) terjadi sebagai reaksi alergi
terhadap obat untuk tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan arthritis, dalam kasus
seperti disebut reaksi lichenoid obat-induced. Reaksi-reaksi likenoid disebut sebagai
mukositis likenoid (dari mukosa) atau dermatitis (kulit). Liken planus telah
dilaporkan sebagai komplikasi dari infeksi virus hepatitis C kronis. Telah
dikemukakan bahwa liken planus dapat merespon stres, di mana lesi mungkin hadir
pada mukosa atau kulit selama masa stres pada mereka dengan penyakit. Liken
planus mempengaruhi perempuan lebih dari laki-laki (pada rasio 3:2), dan terjadi
paling sering pada orang dewasa paruh baya. Keterlibatan membran mukosa terlihat
sering dan biasanya tanpa gejala, tetapi kadang-kadang, Liken planus dapat menjadi
rumit oleh erosi yang luas. Liken planus pada anak-anak jarang terjadi.(3,4)
Reaksi terhadap tambalan amalgam dapat berkontribusi pada lesi oral yang
sangat mirip dengan liken planus, dan tinjauan sistematis menemukan bahwa banyak
dari lesi diselesaikan setelah tambalan digantikan dengan bahan lain. Hal ini terbukti
bahwa mekanisme imunologi hampir pasti memediasi perkembangan liken planus
2

dan kekebalanhumoralpalingmungkinadalahrespon sekunder dalam imunopatogenesis

tersebut.Terdapat kelainan pada urat saraf, misalnya siringomoeli, paralisis bulbar,
neuritis perifer.Yang diterima sebagai pencetus adalah trauma psikis. Dugaan lain
adalah didasarkan kelainan imunologik ,gangguan neurologik dan stress emosional.
(1,2)

Etiologinya belum diketahui ada hipotesis yang mengatakan oleh virus

berdasarkan(1,2):
a) Adanya initial lichenoma mendahului meluasnya penyakit setelah beberapa
bulan
b) Trauma merupakan pencetus timbulnya penyakit oleh karena merupakan
faktor pencetus pada infeksi virus laten
c) Penyembuhan setelah veksinasi atau pemberian antibiotic
d) Focus endemic atau timbulnya pada keluarga
III.

PATOGENESIS
Liken planus adalah respon kekebalan yang dimediasi sel yang tidak diketahui

asalnya. Ini dapat ditemukan dengan penyakit lain kekebalan diubah, kondisi ini
termasuk ulcerative colitis, alopecia areata, vitiligo, dermatomiositis, morfea, liken
sklerosis, dan mistenia gravis. Onset atau eksaserbasi liken planus juga telah
dikaitkan dengan peristiwa stres.(1,3)
Imunitas Cell-mediated, di sisi lain, memainkan peran utama dalam memicu
ekspresi klinis penyakit. KeduaCD4 + dan CD8 + sel T ditemukan dalam lesi kulit
dari liken planus. Perkembangan penyakit dapat menyebabkanakumulasi sel CD8 +.
Sebagian besar limfosit dalam liken planus dalah CD8 + dan CD45RO (Memori) sel
positif dan mengekspresikan T reseptor sel, dan D reseptor.Sel ini tidak ditemukan
pada kulit yang sehat.Sel-sel ini dianggap bertanggung jawab untuk pengembangan y
reaksi lichenoid, yaitu apoptosis. Proses inflamasi yang mengarah ke apoptosis sangat
kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Interaksi epitel-limfosit dapat dibagi
menjadi tiga tahap utama: paparan antigen, aktivasi limfosit, dan apoptosis
keratinosit.(1,3)

1. Lichen Planus-Specific Antigen

Hal ini terbukti bahwa sebagian besar sel T dalam liken planus, baik di dalam
epitel dan berdekatan dengan keratinosit sel basal yang rusak, mengaktifkan limfosit
CD8 + sitotoksik. Bukti dari liken planus oral menunjukkan bahwa CD8 + sel T
mengenali antigen-spesifik planus lumut terkait dengan MHC kelas I pada keratinosit
lesi.Sifat antigen ini tidak diketahui. Secara teoritis, antigen mungkin merupakan
peptida autoreaktif, sehingga likenplanus dikelompokkan sebagai penyakit autoimun.
Atau, mungkin mewakili suatu antigen eksogen seperti protein, obat, paparan alergen,
agen virus atau infeksi.(1)
Peran pembantu (CD4) sel T dalam patogenesis liken planus tidak sepenuhnya
didefinisikan. Sel T mungkin menjadi sel aktif melalui antigen-presenting seperti selsel

Langerhans

atau

sel

aksesori

seperti

keratinosit

epidermis

dengan

histocompatibility kompleks II dan sitokin tertentu.Limfosit T helper juga dapat

menyebarkann CD8 + limfosit sitotoksik melalui tingkat selular dan pelepasan
sitokin.Sifat stimulasi antigenik tidak diketahui.Sensitizer Kontak seperti logam dapat
bertindak sebagai haptens dan menimbulkan suatu tanggapan kekebalan. Paparan
kronis merkuri, dan mungkin untuk logam lain seperti seperti emas, dapat
merangsang reaksi limfositik yang bermanifestasi sebagai liken planus.. Peran infeksi
dalam pengembangan liken planus telah seing dibicarakan. Meskipun provokatif,
tidak ada bukti konklusif tterkait lichen planus pada salah satu infeksi atau
mikroorganisme berikut: sifilis, herpes simplex virus 2, HIV, amebiasis, kandung
kemih kronisb infeksi, virus hepatitis C, Helicobacter pylori, dan human
papillomavirus.(1)
2. Aktivasi Limfosit sitotoksik
Paparan antigen mengaktifkan CD8 + sel T. Activated limfosit sitotoksik
kemudian mengalami ekspansi ke jaringan, mengarah ke oligoclonal dan kadangkadang proliferasi monoklonal yang dideteksi oleh analisis dari sel T reseptor (TCR)
-Limfosit diaktifkan, baik oleh helper subset (T H1 dan H2 T) dan sel sitotoksikpenekan, melepaskan mediator larut (sitokin dan kemokin), seperti interleukin (IL) -2,
4

IL-4, IL-10, interferon (IFN), tumor necrosis factor (TNF)-a, dan transformasi faktor1 pertumbuhan, yang menarik limfosit dan mengatur aktivitas

dalam dan

berdekatan dengan epitel. Baik pro-dan anti-inflamasi sitokin, yaitu, campuran T H1

dan H2 T produk sitokin, yang dihasilkan secara bersamaan.Keseimbangan antara
aktivasi limfositik dan downregulation menentukan gejala klinis penyakit ini.IFN
diproduksi oleh sel T helper selama tahap pengenalan antigen, menyebabkan
keratinosit untuk memproduksilimfotoksin-dan TNF-a, dan MHC kelas II, sehingga
meningkatkan interaksi dengan sel T helper.(1)
Interaksi yang erat antara limfosit dan membran basaltarget metaloproteinase
diproduksi oleh limfosit untuk mengubah protein matriks ekstraseluler dan integrin,
dan proses eventuates dalam apoptosis, gangguan membran basement, reduplikasi,
dan pembentukan celah subepidermal (lihat di bawah). TNF-a upregulates ekspresi
matriks metaloproteinase (MMP) -9 mRNA dalam limfosit T lesi, dengan demikian
semakin meningkatkan gangguan membran basement .(1)
3. Apoptosis keratinosit
Mekanisme pasti yang digunakan oleh sel T sitotoksik untuk memicu
apoptosis keratinosit tidak sepenuhnya diketahui.Mekanisme yang mungkin meliputi:
(1) sel T disekresikan TNF-a mengikat TNF-R1 reseptor pada permukaan keratinosit;
(2) T sel permukaan CD95L (Fas ligan) yang mengikat CD95 (Fas) pada keratinosit,
dan (3) sel T disekresikan granzim memasuki keratinosit melalui perforin-induced
pori-pori membran. Semua mekanisme ini dapat mengaktifkan keratinosit
mengakibatkan apoptosis keratinosit.(1)
Limfosit yang diperoleh secara lanjut dapat menyebabkan apoptosis melalui
mekanisme yang berbeda, hilangnya dasar membran yang diturunkan. Oleh karena
itu, gangguan membran basaldapat memicu apoptosis.(1)
Berbagai lingkungan, perilaku, atau infeksi faktor lain telah diamati untuk
dihubungkan denganpengembangan atau eksaserbasi liken planus. Namun, tidak ada
hubungan yang signifikan antarastres emosional, penggunaan tembakau, kandidiasis
oral atau gastrointestinal, dan pengembangan liken planus.(1,3)
5

IV.

DIAGNOSIS
1) Anamnesis
Berikut ini gejala yang sering didapatkan dari anamnesis dengan
pasien(3,4):
a) Lesi awalnya berkembang pada permukaan lentur pada tungkai setelah
seminggu atau lebih dan maksimal dalam 2-16 pekan
b) Pruritus dari berbagai tingkat keparahan, tergantung pada jenis lesi dan
daerah yang menderita
c) Lesi oral yang mungkin asimtomatik, rasa nyeri atau seperti rasa
terbakar
d) Pada penyakit kulit, lesi biasanya dalam waktu 6 bulan (> 50%)
hingga 18 bulan (85%)
2) Gejala Klinik
Biasanya gatal, umumnya setelah satu atau beberapa minggu sejak kelainan

pertama timbul diikuti oleh penyebaran lesi.Tempat predileksi pertama ialah

ekstremitas, dapat di ekstremitas bawah, tetapi yang lebig sering di bagian fleksor
pergelangan tangan atau lengan bawah, distribusinya simetrik.Terdapat fenomena
kobner (isomorfik).Pada selaput lendir dapat terbentuk kelainan, tetapi tidak
menimbulkan keluhan.Kelainan yang khas terdiri atas papul yang polygonal, datar
dan berkilat, kadang-kadang ada cekungan di sentral (delle). Garis-garis anyaman
berwarna putih (strie Wickham) dapat dilihat pada permukaan papul.(1,2)
Variasi bentuk dapat terjadi pada liken planus, dapat terjadi konfigurasi anular
yang terbentuk karena papul-paul membentuk lingkaran, atau karena menghilang di
sentral dan perlusan ke perifer, Konfigurasi ini sering terlihat pada glans penis. Dapat
pula berkonfigurasi linier atau zosteriformis.(5)
Kelainan di mukosa sangat patognomik, letaknya di bukkal, lidah, bibir, dan
seluruh saluran gastrointestinal.Pada vagina dan vesika urinaria terdapat gambaran
retikuler berupa jala yang terdiri dari garis-garis putih atau strie abu-abu. Kelainan
mukosa terdapat pada 2/3 penderita liken planus. Pada alat kelamin 25% pria
menunjukkan kelainan pada penis terdiri atas papul anular atau strie yang putih.(5)

Bentuk Morfologik(1,2)
a. Hipertrofik
Terdiri atas plak yang verukosa berwarna cokelat atau ungu, terletak pada daerah
tulang kering.
b. Folikular
Kelainan terdiri atas papul seperti duri pada kulit, selaput lendir dan kulit kepala
merupakan trias pada liken planopiliaris. Kelainan pada kulit kepala sangat sulit
dibedakan dengan pseudopelade. Liken planus biasanya didiagnosis secara klinis.
Jika pasien memiliki liken planus terjadi secara keseluruhan, dokter harus memeriksa
semua daerah yang berpotensi, seperti mukosa, kulit, dan pelengkap kulit (kuku dan
rambut.

Otorhinolaryngologic

khusus

dan

pemeriksaan

endoskopi

harus

dipertimbangkan ketika gejala terkait seperti odynophagia atau disfagia.

c. Vesikular dan bulosa
Kelainan kulit sedikit terdiri atas vesikel dan bula pada tempat-tempat bekas atau
sedang terdapat liken planus
Bentuk yang jarang terjadi.Bula yang luas tiba-tiba timbul pada kulit yang normal
atau bekas lesi, diikuti oleh gejala-gejala konstitusi.Ada bentuk bula dengan gejala
ulserasi pada kaki, menyebabkan alopesia bersikatriks dan hilangnya kuku.
d. Erosif dan ulseratif
Dapat terjadi pada mukosa yang didahului oleh liken planus
e. Atrofi
Degenerasi maligna dapat terjadi, berupa karsinoma epidermoid pada mukosa
karena iritasi yang menahun, trauma lokal, dan dengan pengobatan dengan arsen atau
sinar X. Erupsi obat lichenoid, jarang dan dapat dibedakan dari liken planus
idiopatik.Penggunaan obat hati perlu dievaluasi, sebab pengguanaan obat selama 2
tahun dapat menyebabkan lesi.

a.

b.

Gambar 1.Ket:1.a.Foto klinis yang menunjukkan liken erosif mukosa bukal tepat pada
anak laki-laki berusia 9 tahun(4)
1.b.Foto klinis yang menunjukkan reticular lichen planus mukosa
bukal tepat pada pasien laki-laki berusia 14 tahun(4)

Gambar 2.Lichen planus menunjukkan Wickham striae

(putih, halus, skala reticular).(4)

3. Histopatologis

Gambar 3.Gambaran histopatologi pada pasien dengan liken planus(5)

Pemeriksaan histologi kulit atau biopsy specimen mukosa berguna untuk

mengkonfirmasi diagnosis dalam kasus atipikal, serta untuk menghindari pengobatan
yang tidak tepat dalam kasus-kasus penyakit yang berat. Temuan histologis yang
8

sama, terlepas dari daerah yang terlibat . Untuk lesi persisten yang tidak hilang
dengan pengobatan, biopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan displasia awal atau
karsinoma sel skuamosa.(5)
Gambaran histopatologis membedakan lichen planus adalah sebagai
berikut(4,5):
a) Epidermis hiperkeratotik dengan acanthosis tidak beraturan dan penebalan
fokus pada lapisan granular
b) Keratinosit degeneratif (koloid atau badan Civatte) pada epidermis bawah, di
samping keratinosit apoptosis, badan koloid terdiri dari deposito globular dari
IgM (kadang-kadang imunoglobulin G [IgG] atau immunoglobulin A [IgA])
Dalam dermis atas, yang mirip pita infiltrat limfositik (terutama T helper) dan
sel histiocytic dengan banyak sel Langerhans

Gambar 4.Histopatologi biopsi jaringan pada liken planus oral. (a) Pembesaran 100
menunjukkan hiperkeratosis, mirip pita dari limfosit di lamina propria dan (b) perbesaran 200
menunjukkan degenerasi basal (4)

V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Psoriasis
Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimin,bersifat kronik dan

residif,ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan

skuama yang kasar,nerlapis-lapis dan transparan disertai fenomena tetesan
lilin,Auspitz dan Kobner.eritema sirkumsrip dan merata,tetapi pada stadium
penyembuhan sering eritema yang di tenga menghilang dan hanya terdapat di
pinggir. Skuama berlapis-lapis,kasardan warna putih seperti mika, serta
transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapat
berkonfluensi. Jika seluruhnya atu sebagian besar lentikular disebut psoriasis
gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut
oleh streptococcus. Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku sebanyak
kira-kira 50% yang agak khas yang disebut pitting nail.(2)

Gambar 5. Lengan pasien dengan plak psoriasis(5)

2. Kandidosis
Kandidisis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan
oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans dan dapat mengenai

10

mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan
septicemia, endokarditis atau meningitis.Secara klinis kandida terdiri dari kandidosis
selaput lendir,kandidosis kutis dan kandidosis sistemik.Diagnosis Kandidosis dapat
ditegakkan dengan adanya kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan
larutan KOH 10% atau denganpewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora atau hifa
semu juga dengan biakan berupa yeast like koloni.(2)

Gambar 6.Gambar Kandidosis oral(5)

VI.

PENATALAKSANAAN

Terapi farmakologi meliputi(1,2,3):

1. Terapi Topikal
a) Cutaneous

lichen

planus:

steroid

topikal,

,steroidsistemik,

metronidazol oral, acitretin oral , pengobatan lain terbukti manjur

(misalnya, mycophenolate mofetil dan sulfasalazine . Oral retinoidobat
immunosuppressant: hydroxychloroquine, tacrolimus dan dapson
b) Oral lichen planus: steroid topikal, inhibitor kalsineurin topikal,
retinoid oral atau topikal (dengan pemantauan ketat tingkat lipid).
c) Pasien dengan lichen planus yang meluas dapat diterapi sebagai
berikut: Terapi Narrow-band atau broadband UV-B, Psoralen dengan
UV-A (PUVA) terapi, penggunaan salep topikal pada saat UV-A
pengobatan mungkin menurunkan efektivitas PUVA, tindakan
11

pencegahan harus diambil untuk pasien dengan riwayat kanker kulit

atau insufisiensi hati.
d) Glukokortikoid topikal biasanya digunakan untuk penyakit kulit yang
terbatas.

Potensiglukokortikoid

topikal,

dengan

atau

tanpa

oklusi,triamcinolone acetonide (5 sampai 10 mg / mL) efektif dalam

mengobati lichen planus oral dan kulit. Juga pada liken planus kuku
dengan injeksi kuku proksimal setiap 4 minggu. Regresi lesi terjadi
dalam waktu 3 sampai4 bulan. Untuk hipertrofik lichen planus,
konsentrasi yang lebih tinggi dari glukokortikoid intralesi (10 sampai
20 mg / mL) mungkin diperlukan
2. Terapi Sistemik
a) Glukokortikoid sistemik sering berguna dan efektif dalam dosis lebih
besar dari 20 mg / hari (misalnya, 30 sampai 80 mg prednisone)selama
4 sampai 6 minggu dan berikutnya selama 4 sampai 6 minggu.
Rejimen lainnya termasuk prednison 5 sampai 10 mg / hari selama 3
sampai 5minggu. Gejala sering berkurang, dan pasien pada tahap awal
evolusi atau mengalami flare telah terbukti bermanfaat dalam
mengobati penyakit. Namun, tingkat kekambuhan setelah penghentian
terapi tidak diketahui.
b) Retinoid sistemik menunjukkan aktivitas anti-inflamasi dan telah
digunakan dalam pengobatan likenplanus.Remisi dicapai dengan 30
mg / hari acitretin selama 8 minggu. Efek samping dari retinoid
berhubungan dengan dosis dan dapat membatasi penggunaan regimen
dosis terapi yang lebih tinggi. Kombinasi retinoid dan terapi PUVA
belum dievaluasi. PUVA, photochemotherapy biasanya berhasil dalam

12

mengibati liken planus yang umum. Hal ini telah digunakan dengan
glukokortikoid oral untuk mempercepat respon.
c) Thalidomide menyebabkan penyembuhan dalam kasus

akralerosif

lichen planus yang parah dan tidak responsif terhadap terapi lain.
d) Metronidazol oral 500 mg dua kali sehari selama 1 sampai 2 bulan
juga dilaporkan dapat menyembuhkan liken planus umum
e) Berdasarkan manfaat dalam bulosapemfigoid, terapi kombinasi dengan
tetrasiklin atau doksisiklin dan nicotinamide telah dilaporkan sebagai
berguna dalam pengobatan liken planus pemphigoides.
f) Pada dosis 3 mg per minggu, suntikan heparin telah dilaporkan secara
signifikanmeningkatkan gejala pruritus dan aktivitas penyakit. Empat
sampai enam suntikan heparin diinduksi lengkapregresi lesi dalam
waktu 4 sampai 10 minggu.

VII.

PROGNOSIS

Liken planus adalah penyakit tak terduga yang biasanya berlangsung selama 1
sampai 2 tahun, tetapi yang dapat menjadi kronis,kambuh selama bertahun-tahun.
Lamanya bervariasi sesuai dengan tingkat dan predileksi dan morfologilesi. Tompkins
melaporkan durasi rata-rata 1 tahun untuk pasien dengan penyakit kulit saja, 17 bulan
untuk kulitdan penyakit selaput lendir, sekitar 5 tahun untuk pasien dengan
keterlibatan mulut saja, dan lebih dari 8 tahun untuk hipertrofiklichen planus. Lichen
planopilaris adalah salah satu varian penyakit yang paling kronis dan sering progresif
dengansedikit potensi untuk residif kembali. Hypertrophic lichen planus biasanya
berlangsung lama.Regresi spontan juga merupakan fitur umum dari liken planus
13

oral.Durasi rata-rata untuk liken planus oral adalah 5 tahun.Varian reticular memiliki
prognosis

yang lebih baik

daripada

penyakit

erosi yang tidak sembuh

spontan..Kekambuhan penyakit terjadi pada 15 sampai 20 persen dan cenderung

terjadi di daerah yang sama dengan episode awal.Rekurensi lebih sering terjadi pada
liken planus umum dan biasanya durasi pendek.(2,3)

Penyakit ini dapat sembuh

sendiri.Prognosisnya bergantung pada luasnya dan
bentuknya,yang mempengaruhi waktu
penyembuhan.Hasil penngamatan Tropkins
menunjukkan bhwa kelainan kulit sembuh dalam 11
bulan,bila kulit dan selaput lendir 17 bulan,selaput
lendir mulut tahun, dan lesi yang hipertrofik 8
tahun 7 bulan.Kekambuhan yang terjadi sejumlah
12-20%.(1)

14