BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Reaksi simpang obat adalah respons yang tidak diinginkan atau diharapkan pada
pemberian obat dalam dosis terapi, diagnosis, atau profilaksis. Sebagian besar reaksi simpang
obat tidak memiliki komponen alergi. Reaksi alergi obat adalah reaksi simpang obat melalui
mekanisme reaksi imunologi. Diperkirakan sekitar 6-10% dari reaksi simpang obat merupakan
reaksi alergi obat. Reaksi yang terjadi dapat ringan hingga berat sehingga mengancam jiwa.
Reaksi obat bermanisfestasi pada organ dalam atau kullit atau mukosa. Reaksi alergi obat dapat
muncul mulai dari yang ringan seperti eritema hingga yang berat seperti reaksi anafilaksis,
Sindrom Steven-Johnson (SSJ), Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) serta Sindrom
Hipersensitivitas Obat (SHO).1
Angka kejadian alaergi obat diperkirakan 1:1 000 sampai 1:10000 orang yang terpapar
obat antikejang atau antibiotic golongan sulfonamida. Angka kematian berkisar 10% kasus, yang
diakibatkan oleh gangguan organ sistemik yang terlibat.3,4 Obat-obatan yang sering dikaitkan
dengan SHO adalah obat anti kejang, sufonamid, dapson, minosiklin, serta alupurinol.5,6
Alergi obat merupakan suatu hal yang perlu dipahami oleh seorang dokter. Akibat yang
ditimbulkan tidak jarang berakhir dengan kecacatan atau kematian, serta terkadang menyebabkan
seorang dokter harus berurusan dengan aspek medikolegal. Pengenalan dini kondisi berat dapat
menurunkan angkakecacatan dan kematian.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

II.1. ALERGI OBAT

II.1.1. Definisi
Alergi obat adalah respon abnormal seseorang terhadap bahan obat atau
metabolitnya melalui reaksi imunologi yang dikenal sebagai reaksi hipersensitivitas yang
terjadi selama atau setelah pemakaian obat. Alergi obat masuk kedalam penggolongan
reaksi simpang obat (adverse drug reaction), yang meliputi toksisitas, efek samping,
idiosinkrasi, intoleransi dan alergi obat. Toksisitas obat adalah efek obat berhubungan
dengan kelebihan dosis obat. Efek samping obat adalah efek obat selain khasiat utama
yang timbul karena sifat farmakologi obat atau interaksi dengan obat lain. Idiosinkrasi
adalah reaksi obat yang timbul tidak berhubungan dengan sifat farmakologi obat, terdapat
dengan proporsi bervariasi pada populasi dengan penyebab yang tidak diketahui.
Intoleransi adalah reaksi terhadap obat bukan karena sifat farmakologi, timbul karena
proses non imunologi. Sedangkan alergi obat adalah respon abnormal terhadap obat atau
metabolitnya melalui reaksi imunologi.7

II.1.2. Epidemiologi
Hingga saat ini belum banyak data epidemiologi mengenai SHO. Insidens
terjadinya alergi diperkirakan sekitar 1 dari 1000 hingga 10 000 pajanan terhadap
4
fenitoin. Di Inggris, angka kejadian alergi obat pada anak adalah 2,1% dan 39,3%
diantaranya merupakan reaksi yang mengancam jiwa. Bentuk reaksi alergi yang paling
banyak ditemukan adalah reaksi alergi pada kulit. Reaksi yang berat seperti anafilaksis
jarang ditemukan, data epidemiologis di Australia menunjukkan isidensi anafilaksi hanya
1:1000 dari kunjungan ke unit gawat darurat.6
Di Indonesia, angka kejadian sesungguhnya reaksi alergi obat sulit diketahui
karena manifestasi klinisnya yang sangat bervariasi. Angka kejadian alergi obat obat yang
dilaporkan di rumah sakit pada umumnya mencapai 20-30%, dengan manifestasi
terbanyak pada kulit berupa urtikaria Kejadian alergi obat umumnya under-diagnosis di

2
 seluruh dunia, hal tersebut disebabkan oleh bervariasinya manifestasi klinis dan temuan
laboratorium yang menyebabkan pelaporan menjadi tidak akurat. 6
II.1.3. Faktor Risiko
Faktor risiko paling utama terjadinya reaksi hipersensitivitas atau alergi terhadap
suatu obat ditunjukkan dalam tabel 1. Faktor genetik dan status imun pejamu dapat
meningkatkan risiko alergi obat. Anak dengan riwayat alergi obat pada orang tuanya
memiliki risiko alergi obat yang lebih tinggi jika dibandingkan anak yang tidak memiliki
riwayat alergi obat pada orang tuanya. Predisposisi genetik ini juga berhubungan dengan
terjadinya reaksi alergi yang lebih berat. Reaksi obat jarang terjadi pada bayi dan usia tua
disebabkan oleh imaturitas ataupun involusi dari sistem imun.8
Pemberian obat secara topikal lebih berisiko dibandingkan pemberian secara
parenteral atau oral. Pemberian obat dengan dosis besar dan tunggal memiliki risiko yang
lebih rendah dibandingkan pemberian dengan dosis kecil tetapi berulang atau dalam
jangka waktu lama. Pasien dengan infeksi virus seperti HIV dan herpes memiliki risiko
yang lebih besar dalam terjadinya reaksi obat.8

Tabel 1. Faktor risiko terjadinya reaksi hipersensitivitas/alergi obat

Faktor pasien
Usia Remaja > bayi
Jenis kelamin Perempuan > laki laki
Genetic Riwayat atopi dalam keluarga
Penyakit lain yang menyertai Hiv, infeksi virus herpes, cystic fibrosis
Status imunologis Riwayat alergi obat sebelumnya atau hasil tes
kulit positif sebelumnya
Faktor obat
Susunan kimia obat Golongan -laktam, neuromuscular blocking
agent, anti inflamasi non steroid, obat obatan
dengan berat molecular besar
Cara pemberian Topical > parenteral > oral
Dosis Pemberian berulang jangka panjang

3
II.1.4. Etiologi
Tingginya angka kejadian alergi obat berhubungan dengan seringnya obat
tersebut digunakan. Pada umumnya jenis obat-obatan yang dilaporkan menyebabkan
alergi antara lain: golongan penisilin, sulfa, dan salisilat. Obat-obatan lain seperti asam
mefenamat, golongan sedatif seperti luminal, obat-obat jenis transquilizer seperti
fenotiazin, fenergan, klorpromazin dan antikonvulsan seperti dilantin, mesantoin dan
tridion juga pernah dilaporkan sebagai penyebab alergi obat. Beberapa jenis obat-obatan
yang paling sering berhubungan dengan gejala klinis yang berat hingga anafilaksis adalah
golongan penisilin, sulfa, anti inflamasi non steroid dan aspirin.7,8

II.1.5. Patofisiologi
Substansi obat biasanya memiliki berat molekul yang rendah sehingga tidak
langsung merangsang sistem imun bila tidak berikatan dengan karier yang memiliki berat
molekul yang besar. Antigen yang terdiri dari kompleks obat dan protein karier ini
disebut sebagai hapten. Hapten akan membentuk ikatan dengan protein jaringan yang
bersifat lebih stabil dan akan tetap utuh selama diproses di makrofag dan akan
dipresentasikan kepada sel limfosit hingga sifat imunogeniknya stabil.9
Sebagian kecil substansi obat memiliki berat molekul yang besar dan bersifat
imunogenik sehingga dapat langsung merangsang sistem imun tubuh, tetapi terdapat
beberapa jenis obat dengan berat molekul relatif rendah yang memiliki sifat imunogenik
tanpa perlu berikatan dengan protein karier dengan mekanisme yang masih belum jelas.14
Setelah pajanan awal maka kompleks obat-karier akan merangsang pembentukan
antibodi dan aktivasi sel imun dalam masa laten yang dapat berlangsung selama 10-20
hari. Pada pajanan berikutnya periode laten menjadi lebih singkat karena antigen tersebut
sudah dikenal oleh sistem imun tubuh melalui mekanisme pembentukan sel memori.14
Alergi obat merupakan reaksi hipersensitivitas yang dapat digolongkan menjadi 4
tipe menurut Gell dan Coombs. Alergi obat dapat terjadi melalui keempat mekanisme
reaksi hipersensitivitas. Bila antibodi spesifik yang terbentuk adalah IgE pada penderita
atopi (IgE-mediated) maka yang terjadi adalah reaksi tipe I (anafilaksis). Bila antibody
yang terbentuk adalah IgG dan IgM, kemudian diikuti oleh aktivasi komplemen maka
yang terjadi adalah reaksi hipersensitivitas tipe II atau tipe III. Bila yang tersensitisasi

4
 adalah respons imun selular maka akan terjadi reaksi tipe IV. Reaksi tipe II sampai IV
merupakan reaksi imun yang tidak dapat diprediksi dan tidak melalui pembentukan IgE
(non IgEmediated). Alergi obat juga dapat terjadi melalui keempat mekanisme tersebut
secara bersamaan. Alergi obat paling sering terjadi melalui mekanisme tipe I dan IV.7
Reaksi tipe I merupakan reaksi hipersensitivitas cepat yang diperantarai oleh IgE
dan menyebabkan reaksi seperti anafilaksis. Gejala yang ditimbulkan dapat berupa
urtikaria, edema laring, dan wheezing.Reaksi tipe II merupakan reaksi sitotoksik yang
diinduksi oleh kompleks obat yang mengubah membran permukaan sel. Pada reaksi tipe
III terdapat periode laten beberapa hari sebelum gejala timbul yaitu periode yang
dibutuhkan untuk membentuk kompleks imun yang dapat mengaktivasi komplemen.
Reaksi biasanya baru timbul setelah obat dihentikan.Pada reaksi hipersensitivitas tipe
lambat, limfosit bereaksi langsung dengan antigen.14

Tabel 2. Mekanisme hipersensitivitas/alergi obat berdasarkan mekanisme imunologis

Reaksi Mekanisme Manifestasi Waktu Pemeriksaan
Klinis Reaksi
Tipe I Reaksi imunologis yang Urtikaria, Beberapa menit Skin prick testing
diperantarai IgE. angioedema, sampai beberapa Intradermal
Kompleks IgE-obat bronkospasme, jam setelah testing
berikatan dengan sel anafilaksis paparan. Specific IgE
mast, melepaskan testing
histamin dan mediator Tes provokasi
lain
obat
Tipe 2 Reaksi sitotoksik Anemia Bervariasi Coombs test
diperantarai IgG atau hemolitik,
IgM. Antibodi IgM atau neutropeni,
IgG spesifik terhadap trombositopeni
sel
hapten-obat
Tipe III Reaksi kompleks imun. Vaskulitis, 1-3 minggu C3, C4, ANA,
Deposit jaringan dari limfadenopati, setelah ANCA
kompleks antibodi-obat demam, paparan
dengan aktivasi artropati,
komplemen ruam, serum
sickess.
Tipe IV Reaksi tipe lambat, Dermatitis 2-7 hari Patch test
diperantarai oleh setelah

5
 selular. kontak alergi. paparan
Presentasi molekul obat
oleh MHC kepada sel T
dengan pelepasan
sitokin

II.1.6. Manifestasi Klinis

Gejala klinis alergi obat sangat bervariasi dan tidak spesifik untuk obat tertentu.
Satu macam obat dapat menimbulkan berbagai gejala, dan pada seseorang dapat berbeda
dengan orang lain. Gejala klinis tersebut kita sebut sebagai alergi obat bila terdapat
antibodi atau sel limfosit T tersensitisasi yang spesifik terhadap obat atau metabolitnya,
serta konsisten dengan gambaran reaksi inflamasi imunologik yang sudah dikenal.
Gejala klinis alergi obat dapat berupa gejala ringan sampai berat . Erupsi kulit
merupakan gejala klinis yang paling sering, dapat berupa pruritus, urtikaria, purpura,
dermatitis kontak, eritema multiform, eritema nodosum, erupsi obat fikstum, reaksi
fotosensitivitas, atau reaksi yang lebih berat dermatitis eksfoliatif dan erupsi vesikobulosa
seperti pada sindrom Stevens-Johnson dan sindrom Lyell.
Gejala klinis yang memerlukan pertolongan adekuat segera adalah reaksi
anafilaksis karena dapat terjadi renjatan. Gejala klinis dapat berupa hipotensi, spasme
bronkus, edema laring, angioedema, atau urtikaria generalisata.. Demam dapat
merupakan gejala tunggal alergi obat, atau bersama gejala klinis lain, yang timbul
beberapa jam setelah pemberian obat (tetapi biasanya pada hari ke 7-10), dan menghilang
dalam waktu 48 jam setelah penghentian obat atau sampai beberapa hari kemudian.
Diduga demam terjadi akibat pelepasan mediator sitokin. Beberapa jenis obat diduga
dapat bersifat pirogen langsung, misalnya amfoterisin B, simetidin, dekstran besi,
kalsium, dan dimerkaprol. Mekanismenya sampai saat ini belum jelas. Pada anak,
epinefrin dapat menimbulkan demam karena bersifat vasokonstriktor yang menghambat
pengeluaran panas tubuh. Demikian juga pemberian atropin (termasuk tetes mata) serta
fenotiazin dapat menimbulkan demam dengan menghambat pembentukan keringat.
Beberapa jenis obat seperti alopurinol, azatioprin, barbiturat, produk darah, sefalosporin,
hidroksiurea, yodida, metildopa, penisilinamin, penisilin, fenitoin, prokainamid, dan
kuinidin, sering menimbulkan demam tanpa disertai gejala alergi lain.

6
 Gejala lain adalah sindrom klinis yang tersebut penyakit serum (serum sickness)
berupa demam, artralgia, mialgia, neuritis, efusi sendi, urtikaria, erupsi makulopapular,
dan edema yang biasanya timbul 1-3 minggu setelah terpajan. Gejala tersebut menghilang
dalam beberapa hari atau minggu.
Gejala sistemik yang sering adalah demam, lupus eritematosus medikamentosa,
vaskulitis, dan dapat menjadi lebih berat disertai limfadenopati, sesak nafas, edema
angioneurotik, serta terkadang nefritis dan karditis. Komplikasi paling berat dapat berupa
sindrom Guillain-Barre. Obat penyebab biasanya sulit diketahui karena masa laten yang
cukup panjang. Selain itu dapat ditemukan pula gejala kelainan hematologik, kelainan
pada organ setempat (hati, paru, ginjal, jantung), atau kelainan sistemik seperti lupus
eritematosus sistemik.

II.1.7. Uji Diagnostik

Upaya untuk menentukan obat penyebab seringkali sulit ditegakkan hanya
berdasarkan temuan klinis. Data yang penting dikumpulkan meliputi riwayat penyakit
yang lengkap, data penggunaan obat, cara pemberian obat, dosis yang diberikan, serta
obat yang pernah digunakan sebelumnya.14
Uji provokasi merupakan tes baku emas dalam mendiagnosis obat penyebab
reaksi hipersensitivitas obat. Uji provokasi adalah pemberian obat secara terkontrol untuk
mendiagnosis reaksi simpang obat baik yang diperantarai imun maupun tidak. Prinsip uji
provokasi adalah memberikan dosis permulaan yang sangat kecil,kemudian dinaikan
perlahan lahan sampai dosis terapeutik tercapai. Dua indikasi dilakukannya uji provokasi
obat adalah untuk mengeksklusi reaksi hipersensitivitas pada kondisi yang meragukan
baik dari riwayat maupun tampilan klinis dan menegakkan diagnosis reaksi
hipersensitivitas pada kasus yang mengarah dengan hasil pemeriksaan uji alergi lain yang
inkonklusif atau negatif. Keunggulan uji provokasi obat adalah memungkinkan kita
mengetahui metabolisme individu serta latar belakang imunogenetika. Akan tetapi risiko
tindakan uji provokasi obat juga besar yaitu dapat memicu reaksi relaps yang berat dan
tidak terkontrol. Uji provokasi dilakukan terhadap pasien yang sudah dalam kondisi stabil
serta dilakukan dengan pendampingan oleh dokter yang berpengalaman.14

7
 Berdasarkan pemahaman mengenai adanya limfosit T spesifik terhadap obat, yang
berperan dalam terjadinya SHO maka uji diagnostik yang seringkali digunakan adalah uji
tempel dan tes transformasi limfosit. Tes transformasi limfosit memiliki keamanan yang
lebih baik serta risiko lebih rendah dalam mencetuskan alergi terhadap obat lain. Pada
pasien SHO waktu untuk melakukan tes transformasi limfosit adalah 5-6 minggu setelah
gejala muncul. Hasil positif dapat berlangsung hingga satu tahun sesudahnya. 14

II.1.8. Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang mungkin pada kasus SHO adalah: Lupus eritematosus
imbas obat, Sindrom hipereosinofilia, Mononukleosis infeksiosa, Penyakit Kawasaki,
Campak, Pseudolimfoma/imunoblastik limfadenopati, Serum sickness like reaction,
Staphylococcal toxic shock syndrome. Pada kasus pseudolimfoma imbas obat, rentang
waktu antara erupsi obat dengan awal pemberian obat sangat panjang, dapat mencapai
110 hari. Pada pseudolimfoma imbas obat tidak terdapat demam atau keterlibatan multi
organ.3

II.1.9. Tata Laksana

Tata laksana yang dilakukan bersifat suportif yaitu antipiretik untuk menurunkan
suhu, nutrisi adekuat, cairan intravena yang cukup, serta perawatan kulit. Penghentian
obat tersangka sesegera mungkin merupakan tindakan pertama yang perlu dilakukan.
Hingga saat ini kortikosteroid merupakan terapi pilihan. Umumnya demam serta ruam
kulit akan mengalami perbaikan dengan pemberian kortikosteroid sistemik.9
Dosis yang digunakan adalah prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian
kortikosteroid sistemik harus secara perlahan diturunkan, meskipun didapatkan gambaran
klinis yang membaik dengan cepat. Hal tersebut dikarenakan besarnya kemungkinan
terjadinya flare up kembali. Risiko terjadinya sepsis akibat pemberian kortikosteroid
sistemik lebih rendah apabila dibandingkan dengan kasus SSJ atau NET. Hal tersebut
diakibatkan tidak adanya perubahan barier mukosa atau kulit yang signifikan.9
Antihistamin dan kortikosteroid topical dapat pula diberikan untuk mengurangi
keluhan yang ada. Apabila tetap terjadi perburukan gejala meskipun kortikosteroid
sistemik telah diberikan, maka terdapat beberapa obat lain yang dapat diberikan.

8
Pemberian immunoglobulin intravena dan plasma exchange dapat menjadi alternatif.
Immunoglobulin intravena diberikan atas dasar proses reaktivasi virus dalam terjadinya
SHO. Pemberian immunoglobulin intravena diharapkan dapat menekan reaktivasi virus
yang terjadi. Selain itu juga terdapat laporan kasus mengenai manfaat pemberian
siklosporin pada kasus SHO persisten, yaitu steroid tidak dapat diberikan akibat efek
samping yang ditimbulkannya.9
Pemberian N-asetilsistein diperkirakan memberikan manfaat. Hal tersebut
berdasarkan pemahaman bahwa N-asetilsistein merupakan prekursor glutation serta
memodulasi produksi berbagai sitokin pro inflamasi. Meskipun demikian pemberian rutin
N-asetilsistein belum direkomendasikan karena belum adanya uji klinis yang mendukung.
Pencegahan sekunder yang dilakukan terhadap pasien adalah dengan menghindari obat
tersangka di masa mendatang. Obat alternatif sebaiknya digunakan apabila memang
tersedia.9

II.1.10. Pencegahan
Hal hal yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya reaksi alergi terhadap
obat dibagi atas tiga tahap yaitu sebelum pemberian obat, selama pemberian obat, dan
setelah pemeberian obat.
1) Sebelum pemberian obat
a) Nilai kembali apakah obat tersebut memang dibutuhkan, semua obat yang akan
diberikan harus dipertimbangakan secara bijaksana. Jangan berikan obat yang
memiliki resiko berbahaya jika tidak dibutuhkan.
b) Tanyakan riwayat Alergi obat pada pasien terutama terhadap obat yang akan
diberikan. Riwayat alargi terhadap obat harus selalu diketahui pada setiap pasien.
Jika pasien menyatakan riwayat alergi terhadap obat maka hindari penggunaan
obat tersebut dan obat sejenis yang bersifat reaksi alergi silang harus dihindari.
Bila membutuhkan penggunaan obat tersebut, maka obat sejenis dari turunan
kimia yang berbeda atau obat pengganti yang tidak bereaksi silang secara
imunologi dan biokimia dapat diberikan.

9
 c) Tentukan apakah pasien termasuk kelompok resiko tinggi alergi obat. Hindari
pemberian obat obat kepada pasien dengan riwayat alergi lain (asma, hay fever,
rinhitis, dermatitis) jika tidak diperlukan.
d) Pertimbangkan tes diagnostic yang tersedia untuk mendeteksi atau
memperkirakan kemungkinan alergi obat. Tes kulit dapat digunakan untuk
membantu meneggakan diagnose. Rujuk pasien kepada ahli alergi bila ingin
melakukan tes.
e) Berikan obat pencegah untuk mengurangi kemungkinan reaksi pemberian
antihistamin untuk pasien tertentu dapat mengurangi frekuensi dan keparahan
reaksi anafilaktik.
2) Selama pemberian obat
a) Metode pemberian obat
i) Bila mungkin berikan secara oral
ii) Berikan obat penekan alergi secara stimulant
iii) Hindari pemberian obat secara intermiten
iv) Observasi pasien setelah pemberian obat (sampai 30 menit)
v) Beri label pada semua obat yang akan diberikan
vi) Informasikan kemungkinan terjadinya reaksi alergi pada pasien beresiko
tinggi atau keluarga terdekatnya
b) Peralatan emergensi dan obat yang diperlukan untuk mengatasi alergi obat harus
tersedia dan siap pakai
c) Lakukan tes dosis provokatif atau desensitisasi jika tesedia
3) Setelah pemberian obat
a) Kenali tanda-tanda awal reaksi alergi
b) Atasi segera symptom yang timbul akibat alergi obat
c) Penderita alergi obat harus diberi surat keterangan agar tak terulang lagi
pemberian obat yang sama. Ketika pasien menunjukan reaksi alergi terhadap obat
yang spesifik, penting memberitahukan pasien apa nama obatnya. Informasi ini
menjadi bantuan yang tidak ternilai bagi praktikan yang harus menerima tanggung
jawab atas perawatan pasien pada masa yang akan dating.

10
 d) Catat Alergi obat dalam rekam medic penderita. Reaksi alergi ini harus dicatat
dengan jelas pada rekam medis penderita ( lebih baik dengan tanda bintang/ garis
berwarna untuk menarik perhatian) dan tentu saja obat yang menyebabkan hal ini
harus dihindari sama sekali.

Pertimbangkan menggunakan sebentuk gelang atau kalung (A medic alert

bracelet or necklace). Sehingga siapa saja yang menemukan pasien ada tidak sadar atau
tidak sanggup berbicara dapat dengan cepat merawat pasien anda. 15

II.1.11. Prognosis
Usia terkait dengan luaran klinis. Usia tua terkait dengan prognosis yang lebih
buruk sementara usia muda atau anak anak sebaliknya. Pada umumnya pasien yang
mendapatkan tata laksana adekuat akan pulih beberapa bulan setelah munculnya gejala.
Pada penelitian terhadap 38 kasus angka kesembuhan mencapai 94,8% pasien. Kematian
yang terjadi disebabkan oleh infeksi oportunistik akibat pemberian kortikosteroid jangka
panjang atau gagal organ yang berat. Pasien yang mengalami memiliki risiko yang lebih
besar untuk mengalami penyakit autoimun seperti DM tipe 1, penyakit graves, dan
sklerosis sistemik.

Tabel 3. Kondisi-kondisi yang Mengarahkan pada Reaksi Berat

Kulit
Eritema konfluens, Keterlibatan wajah atau edema pada wajah,
Nyeri kulit, Purpura, Nekrosis kulit, Terkelupasnya epidermis,
Erosi mukosa, Urtikaria, Pembengkakan lidah
Kondisi umum
Demam tinggi (>40C), Pembesaran kelenjar getah bening,
Atralgia atau artritisSesak nafas, mengi, hipotensi
Laboratorium
Hitung eosinofil >1000/mm3
Limfositosis dengan limfosit atipikal
Hasil laboratorium fungsi hati yang abnormal

11
II.2. SINDROM STEVENS JOHNSON (SSJ)
II.2.1. Definisi
Sindrom Stevens-Johnson, biasanya disingkatkan sebagai SSJ, adalah reaksi
buruk yang sangat gawat terhadap obat. Efek samping obat ini mempengaruhi kulit,
terutama selaput mukosa. SSJ dan TEN biasanya mulai dengan gejala prodromal berkisar
antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit menelan, nyeri dada,
muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi
gejala tersebut. Kemudian pasien mengalami ruam datar berwarna merah pada muka dan
batang tubuh, sering kali kemudian meluas ke seluruh tubuh dengan pola yang tidak rata.
Daerah ruam membesar dan meluas, sering membentuk lepuh pada tengahnya. Kulit
lepuh sangat longgar, dan mudah dilepas bila digosok. Secara khas, proses penyakit
dimulai dengan infeksi nonspesifik saluran napas atas. 7
Lesi mukokutaneus berkembang cepat. Kelompok lesi yang berkembang akan
bertahan dari 2-4 minggu. Lesi tersebut bersifat nonpruritik. Riwayat demam atau
perburukan lokal harus dipikirkan ke arah superinfeksi, demam dilaporkan terjadi sampai
85% dari seluruh kasus.
Gejala pada membran mukosa oral dapat cukup berat sehingga pasien tidak dapat
makan dan minum. Pasien dengan gejala genitourinari dapat memberi keluhan disuria.
Riwayat penyakit SSJ atau eritema multiforme dapat ditemukan. Rekurensi dapat terjadi
apabila agen yang menyebabkan tidak tereliminasi atau pasien mengalami pajanan
kembali.7
Pada TEN, bagian kulit yang luas mengelupas, sering hanya dengan sentuhan
halus. Pada banyak orang, 30 persen atau lebih permukaan tubuh hilang. Daerah kulit
yang terpengaruh sangat nyeri dan pasien merasa sangat sakit dengan panas-dingin dan
demam. Pada beberapa orang, kuku dan rambut rontok 7
Kehilangan kulit dalam TEN serupa dengan luka bakar yang gawat dan sama-
sama berbahaya. Cairan dan elektrolit dalam jumlah yang sangat besar dapat merembes
dari daerah kulit yang rusak. Daerah tersebut sangat rentan terhadap infeksi, yang
menjadi penyebab kematian utama akibat TEN.
Pada SSJ akan terlihat trias kelainan berupa : kelainan kulit, kelainan selaput
lendir di orifisium, dan kelainan mata.

12
1) Kelainan pada kulit
a) Kemerahan pada kulit bermula sebagai makula yang berkembang menjadi papula,
vesikel, bula, plak urtikaria atau eritema konfluen.
b) Pusat dari lesi ini mungkin berupa vesikular, purpura atau nekrotik.
c) Lesi dapat menjadi bula dan kemudian pecah, menyebabkan erosi dan ekskoriasi
pada kulit. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi sekunder.
d) Lesi urtikaria biasanya tidak bersifat pruritik.
e) Infeksi merupakan penyebab scar yang berhubungan dengan morbiditas.
f) Walaupun lesi dapat terjadi dimana saja tetapi telapak tangan, dorsal dari tangan
dan permukaan ekstensor merupakan tempat yang paling umum.
g) Kemerahan dapat terjadi di bagian manapun dari tubuh tetapi yang paling umum
di batang tubuh.

2) Kelainan selaput lendir di orifisium14

13
 a) Kelainan sering terjadi pada mukosa mulut (100%), disusul pada lubang alat
genitalia (50%), jarang pada lubang hidung dan anus (masing-masing 8% dan
4%).
b) Gejala pada mukosa mulut berupa eritema, edema, vesikel / bula yang gampang
pecah sehingga timbul erosi, ekskoriasi dan krusta kehitaman, terutama pada
bibir. Juga dapat timbul pseudomembran. Lesi terdapat pada traktus respiratorius
bagian atas, faring dan esofagus.
c) Stomatitis pada mulut dapat menyebabkan pasien sulit menelan.
d) Pseudomembran pada faring menyebabkan pasien sukar bernapas.
e) Walaupun beberapa ahli menyarankan adanya kemungkinan SSJ tanpa lesi pada
kulit tetapi sebagian besar percaya bahwa lesi mukosa saja tidak cukup untuk
menegakkan diagnosis. Beberapa ahli menyebut kasus yang tanpa lesi kulit
sebagai atipikal atau inkomplit.

3) Kelainan Mata
Yang paling sering adalah konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa
konjungtivitis purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis, iridosiklitis.

14
 konjungtivitis

simblefaron

II.2.2. Pemeriksaan Penunjang SSJ

1) Pemeriksaan Laboratorium14 :
Tidak ada pemeriksaan laboratorium selain biopsi yang dapat menegakkan diagnosis SSJ.
a) Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan jumlah leukosit yang normal atau
leukositosis yang nonspesifik. Leukositosis yang nyata mengindikasikan kemungkinan
infeksi bakteri berat. Kalau terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi.
b) Kultur jaringan kulit dan darah telah disetujui karena insidensi infeksi bakteri yang serius
pada aliran darah dan sepsis yang menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas.
c) Imunofluoresensi banyak membantu membedakan sindrom Steven Johnson dengan
panyakit kulit dengan lepuh subepidermal lainnya.
d) Kultur darah, urin dan jaringan pada luka diindikasikan ketika dicurigai adanya infeksi.
2) Pemeriksaan Radiologi:
Foto rontgen thorak dapat menunjukkan adanya pneumonitis ketika dicurigai secara klinis.
Akan tetapi foto rontgen rutin biasa tidak diindikasikan.
3) Pemeriksaan Histopatologi:
Gambaran histopatologik sesuai dengan eritema multiforme, bervariasi dari perubahan
dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyuluruh. Kelainan berupa :
a) Infiltrate sel mononuclear di sekitar pembuluh-pembuluh darah dermis superficial.
b) Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papiler.
c) Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal.
d) Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa.

15
e) Spongiosis dan edema intrasel epidermis.

II.2.3. Penatalaksanaan SSJ 14

Obat yang tersangka sebagai kausanya segera dihentikan, termasuk jamu dan zat
aditif lainnya. Jika keadaan umum pasien SSJ baik dan lesi tidak menyeluruh cukup
diobati dengan prednisone 30-40 mg sehari. Kalau keadaan umunya buruk dan lesi
menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat dan pasien harus dirawat-inap.
Pengggunaan obat kortikosteroid merupakan tindakan life-saving, dapat digunakan
deksametason secara intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Pada
umumnya masa krisis dapat diatasi dalam beberapa hari. Agar lebih jelas, maka berikut
ini diberikan contoh. Seorang pasien SSJ yang berat, harus segera di rawat-inap dan
diberikan deksametason 6 x 5 mg iv. Biasanya setelah beberapa hari (2-3 hari), masa
krisis telah teratasi, keadaan membaik dan tidak timbul lesi baru, sedangkan lesi lama
tampak mengalami involusi. Dosisnya segera diturunkan secara cepat, setiap hari
diturunkan 5 mg, setelah dosis mencapai 5 mg sehari lalu diganti dengan tablet
kortikosteroid, misalnya prednisone, yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20
mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut
dihentikan. Jadi lama pengobatan kira-kira 10 hari.
Selain deksametason dapat digunakan pula metilprednisolon dengan dosis setara.
Kelebihan metilprednisolon ialah efek sampingnya lebih sedikit dibandingkan dengan
deksametason karena termasuk golongan kerja sedang, sedangkan deksametason
termasuk golongan kerja lama, namun harganya lebih mahal. Karena pengobatan dengan
kortikosteroid dalam waktu singkat pemakaian kedua obat tersebut tidak banyak
perbedaan mengenai efek sampingnya. Tapering off hendaknya dilakukan cepat karena
umumnya penyebab SSJ ialah eksogen (alergi), jadi berbeda dengan penyakit autoimun
(endogen), misalnya pemfigus.
Bila tapering off tidak lancar hendaknya dipikirkan faktor lain. Mungkin
antibiotik yang sekarang diberikan menyebabkan alergi sehingga masih timbul lesi baru.
Kalau demikian harus diganti dengan antibiotik lain. Kemungkinan lain kausanya bukan
alergi obat, tetapi infeksi (pada sebagian kecil kasus). Jadi kultur darah hendaknya
dikerjakan. Cara pengambilan sampel yang terbaik ialah kulit tempat akan diambil darah

16
dikompres dengan spiritus dengan kasa steril selama jam untuk menghindari
kontaminasi.
Pada waktu penurunan dosis kortikosteroid sistemik dapat timbul miliaria
kristalina yang sering disangka sebagai lesi baru dan dosis kortikosteroid dinaikkan lagi,
yang seharusnya tetap diturunkan. Dengan dosis kortikosteroid setinggi itu, maka
imunitas pasien akan berkurang, karena itu harus diberikan antibiotic untuk mencegah
terjadinya infeksi, misalnya bronkopneumonia yang dapat menyebabkan kematian.
Antibiotik yang dipilih, hendaknya yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas,
bersifat bakterisidal, dan tidak atau sedikit nefrotoksik. Hendaknya antibiotik yang akan
diberikan jangan yang segolongan atau yang rumusnya mirip dengan antibiotik yang
diduga menyebabkan alergi untuk mencegah sensitisasi silang. Obat yang memenuhi
syarat tersebut, misalnya siprofloksasin 2 x 400 mg iv. Klindamisin, meskipun tidak
berspektrum luas sering digunakan karena juga efektif bagi kuman anaerob, dosisnya 2 x
600 mg iv sehari. Obat lain juga dapat digunakan misalnya seftriakson dengan dosis 2
gram iv sehari 1 x 1. Hendaknya diingat obat tersebut akan memberikan sensitisasi silang
dengan amoksisilin karena keduanya termasuk antibiotik beta laktam. Untuk mengurangi
efek samping kortikosteroid diberikan diet yang miskin garam dan tinggi protein, karena
kortikosteroid bersifat katabolik. Setelah seminggu diperiksa pula kadar elektrolit dalam
darah. Bila terdapat penurunan K dapat diberikan KCl 3 x 500 mg per os.14
Hal yang perlu diperhatikan ialah mengatur keseimbangan cairan/elektrolit dan
nutrisi, terlebih-lebih karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut
dan di tenggorokan dan kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus,
misalnya dekstrose 5%, NaCl 9% dan laktat ringer berbanding 1 : 1 :1 dalam 1 labu yang
diberikan 8 jam sekali.14
Jika dengan terapi tersebut belum tampak perbaikan dalam 2 hari, maka dapat
diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut. Efek transfusi
darah (whole blood) ialah sebagai imunorestorasi. Bila terdapat leukopenia prognosisnya
menjadi buruk, setelah diberi transfusi leukosit cepat menjadi normal. Selain itu darah
juga mengandung banyak sitokin dan leukosit, jadi meninggikan daya tahan. Indikasi
pemberian transfusi darah pada SSJ dan TEN yang dilakukan ialah :

17
1. Bila telah diobati dengan kortikosteroid dengan dosis adekuat setelah 2 hari belum
ada perbaikan. Dosis adekuat untuk SSJ 30 mg deksametason sehari dan TEN 40 mg
sehari.
2. Bila terdapat purpura generalisata.
3. Jika terdapat leukopenia.
Tentang kemungkinan terjadinya polisitemia tidak perlu dikhawatirkan karena
pemberian darah untuk transfusi hanya selama 2 hari. Hb dapat naik sedikit, namun cepat
turun. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg
atau 1000 mg sehari iv.14
Terapi topikal tidak sepenting terapi sistemik. Pada daerah erosi dan ekskoriasi
dapat diberikan krim sulfodiazin-perak. Untuk lesi di mulut dapat diberikan kenalog in
orabase dan betadine gargle. Untuk bibir yang biasanya kelainannya berupa krusta tebal
kehitaman dapat diberikan emolien misalnya krim urea 10%.

18
II.3. REAKSI ANAFILAKSIS
II.3.1. Kriteria Reaksi Anafilaksis
Merupakan suatu respons klinis reaksi hipersensitivitas generalisata atau sistemik
yang berat dan mengancam kehidupan. Anafilaksis dapat berupa hasil reaksi imunologis
dan non imunologis. Pada pasien dengan reaksi anafilaksis biasanya dijumpai keluhan 2
organ atau lebih setelah terpapar dengan alergen tertentu. Untuk membantu menegakkan
diagnosis maka American Academy of Allergy, Asthma and Immunology telah
membuat suatu kriteria.15
Kriteria pertama adalah onset akut dari suatu penyakit (beberapa menit hingga
beberapajam) dengan terlibatnya kulit, jaringan mukosa atau kedua-duanya (misalnya
bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh, pruritus, kemerahan, pembengkakan bibir,
lidah, uvula), dan salah satu dari respiratory compromise (misalnya sesak nafas,
bronkospasme, stridor, wheezing , penurunan PEF, hipoksemia) dan penurunan tekanan
darah atau gejala yang berkaitan dengan disfungsi organ sasaran (misalnya hipotonia,
sinkop, inkontinensia).15
Kriteria kedua, dua atau lebih gejala berikut yang terjadi secara mendadak setelah
terpapar alergen yang spesifik pada pasien tersebut (beberapa menit hingga beberapa
jam), yaitu keterlibatan jaringan mukosa kulit (misalnya bintik-bintik kemerahan pada
seluruh tubuh, pruritus, kemerahan, pembengkakan bibir-lidah-uvula); Respiratory
compromise (misalnya sesak nafas, bronkospasme, stridor, wheezing, penurunan PEF,
hipoksemia); penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan (misalnya hipotonia,
sinkop, inkontinensia); dan gejala gastrointestinal yang persisten (misalnya nyeri
abdominal, kram, muntah).15
Kriteria ketiga yaitu terjadi penurunan tekanan darah setelah terpapar pada
alergen yang diketahui beberapa menit hingga beberapa jam (syok anafilaktik). Pada bayi
dan anak-anak, tekanan darah sistolik yang rendah (spesifik umur) atau penurunan darah
sistolik lebih dari 30%. Sementara pada orang dewasa, tekanan darah sistolik kurang dari
90 mmHg atau penurunan darah sistolik lebih dari 30% dari tekanan darah awal.15

19
II.3.2. Algoritma Penatalaksanaan Reaksi Anafilaktik

20
 BAB III
PENUTUP

3.1. KESIMPULAN
Alergi obat adalah respon abnormal seseorang terhadap bahan obat atau metabolitnya
melalui reaksi imunologi yang dikenal sebagai reaksi hipersensitivitas yang terjadi selama atau
setelah pemakaian obat. Beberapa jenis obat-obatan yang paling sering berhubungan dengan
gejala klinis yang berat hingga anafilaksis adalah golongan penisilin, sulfa, anti inflamasi non
steroid dan aspirin. Alergi obat merupakan suatu reaksi hipersensitivitas dari ringan hingga berat
(SSJ atau anafilaksis). Alergi obat dapat terjadi melalui keempat mekanisme reaksi
hipersensitivitas. Alergi obat paling sering terjadi melalui mekanisme tipe I dan IV.
Uji provokasi merupakan tes baku emas dalam mendiagnosis obat penyebab reaksi
hipersensitivitas obat. Uji provokasi adalah pemberian obat secara terkontrol untuk mendiagnosis
reaksi simpang obat baik yang diperantarai imun maupun tidak.
Tata laksana yang dilakukan bersifat suportif yaitu antipiretik untuk menurunkan suhu,
nutrisi adekuat, cairan intravena yang cukup, serta perawatan kulit. Penghentian obat tersangka
sesegera mungkin merupakan tindakan pertama yang perlu dilakukan. Hingga saat ini
kortikosteroid merupakan terapi pilihan. Umumnya demam serta ruam kulit akan mengalami
perbaikan dengan pemberian kortikosteroid sistemik.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sundaru H. Alergi obat. In: Mansjoer A, Setiati S, Syam AF, Laksmi PW, editors.
Naskah Lengkap PIT Ilmu Penyakit Dalam 2008. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2008.p.243-52
2. Kano Y, Shiohara T. The variable clinical picture of drug-induced hypersensitivity
syndrome/drug rash with eosinophilia and systemic symptoms in relation to the eliciting
drug. Immunol Allergy Clin North Am. 2009;29(3):481-501.
3. Mockenhaupt M. Epidemiology and causes of severe cutaneuos adverse reactions to
drugs. In: Pichler WJ, editor. Drug hypersensitivity. Basel: Karger; 2007.p.18-31.
4. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med.
1994;331:1272-85.
5. Shiohara T, Takahashi R, Kano Y. Drug-induced hypersensitivity syndrome and viral
reactivation. In: Pichler WJ, editor. Drug hypersensitivity. Basel: Karger; 2007.p.251-66.
6. Limsuwan T, Demoly P. Acute Symptoms of Drug Hypersensitivity (Urticaria,
Angioedema, Anaphylaxis, Anaphylactic Shock). Med Clin N Am. 2010;94:691-710.
7. Mirakian R, Ewan P, Durhamw S, Youltenz L, Dugu P, Friedmannz P, dkk. BSACI
Guidelines For The Management of Drug Allergy. Clinical and Experimental Allergy.
2008;39:43-61.
8. de Silva NP, Piquioni P, Kochen S, Saidon P. Risk factors associated with DRESS
syndrome produced by aromatic and non-aromatic antipiletic drugs. Eur J Clin
Pharmacol. 2011;67(5):463- 70.
9. Knowles SR, Shear NH. Recognition and Management of Severe Cutaneous Drug
Reactions. Dermatol Clin. 2007;25:245-53.
10. Sullivan JR, Shear NH. The drug hypersensitivity syndrome: what is the pathogenesis?
Arch Dermatol. 2001;137:357-63.
11. Pirmohamed M. HIV and drug hypersensitivity. In: Pichler WJ, editor. Drug
Hypersensitivity. Basel: Karger; 2007.p.84-94.
12. Rozieresa A, Vocansona M, Sad B, Nosbauma A, Nicolas J. Role of T cells in
nonimmediate allergic drug reactions. Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology 2009;9:305-10

22
13. Bonaci-Nikolic B, Jeremic I, Nikolic M, Andrejevic S, Lavadinovic L. High
procalcitonin in a patient with drug hypersensitivity syndrome. Inter Med. 2009;48:1471-
4.
14. Judarwanto Widodo 2009,Manifestasi klinik alergi obat. childrens ALLERGY CLINIC
Jakarta
15. Emergency treatment of anaphylactic reactions Guidelines for healthcare provider.2012.
Working Group of the Resuscitation Council (UK)

23