LAPORAN KASUS

MeningoencephalitisTB
Edema cerebrii
Feeding problem
Disfungsi oromotor
Hiponatremia
Hipokalsemia
Phlebitis
Jovi Pardomuan Siagian
Supervisor
dr.Diana Bancin, Sp.A
 Nama : An. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31 Januari 2006
Usia : 10 tahun 10 bulan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Flamboyan, RT 012/RW 006,
Identitas Marang Terap, Jawai Selatan, Sambas
Urutan Anak : Anak pertama dari dua bersaudara
Tanggal MRS : 26 November 2016

Identitas Ayah Ibu

Nama Tn. T Ny. N
Umur 35 Tahun 31 Tahun
Pendidikan SMA SD
Pekerjaan Swasta Ibu Rumah Tangga
 Dilakukan pada tanggal 26 November 2017
Anamnesis Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
 1 hari SMRS
Riwayat Penurunan
kesadaran

Penyakit 3 hari SMRS

Demam setinggi
Muntah makanan
sebanyak 4 kali

Sekarang 39oC disertai nyeri

kepala
Dibawa ke
1 bulan SMRS Puskesmas dan
diberi antibiotik
Penurunan nafsu
makan
Penurunan berat
badan
 Rawat inap a/i
demam dengue
pada usia 2
Riwayat tahun
Penyakit
Dahulu Rawat jalan a/i
demam tifoid
pada usia 8
tahun
 Nenek pasien
menyelesaikan
pengobatan
tuberkulosis paru 5
bulan sebelum pasien
Riwayat masuk rumah sakit

Penyakit
Keluarga Terdapat anggota
keluarga yang
memiliki faktor resiko
terhadap terjadinya
penyakit pasien
 Periksa kehamilan di bidan Puskesmas 1 kali setiap bulan.
Riwayat demam saat hamil (-)
Pasien lahir spontan dengan usia kehamilan 38 minggu dan
Riwayat berat badan 3.800 gram, dibantu oleh bidan.
Kehamilan Ketuban berbau saat persalinan (-)l.
Saat lahir pasien segera menangis
Tidak terdapat kulit kebiruan, dan kulit kuning setelah lahir.

Simpulan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik

 Sejak lahir pasien diberikan ASI hingga usia 3 tahun
Pada usia 6 bulan pasien mulai diberikan makanan lumat.
Jenis makanan adalah bubur lumat dicampur dengan sayur
dan telur

Hingga saat ini pemberian makanan sudah sama dengan

yang dimakan oleh keluarga
Riwayat Frekuensi makan 3 kali sehari dengan porsi kurang lebih satu
piring
Pemberian Lauk yang rutin dikonsumsi adalah lauk tempe, tahu, telur,
Makan ikan, ayam.

Simpulan
Riwayat pemberian ASI baik
Riwayat pemberian makanan baik secara kualitas maupun
kuantitas
 Pasien mendapatkan imunisasi sejak lahir di posyandu
Riwayat Ibu pasien mengaku kartu KMS terisi lengkap.

Imunisasi
Simpulan : Riwayat Imunisasi sesuai Dengan
Rekomendasi Kementerian Kesehatan
 Menurut ibu pasien tumbuh kembang pasien sama dengan anak
Riwayat seusianya, tidak mengalami keterlambatan
Tumbuh Berat badan dan tinggi badan pasien saat kecil juga dikatakan
sesuai umur teman sebayanya berdasarkan pengamatan ibunya.
Kembang
Simpulan: Riwayat tumbuh kembang baik
Genogram
 Sumber pendapatan keluarga berasal dari ayah pasien yang
bekerja sebagai pegawai tidak tetap
Pasien tinggal di rumah bersama adik dan kedua orang tua
pasien
Riwayat Sosial
Tempat tinggal pasien di daerah perumahan yang menurut
Ekonomi , ibu pasien lingkungan rumahnya bersih
TempatTinggal Pendapatan per bulan ayah pasien sekitar 1,5 juta rupiah
dan Lingkungan per bulan dan biasa dibantu temannya.

Simpulan: Tingkat sosial ekonomi terkesan menengah ke

bawah
 Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : GCS E2V1M3
Tanda Vital :
Nadi : 100 kali/menit, irama reguler, isi cukup
Respirasi : 22 kali/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pemeriksaan Suhu : 36,9 oC
SpO2 : 99% dengan O2 nasal kanul 0,5 LPM
Fisik
(26/11/2016)
Status Gizi

Antropometri BB/ U : 97,2%

Interpretasi : Normal
BB : 35 kg TB/U : 99,6%
PB : 140 cm Interpretasi : Normal
BB/TB : 102,9%
Kesan gizi baik
 Warna kulit sawo matang, ikterik (-),
Kulit sianosis (-), petekie (-)

Kepala Mesocephalus, rambut jagung (-)

Status
Generalis Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Mata (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), RCL (+/+),
RCTL (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm

Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), edema (-/-)

 Hidung Pernafasan cuping hidung (-)

Stomatitis (-), typhoid tongue (-),

Mulut candidiasis oral (-)
Status
Generalis
Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), Tonsil
Tenggorokan hiperemis (-)

Pembesaran kelenjar getah bening (+),

Leher massa tiroid normal, JVP tidak
meningkat, kaku kuduk (+)
 Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea
midclavicula sinistra, thrill (-)
Perkusi : batas kanan jantung di SIC 4 linea
Jantung parasternal dekstra, batas kiri jantung di
SIC 5 linea midclavicula sinistra,
Status pinggang jantung di SIC 3 linea
parasternal
Generalis Auskultasi : S1 S2 reguler , gallop (-), murmur(-)

Inspeksi : bentuk dada simetris statis dan

dinamis
Palpasi : fremitus taktil tak dinilai
Paru Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :suara nafas dasar vesikuler
(+/+), rhonki (+/+), wheezing (-),
krepitasi (-/-)
 Inspeksi : Bentuk cembung, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
bruit (-)
Abdomen Perkusi : Timpani seluruh lapang
abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
Status lien tidak teraba

Generalis

Akral hangat
Nadi teraba kuat
Ekstremitas Edema (-) di keempat ekstremitas
Capillary refill time < 2 detik

Simpulan : Terdapat rhonki pada auskultasi kedua lapang paru

dan kaku kuduk
 Tanda
Kaku kuduk (+), Brudzinski I, Brudzinski
Rangsang II (-), Laseque (+/+), Kerniq (+/+)
Meningeal

Bisep +2/+2
Refleks Trisep +2/+2
Status Fisiologis Patella +2/+2
Achilles +2/+2

Neurologis
Hoffman -/-
Refleks
Tromner -/-
Patologis Babinsky -/-

Motorik Sulit dinilai

 Sensorik Sulit dinilai

Status + +
Proprioseptif
Neurologis + +

Inkontinensia urin (-)

Retensi urin (-)
Otonom Inkontinensia alvi (-)
Retensi alvi (-)

Simpulan : Terdapat tanda-tanda inflamasi pada meninges dan

lesi upper motor neuron
 Darah rutin (26 November 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 11,6 g/dL 10,8-15,8 g/dL
Hct 29,7% 33%-45%
Leukosit 12.600/L 4.500-13.500/L

Pemeriksaan Trombosit 187.000/L 184.000-448.000/L

Penunjang Eritrosit 3.960.000/L 3.800.000-5.800.000/L

Hitung jenis 0/0/0/85/12/3 0-1/1-5/3-6/25-60/25-60/1-6
leukosit :
B/E/Bt/Sg/L/M

Kesimpulan : Leukosit shifting to the right

 Elektrolit, ureum dan creatinin (26 November 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Na+ 142,32 mmol/L 135-147 mmol/L
K+ 3,95 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Cl- 102,41 mmol/L 95-105 mmol/L
Creatinin
Pemeriksaan 0,7 mg/dL 0,7-1,5 mg/dL
Ureum
Penunjang 11,3 mg/dL 10-50 mg/dL
CT-Scan
Kepala
tanpa
Kontras
 Tidak tampak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim
otak
Sulkus kortikalis dan gyrus tampak menyempit
CT-Scan Ventrikel lateral, 3 dan 4 tidak tampak menyempit
Pons dan cerebelum baik
Kepala Tidak tampak midline shifting
tanpa Peningkatan tekanan intrakranial
Kontras Tidak tampak infark, perdarahan, massa maupun space-
occupying lesion intrakranial
 Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit
Demam
Daftar Riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis
Masalah paru
Leukosit shifting to the left
Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras
menunjukkan kesan peningkatan tekanan
intrakranial
 Diagnosis kerja
Meningoencephalitis TB
Suspect edema cerebri
Feeding problem
Diagnosis
Diagnosa banding
Meningoencephalitis bakterial
Meningoencephalitis viral
 IVFD D5 NS 20 tpm makro
IV Ceftriaxone 1,75 g/12 jam
IV Mannitol 175 mL/6 jam
IV Ranitidin 35 mg/12 jam
IV Paracetamol 350 mg/8 jam
Tatalaksana IV Sodium metamizole 350 mg jika T > 39oC
IV Dexamethasone 5 mg/8 jam
Drip Sibital 500 mg loading dose dalam 100 mL NaCl,
maintenance 85 mg/12 jam
O2 nasal kanul 1 liter/menit
Pemasangan nasogastric tube
 PROGNOSIS
Ad vitam
Dubia ad malam
Prognosis Ad functionam
Dubia ad malam
Ad sanactionam
Dubia ad malam
Follow-Up Harian
 Heart Rate
140

120

100

80
Observasi Tanda-
TandaVital 60
Heart Rate
(Respiratory Rate) 40

20

0
 Respiratory Rate
40
35
30
25
Observasi Tanda- 20
TandaVital 15 Respiratory Rate
(Heart Rate) 10
5
0
 Temperatur
39
38.5
38
37.5
Observasi 37
TandaVital 36.5 Temperatur
(Temperatur) 36
35.5
35
 Glasgow Coma Scale
16
14
12
10
Data 8
Monitoring 6 GCS
GCS 4
2
0
 Diagnosis akhir
Meningoencephalitis TB
Suspect edema cerebri
Feeding problem
Diagnosis
Disfungsi oromotor (diagnosis tambahan hari ke-5)
Hiponatremia (diagnosis tambahan hari ke-8)
Hipokalsemia (diagnosis tambahan hari ke-8)
Phlebitis (diagnosis tambahan hari ke-15)
TERIMA KASIH