BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian Keperawatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya

benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna
merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada
bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian
dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium
atau kanker serviks.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada

kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien
pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium
atau kanker serviks.
4) Pemeriksaan Fisik
a.

Kepala

: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat

dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian

posterior.
b. Rambut

: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu

berminyak.
c. Mata

: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata.

Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.

d. Telinga

: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-

tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.

e. Hidung
tekan.

: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri

f.

Mulut

: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.

g. Leher

: biasanya terjadi pembesaran KGB.

h. Dada

: adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling,

ulserasi atau tanda-tanda radang.

i.

Hepar

: biasanya tidak ada pembesaran hepar.

j.

Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

5) Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa
pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya
benjolan biasa.
b. Nutrisi Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia,
muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami
melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f.

Istirahat dan Tidur

Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.

g. Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan
akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan
dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.

i.

Reproduksi dan Seksual

Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada
tingkat kepuasan.

j.

Koping dan Toleransi Stress

Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan
keputus asaan.

k. Nilai dan Keyakinan

Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya
dengan lapang dada
.
6) Pemeriksaan Diagnostik
a. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk
b.
c.
d.
e.

diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.

biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
Penanda tumor
Mammografi
sinar X dada

B. Diagnosa Keperawatan
Preoperatif:
1. Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan berhubungan
dengan kurang paparan sumber informasi
2. Koping tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional
Pasca operatif:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas
jaringan)
2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri
3.

Resiko infeksi berhubungan dengan inadekuat pertahanan primer atau

imunosupresi

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor psikologis

5.

Cemas berhubungan dengan status kesehatan

6.

Pk: perdarahan

7.

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi bedah

8.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, trauma

terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi

9.

Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi dan struktur tubuh

akibat pembedahan (mastektomi)

C. Rencana Keperawatan
Preoperatif
1. Dx.keperawatan kurang pengetahuan tentang penyakit kanker payudara b.d kurang
terpaparnya informasi

NOC dan indicator

NIC dan aktifitas

NOC: Pengetahuan tentang

NIC: Pengetahuan

penyakit, setelah diberikan

penyakit

penjelasan selama 2 x ps

Aktifitas:

mengerti proses

1.

penyakitnya dan Program

Rasional

1.

Jelaskan tentang

pengetahuan dan

proses penyakit

mengurangi cemas

perawatan serta Therapi yg

diberikan dg:

2.

Jelaskan tentang

Indikator:

program pengobatan dan

Ps mampu:

alternatif pengobantan

Meningkatan

2.

Mempermud
ah intervensi

Menjelaskan kembali
tentang proses penyakit, 3.
mengenal

kebutuhan

perawatan

dan

pengobatan tanpa cemas

Jelaskan tindakan
untuk mencegah
komplikasi

3.

Mencegah
keparahan penyakit

4.

Tanyakan kembali

4.

Mereviw

pengetahuan ps tentang
penyakit, prosedur prwtn
dan pengobatan

POST OPERATIF
1.

Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker,
diskontinuitas jaringan)

NOC dan indicator

NIC dan aktifitas

NOC: Kontrol nyeri,

NIC: Manajement nyeri

setelah dilkukan perawatan

Aktifitas:

selama 3x24 jam nyeri ps

1.

Lakukan

Rasional

penilaian 1.

untuk

menentukan

berkurang dg:

terhadap

Indikator:

karakteristik dan faktor-

keefektifan

faktor

yang diberikan

Menggunakan skala

mengidentifikasi tingkat 2.

intervensi yang sesuai dan

dapat

Ps menyatakan

dari therapi

Amati isyarat non

verbal tentang kegelisaan 2.

nyeri
3.
4.

dalam

mengidentifikasi

derajat

3.

Meningkatkan
kenyamanan

Berikan obat anti

4.

sakit

Ps mampu

Membantu
ketidaknyamnan

Fasilitasi linkungan
nyaman

nyeri berkurang

yang

lokasi,

menambah nyeri

nyeri untuk

nyeri,

Mengurangi

nyeri

dan memungkinkan pasien

istirahan/tidur

untuk mobilisasi tampa

5.

Bantu

pasien

nyeri

Menggunakan

menemukan

posisi 5.

nyaman

tekhnik non farmakologi

6.

Peninggin

menyebabkan pasie rileks

Berikan massage di 6.
punggung

Meningkatkan
relaksasi dan membantu
untuk

menfokuskan

perhatian

shg

meningkatkan
7.

Tekan

lengan

dada

saat

dapat
sumber

coping

latihan batuk
7.

Memudahkan
partisipasi pada aktifitas
tampa timbul rasa tidak
nyaman

2.

Dx.keperawatan: deficite self care b.d nyeri

NOC dan indicator

NOC: Perawatan diri :

(mandi, berpakaian),
setelah diberi
motivasi perawatan

NIC dan aktifitas

NIC: Membantu perawatan
diri pasien
Aktifitas:

selama 2x24 jam, ps 1.

mandi dan berpakaian 2.
3.

Tubuh bebas dari

bau dan menjaga
keutuhan kulit

Menjelaskan cara
mandi dan berpakaian

Libatkan
Berikan

Mempermudah
jangkauan

2.

Melatih kemandirian

bantuan 3.
Meningkatkan
selama ps masih mampu
kepercayaan
mengerjakan sendiri

NIC: ADL berpakaian

Aktifitas:
1.

1.

keluarga

dan ps

sendiri dg:

Tempatkan alat-alat
mandi disamping TT ps

mampu melakukan

Indikator:

Rasional

Informasikan pd ps

secara aman

dlm

memilih

pakaian

selama perawatan
2.

1.

Sediakan pakaian di
tempat

yg

Memudahkan
intervensi

mudah

dijangkau
3.

Bantu

berpakaian 2.

yg sesuai

Melatih
kemandirian

4.

Jaga privcy ps

5.

Berikan

pakaian 3.

pribadi yg digemari dan

sesuai

Menghindari
nyeri bertambah

4.

Memberikan
kenyamanan

5.

Memberikan
kepercayaan diri ps

3. Dx.keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi

NOC dan indicator
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko,
setelah diberikan perawatan selama 3x24
jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:

Bebas dari tanda-tanda infeksi

Angka leukosit normal

Ps mengatakan tahu tentang tandatanda infeksi

NIC dan aktifitas

NIC: Perawatan payudara/ luka
Aktifitas:
1.
2.

Amati luka dari tanda2 infeksi

1.
Lakukan perawatan payudara dengan 2.
tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk

Pena

Men

merawat dan menutup luka

3.

Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan

mengenali tanda-tanda infeksi

4.

3.

Men

4.

Mem

Kelola th/ sesuai program

NIC: Kontrol infeksi

Aktifitas:
1.

Batasi pengunjung

2.

Cuci tangan sebelum dan sesudah

merawat ps
3.

Tingkatkan masukan gizi yang cukup

1.

Men

4.

Anjurkan istirahat cukup

2.

Men

5.

Pastikan penanganan aseptic daerah IV

6.

Berikan PEN-KES tentang risk infeksi

3.

Men

4.

Mem

proteksi i

4. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
psikologis
NOC dan indicator
NOC: Status nutrisi, setelah
diberikan penjelasan

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: terapi gizi

Aktifitas:

dan perawatan selama 1.

Monitor masukan 1.
4x 24 jam kebutuhan
makanan/ minuman dan
nutrisi ps terpenuhi
hitung kalori harian
dg:
Indikator:

secara tepat
2.

2.

Kaloborasi ahli gizi

Pemasukan nutrisi
Pasien mampu

makanan
3.

bahan
yang

Pastikan dapat diet 3.

Mencegah
TKTP
penurunan nafsu makan

dihidangkan
Tidak ada tanda-

dan

jumlah

memenuhi standar gizi

menghabiskan diet yang

Penentuan
kalori

yang adekuat

Penanda malnutrisi

4.
4.

Berikan

perawatan 5.

mulut

tanda malnutrisi
5.

Pantau

Penanda kekurangan
nutrisi

hasil

5.

Men

6.

Men

Nilai laboratorim,

labioratoriun

albumin, globulin, HB

protein total 8-8 gr%,

Albumin 3.5-5.4 gr%,

protein,

6.

6.

Juhkn benda-benda

Globulin 1.8-3.6 gr%, HB

yang tidak enak untuk

tidak kurang dari 10 gr %

dipandang seperti urinal,

pispot

dan konjungtiva tidak

7.

pucat

Menambah

selera

makan psien

Sajikan
hangat

mengurangi

nafsu makan

kotak drainase, bebat dan 7.

Membran mukosa

Dapat

dengan

makanan
variasi

yang menarik
5. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan
NOC dan indicator

NIC dan aktifitas

NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah

NIC: Penurunan kecemasan

dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps

Aktifitas:

hilang atau berkurang dg:

1.

Bina Hub. Saling percaya

Indikator:

2.

Libatkan keluarga

1.

Ps mampu:

3.

Jelaskan semua Prosedur

2.

3.

Mengungkapkan cara mengatasi cemas

Mampu menggunakan coping

penge

Dapat tidur

menin

Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik

yang dapat menyebabkn cemas

4.

penyakitnya
5.

4.

5.

Hargai pengetahuan ps tentang

Bantu ps untuk mengefektifkan

thdp p

sumber support

depan
6.

6.

Berikan reinfocement untuk

bertah

menggunakan Sumber Coping yang

samap

efektif

cepat

7. Dx. Keperawatan : PK: perdarahan

NOC dan indicator

NIC dan aktifitas

NOC: Perdarahan berhenti,

NIC: Pencegahan sirkulasi

setelah dilakukan
perawatan selama

Rasional

Aktifitas:
1.

Lakukan penilaian 1.

Penanda gangguan

4x24 jam perawat

menyeluruh tentang

sirkulasi darah dan

mampu

sirkulasi; cek nadi,

antisipasi kekurangan HB

menghentikan

edema, pengisian

perdarahan dg

kapiler, dan perdarahan

Indikataor:

di saat merawat mamae

Luka sembuh

2.

Lakukan perawatan 2.

Menghentikan

kering, bebas pus, tidak

luka dengan hati-hati

perdarahan dan

meluas.

dengan menekan daerah

menghindari perluasan

luka dengan kassa steril

luka

HB tidak kurang
dari 10 gr %

dan tutuplah dengan

tehnik aseptic basahbasah
3.

Kelola th/sesuai
order

3.

Diberikan secara
profilaksis atau untuk
menghentikn perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan),
Bandung.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim
PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk
perencanaan dan pendukomentasian

perawatan

Pasien, Edisi-3, Alih bahasa;

Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP
dr.Sardjito, yogyakarta.
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By MosbyYear book.Inc,Newyork
NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia,
USA