Nama Petugas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Koord. Piket
Tanggal
Lokasi Jaga
Shift
*) Beri tanda tik / pada kolom yang tersedia dan sesuai di setiap langkah-langkah tugas
**) Diisi sesuai dengan jam dilaksanakan dan diakhirinya pekerjaan (dalam hitungan 24 jam)
No
.
10
11
13
13
Dilakukan *)
Ya
Tidak
Stop
Kondisi
Perlengkapan jaga
Tower lamp
Pos Jaga
Baik
Catatan - catatan :
Mengetahui : Pengawas
Tidak