BAB I

PENDAHULUAN

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, akibat infeksi

setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif
didalam rongga mata dan struktur didalamnya. Peradangan supuratif didalam bola
mata akan memeberikan abses dalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis
supuratif adalah kuman dan jamur yang masukbersama trauma tembus (eksogen)
atau sistemik melalui peredaran darah.(1)
Endoftalmitis merupakan penyakit yang memerlukan perhatian pada tahun
terakhir ini karea dapat memeberikan penyulit yang gawat akibat suatu trauma
tembus atau akibat pembedahan intraokular. (1)
Bakteri yang sering merupakan penyebab adalah stafilokokus, streptokokus,
pneumokok, pseudomonas, bacilus species. (1)
Jamur sering mengakibatkan endoftalmitis supuratif adalah aktinomises,
aspergilus, phitomikosis sphorotrix, dan kokidioides. Endoftalmitis yang
disebabkan jamur masa inkubasinya lambat kadang-kadang sampai 14 hari setelah
infeksi dengan gejala mata merah dan sakit. (1)
Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinik rasa
sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka, konjungtiva
kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan keruh yang kadang-kadang
disertai dengan hipopion. Kekeruhan atau abses didalam badan kaca, keadaan ini
ankan memberikan refleks pupil berwarna putih sehingga gambaran seperti
retinolastoma atau pseudoretinoblastoma.(1)

BAB II
TINJAUN PUSTAKA

A. Definisis
Endophthalmitis adalah peradangan pada struktur bagian dalam bola mata
yang meliputi jaringan uvea, retina dan vitreous.(2)
Jenis infeksi endoftalmitis :
Infeksi eksogen. Radang purulen umumnya disebabkan oleh infeksi
eksogen berikutsetelah

cedera perforasi, perforasi ulkus kornea yang

terinfeksi atau infeksi pasca operasi setelah operasi intraokular.

endophthalmitis endogen atau metastasis. Ini dapat terjadi melalui aliran

darah dari beberapa

fokus infeksidalam tubuh seperti karies gigi, septicemia dan sepsis nifas.
Infeksi sekunder dari struktur sekitarnya. Hal ini sangat jarang. Namun,
kasus peradangan intraokular purulen telah dilaporkan yang berasal dari
perluasan infeksi selulitis orbita, tromboflebitis dan ulkus kornea.(2)

B. Epidemiologi
Endoftalmitis endogen merupakan kasus yang sangat jarang, hanya terjadi
pada 2-15% dari semua kasus endophthalmitis. Kejadian tahunan rata-rata
sekitar 5 per 10.000 pasien rawat inap. Dalam kasus unilateral, mata kanan
dua kali lebih mungkin untuk terinfeksi dibanding mata kiri, mungkin karena
lokasi yang lebih proksimal untuk mengalirkan darah arteri dari arteri
innominate kanan ke arteri karotis kanan. Sejak tahun 1980, infeksi candida
dilaporkan pada pengguna narkoba IV telah meningkat. Jumlah orang yang
berisiko

meningkat karena penyebaran AIDS, penggunakan agen

imunosupresif yang lebih sering, dan prosedur yang lebih invasif (misalnya
transplantasi sumsum tulang).(3)
Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi
setelah operasi intraokular. Ketika operasi terlibat dalam penyebabnya,
endophthalmitis biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di
Amerika Serikat, endophthalmitis pasca katarak adalah bentuk paling umum,
2

sekitar 0,1-0,3% operasi memiliki komplikasi ini, yang telah meningkat

selama 3 tahun terakhir. Meskipun hanya sebagian kecil, sejumlah besar
operasi katarak yang dilakukan setiap tahun membuat kemungkinan kejadian
infeksi ini lebih tinggi. Endophthalmitis juga dapat terjadi setelah suntikan
intravitreal, meskipun risiko ini dalam sebuah analisis lebih dari 10.000
suntikan diperkirakan 0.029 per injeksi%.(3)
Endophthalmitis pasca trauma terjadi pada 4-13% dari semua cedera mata
penetrasi. Insiden endophthalmitis dengan cedera perforasi di daerah
pedesaan lebih tinggi bila dibandingkan dengan nonrural. Keterlambatan
dalam

penanganan

cedera

berkorelasi

dengan

peningkatan

risiko

endophthalmitis. Kejadian endophthalmitis dengan mempertahankan benda

asing intraokular adalah 7-31%.(3)

C. Etiologi
Etiologi endoftalmitis dapat infeksius atau non-infeksius steril).
a. Endoftalmitis infeksius
1. Endophthalmitis bakteri. Patogen yang paling sering menyebabkan
endophthalmitis bakteri akut adalah

gram positif cocci yaitu,

epidermidis staphylococcus aureus dan staphylococcus. Bakteri

penyebab lainnya termasuk streptococci, pseudomonas, pneumokokus
dan Corynebacterium. Propionibacterium acnes dan Actinomyces
adalah

organisme

gram

positif

yang

mampu

menghasilkan

endophthalmitis kelas lamba. (2)

2. Endophthalmitis fungal relatif langka. Hal ini disebabkan oleh
aspergillus, fusarium, candida dll. (2)
b. Endoftalmitis non-infeksius/steril
Endophthalmitis steril mengacu radang struktur dalam bola mata yang
disebabkan oleh toksin / zat beracun tertentu. Hal ini terjadi pada keadaan
berikut :

1. Endophthalmitis pascaoperasi steril dapat terjadi reaksi toksik terhadap:

bahan Kimia lensa intraokular (IOL) atau bahan Kimia instrumen.
2. Post-traumatic endophthalmitis steril dapat terjadi reaksi toksik terhadap
benda asing intraokular, misalnya, tembaga murni.
3. Tumor necrosis intraokular dapat menyebabkan endophthalmitis steril
(sindrom masquerade).
4. Phacoanaphylactic endophthalmitis dapat diinduksi oleh protein lensa
pada pasien dengan katarak Morgagnian. (2)
D. Patofisiologi
Dalam keadaan normal, sawar darah okular memberikan perlawanan
alami terhadap serangan organisme patogen. (3)
Dalam endophthalmitis endogen, patogen melalui darah (pada pasien
yang mengalami bakteremia dalam situasi seperti endokarditis) menembus
sawar darah okular baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau
oleh perubahan endotel vaskular disebabkan oleh substrat yang dilepaskan
selama infeksi. Penghancuran jaringan intraokular mungkin karena invasi
langsung oleh organisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon imun.
(3)

Endophthalmitis dapat disebut juga pengeruhan sebagai nodul putih pada

kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat sebagai mana-mana
seperti radang semua jaringan mata, yang mengarah ke dunia penuh eksudat
purulen. Selain itu, peradangan dapat menyebar melibatkan jaringan lunak
orbital. (3)
Prosedur bedah yang mengganggu integritas bulbi dapat menyebabkan
endophthalmitis eksogen (suntikan, katarak, glaukoma, retina, keratotomi
radial, intravitreal). (3)

E. Gejala klinis

Endophthalmitis bakteri akut biasanya terjadi dalam waktu 7 hari pasca

operasi dan ditandai dengan sakit mata parah, kemerahan, lakrimasi, fotofobia
dan penurunan penglihatan. (2)
Tanda adalah sebagai berikut(2) :

Kelopak menjadi merah dan bengkak.

Konjungtiva menunjukkan chemosis dan ditandai dengan kongesti
circumcorneal. Catatan: kongesti konjungtiva, edema kornea, hypopyon
dan eksudat putih kekuningan di vitreous terlihat di daerah pupil belakang

IOL.
Kornea edema, keruh dan dapat terbentuk cincin infiltrasi.
Tepi luka menjadi kuning dan nekrotik dan dapat dijumpai adanya luka

menganga pada bentuk eksogen.

Anterior chamber menunjukkan hypopyon; akan terisi penuh nanah.
Iris, ketika terlihat, tampak edema dan keruh.
pupil menunjukkan refleks kuning karena purulen eksudasi di vitreous.
Ketika ruang anterior menjadi penuh nanah, iris dan rincian murid tidak

terlihat.
Eksudasi Vitreous. Pada bentuk metastasis dan dalam kasus-kasus dengan
infeksi dalam, rongga vitreous diisi dengan eksudasi dan nanah. Massa
putih kekuningan akan terlihat melalui pupil yang dilatasi. Tanda ini

disebut refleks mata kucing amaurotik.

Tekanan intraokular akan naik padatahap awal, tetapi dalam kasus yang
parah, prosesus silia akan rusak, dan penurunan tekanan intraokular dapat

mengakibatkan penyusutan bulbus.

Gejala sistemik : demam dan menggigil mengindikasikan adanya
bakteremia.(4)

F. Pemeriksaan
a. Lengkapi pemeriksaan anamnesis mata dengan memperhatikan riwayat
operasi dan trauma.
b. Pemeriksaan mata lengkap dengan memperhatikan ketajaman penglihatan,
konjungtiva, sklera, kornea,
c. Tonometry, ruang anterior, sel vitreous, refleks merah, dan oftalmoskopi.
d. Tes Seidel untuk menyingkirkan kebocoran luka atau bulbi yang terbuka
dalam kasus pasca bedah atau trauma.
e. B Scan ultrasonografi jika tidak dapat memvisualisasikan fundus.
f. Tes laboratorium: evaluasi kultur dan pewarnaan cairan intraokular;
konjungtiva dan nasal swab juga dapat dilakukan untuk kultur tetapi
memiliki hasil yang rendah.
g. Konsultasi medis untuk endophthalmitis endogen.(5)
G. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Uveitis, peradangan steril (biasanya dari manipulasi intraoperatif
berkepanjangan, terutama yang melibatkan vitreous; inflamasi rebound
setelah penurunan mendadak steroid pasca operasi, atau sindrom segmen
anterior toksik [TASS; reaksi akut ruang anterior pascaoperasi dan edema
kornea karena kontaminan dari instrumen bedah, solusi intraokular, atau
implan lensa intraokular (IOL)], benda asing intraokular, tumor intraokular,
iskemia segmen anterior (dari penyakit arteri karotis [sindrom iskemik
okular] atau operasi otot mata (biasanya pada tiga atau lebih otot rektus mata
yang sama pada operasi yang sama).(6)

H. Penatalaksanan
Diagnosis dini dan terapi yang kuat adalah ciri khas pengobatan
endophthalmitis. Berikut terapi dianjurkan untuk endophthalmitis bakteri. (2)
a. Antibiotik
1. Antibiotik intravitreal dan diagnostik jarum harus dibuat sedini mungkin. Hal
ini dilakukan dengan anestesi topikal transconjunctival dari daerah pars plana
(4-5 mm dari limbus). Jarum vitreous dibuat menggunakan jarum 23-gauge
diikuti oleh injeksi intravitreal menggunakan jarum tuberkulin sekali pakai
dan jarum 30-gauge. Pengobatan endophthalmitis bakteri akut adalah injeksi
intravitreal antibiotik sedini mungkin. Biasanya kombinasi dua antibiotik salah

satu

yang

efektif

terhadap

gram

positif

koagulase

negatif

staphylococcus dan lainnya terhadap basil gram negatif . Yang sering

digunakan sebagai berikut: (2)
Pilihan pertama: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml ditambah ceftazidime

2,25 mg dalam 0,1 ml.

Pilihan kedua: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml ditambah Amikacin 0,4 mg

dalam 0,1 ml.

Pilihan ketiga: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml ditambah gentamisin 0,2
mg dalam 0,1 ml.
Catatan: Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menambahkan
deksametason 0,4 mg dalam 0,1 ml untuk membatasi konsekuensi pasca-

inflamasi.
Gentamisin 4 kali lebih retinotoxic (menyebabkan infark makula)

dibandingkan amikasin. Golongan aminoglikosida harus dihindari.

Sampel cairan yang disedot harus digunakan untuk kultur bakteri dan
pemeriksaan smear. Jika aspirasi vitreous dikumpulkan dalam keadaan
darurat ketika fasilitas langsung untuk kultur tidak tersedia, maka harus

disimpan dalam lemari es segera pada 4 C.

Jika tidak ada perbaikan, suntikan intravitreal ulang harus diberikan
setelah 48 jam dengan mempertimbangkan laporan pemeriksaan
bakteriologi. (2)

2. Suntikan antibiotik subconjunctival harus diberikan setiap hari selama 5-7

hari untuk mempertahankan konsentrasi terapi intraokular: Pilihan pertama:
Vancomycin 25 mg dalam 0,5 ml ditambah. Ceftazidime 100 mg dalam 0,5
ml. Pilihan kedua: Vancomycin 25 mg dalam 0,5 ml ditambah Cefuroxime
125 mg dalam 0,5 ml. (2)
3. Antibiotik topikal harus segera dimulai dan sering digunakan (setiap 30 menit
sampai 1 jam). Kombinasi dua obat lebih disukai, salah satu memiliki efek
dominan pada organisme gram positif dan yang lainnya terhadap organisme
gram negatif seperti berikut: Vancomycin (50 mg / ml) atau cefazoline
(50mg / ml) ditambah. Amikasin (20 mg / ml) atau tobramycin (15 mg%).(2)
4. Antibiotik sistemik memiliki peran yang terbatas dalam pengelolaan
endophthalmitis, tetapi sebagian besar ahli bedah menggunakannya.
Infus intravena ciprofloxacin 200 mg (dosis terbagi) selama 3-4 hari

diikuti oleh oral 500 mg (dosis terbagi) selama 6-7 hari.

Vancomycin 1 gram IV (dosis terbagi) dan ceftazidime 2 g IV 8 jam
Cefazoline 1,5 gm IV 6 jam dan amikasin 1 gm IV tiga kali sehari. (2)

a. Terapi steroid
Steroid membatasi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh proses
inflamasi. Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan penggunaan steroid
setelah 24 sampai 48 jam pengendalian infeksi dengan terapi antibiotik yang
intensif. Namun, beberapa ahli bedah merekomendasikan penggunaan
langsung (kontroversial). Rute administrasi dan dosis adalah: (2)

Injeksi intravitreal deksametason 0,4 mg dalam 0.1ml.

Injeksi subconjunctival deksametason 4 mg (1 ml) dosis tunggal selama

5-7 hari.
Deksametason topikal (0,1%) yang digunakan sesering mungkin.
Steroid sistemik. Kortikosteroid oral sebaiknya dimulai setelah 24 jam
dari terapi antibiotik yang intensif. Regimen terapi harian dengan 60 mg
prednisolon, diikuti oleh 50, 40, 30, 20 dan 10 mg selama 2 hari setiap. (2)

b. Terapi suportif
1. Sikloplegik. 1% atropin atau alternatif 2% homatropin tetes diberikan 3
4 kali per hari.
8

2. Obat antiglaucoma. Pada pasien dengan peningkatan tekanan intraokular,

dapat diresepkan obat seperti acetazolamide oral (250 mg 3 kali sehari)
dan timolol (0,5%).(2)
c. Vitrectomy harus dilakukan jika pasien tidak membaik dengan terapi intensif
selama 48 sampai 72 jam atau ketika pasien dengan infeksi berat dengan
ketajaman visual berkurang menjadi persepsi cahaya. Vitrectomy membantu
eradikasi organisme, racun dan enzim pada vitreous yang terinfeksi. (2)
I. Follow Up
Tindakan follow up pada pasien dengan endoftalmitis :
1. Memantau kondisi klinis 12 jam pertama.
2. Berkurangnya rasa sakit merupakan tanda awal respon terhadap terapi.
3. Pertimbangkan memulai steroid oral (prednisone 60 mg po setiap pagi
dengan ranitidin 150 mg) pada pasien yang dapat mentolerir steroid.
4. Setelah 48 jam, pasien biasanya menunjukkan perbaikan klinis (misalnya,
rasa

sakit

hilang,

peradangan

berkurang,

penurunan

hypopyon).

Pertimbangkan memasukkan kembali antibiotik jika tidak ada perbaikan

atau jika pewarnaan Gram menunjukkan suatu organisme yang tidak biasa.
Pertimbangkan vitrectomy jika keadaan pasien memburuk.
5. Pemberian regimen antibiotik sesuai dengan respon pengobatan dan hasil
kultur dan sensitivitas.
6. Jika pasien merespon dengan baik, topikal antibiotik difortifikasi dapat
perlahan diturunkan setelah 48 jam dan kemudian beralih ke antibiotik
dengan kekuatan biasa (misalnya, fluorokuinolon). (5)
J. Prognosis
Tergantung pada etiologi, durasi, dan organisme; biasanya miskin,
terutama untuk kasus-kasus trauma. (6)
Prognosis sangat bervariasi karena berbagai organisme yang terlibat.
Ketajaman visual pada saat diagnosis dan agen penyebab merupakan paling
prediktif terhadap prognosis. Infeksi streptokokus cenderung menunjukkan
gejala lebih buruk dibandingkan infeksi stafilokokus koagulase-negatif. (3)

Hasil dari endophthalmitis endogen umumnya lebih buruk dari

endophthalmitis eksogen karena profil dari organisme biasanya terlibat lebih
mematikan, dan adanya keterlambatan diagnosis. (3)
Pasien pada kelompok traumatis, terutama yang disebabkan oleh infeksi
Bacillus biasanya memiliki hasil visual yang buruk. (3)
Dalam kelompok studi endophthalmitis vitrectomy, 74% pasien memiliki
pemulihan visual 20/100 atau lebih baik. (3)
Prognosis tampaknya juga berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien,
dengan satu studi menyatakan perburukan hasil pada pasien diabetes. (3)

10