PENDAHULUAN

Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit,konsentrasi hemoglobin

atau kadar hematokrit dalam darah tepi dibawah nilai normal untuk umur
dan jenis kelamin penderita sehingga kemampuan darah untuk
memberikan oksigen ke jaringan berkurang.
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah eritrosit
(red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya membawa
oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Anemia hanyalah
kumpulan gejala yang disebbakan oleh berbagai penyebab. Pada
dasarnya anemia disebbakan oleh gangguan pembentukan eritrosit oleh
sum sum tulang,kehilangan darah keluar dari tubuh (perdarahn), dan
proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya.
DEFENISI
Anemia hemolitik adaalah sebagai suatu kerusakan sel eritrosit yang lebih
awal. Bila tingkat kerusakan lebih cepat dari kapasitas sumsum tulang
untuk memperoduksi sel eritsorit maka akan menimbulkan anemia. Umur
eritrosit normal rata-rata 110-120 hari,setiap hari terjadi kerusakan sel
eritsorit 1% dari jumlah eritrosit yang ada dan diikuti oleh pembentukan
sumsusm tulang. Selama terjadi proses hemolisis, umur eritsorit lebih
pendek dan diikuti oleh aktivitas yang meningkat dari sumsum tulang
ditandai dengan meningkatnya jumlah sel retikulosit tanpa disertai
adanya perdarahan yang nyata.
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Anemia hemolitik didalam klinik dibagi menurut faktor penyebabnya :
Anemia hemolitik defek imun :
Anemia hemolitik warm antibody
Anemia hemolitik cold antibody
Anemia hemolitik defek membran:
Sferositosis heriditer
Eliptositosis heriditer
Stomatosis heriditer
Paroksimal nocturnal hemoglobinuria

a. Anemia hemolitik defek imun

Kerusakan pada anak maupun dewasa sering disebabkan oleh
adanya mediator imun baik akibat adanya autoimun maupaun
aloimun antibody. Aloimunisasi secara pasif terjadi akibat masuknya
antibody (igG) secara tranplasental dari darah ibu ke fetus intra
uterin atau secara aktif pada kondisi ketidakcocokan darah pada
transfuse tukar. Anemia hemolitik autoimun merupakan kondisi
yang jarang dijumpai pada masa anak-anak, kejadiannya mencapai
1 per 1 juta anak dan menifestasinya secara primer sebagai proses
ekstra vaskuler.
Penyakit autoimun di masyarakat mencapai 5-7 % dan seringkali
merupakan penyakit kronik. Kelainan imunologi yang terjadi
merupakan gambaran suatu penyakit yang heterogen yang dapat
dikelompokkan dalam penyakit sistemik misalnya pada arthritis
rheumatoid atau organ spesifik seperti pada anemis hemolitik
autoimun. Berbagai factor yang berperan terjadinya proses
kerusakan eritrosit ini di antaranya adalah:
Antigen sel eritrosit
Antibody anti sel eritrosit
Komponen non immunoglobulin, misalnya protein komplemen
serum
Sistem fagosit mononuklear, khusunya reseptor fc pada
makrofag limpa.
Membrane sel eritrosit tersusun dari protein yang berikatan
dengan beberapa enzim dan antigen permukaan. Protein
membrane tersebut yang penting diantaranya adalah spektrin
dan glikoporin, yang dipercaya mampu berikatan dengan antigen
spesifik golongan darah, juga sebagai reseptor terhadap virus
maupun substansi lainnya.
Anemia hemolitik autoimun
Angka kejadian tahunan anemia hemolitik autoimun dolaporkan
mencapai 1/100.000 orang pada populasi secara umum.
Gambaran klinisnya dikelompokkan berdasarkan atas
autoantibody spesifik yang dimilikinya atau reaksi warm atau
cold yang terjadi.

Gambaran klinis anemia hemolitik dengan antibody tipe warm

merupakan sindrom pucat, ikterik, splenomegali dan anemia
berat. Dua pertiga dari kasus dihubungkan dengan igG,
merupakan antibody langsung yang bereaksi terhadap antigen
sel eritrosit dari golongan Rh.
Berbeda dengan igG autoiantibody,IgM pada cold reactive
antibody tidak menimbulkan kerusakan secara langsung
terhadap sel retikuloendotelial pada system imun.
Table 1.2-4 klasifikasi anemia hemolitik autoimun
Warm reactive antibodies :
Primer (idiopatik)
Sekunder :
Kelainan limfoproliferatif
Kelainan autoimun (lupus eritematosus sistemik) (SLE)
Infeksi mononucleosis
Sindrom evans
HIV
Cold reactive antibodies :

Idiopatik (cold agglutinin diseases)

Sekunder:
Pneumonia atipik atau mikoplasma
Infeksi mononucleosis
Kelainan limfoproliferatif

Paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH)

Sifilis
Pasca infeksi virus
Drug induced hemolytic anemia

Hapten mediated
Komplek imun (kinin)
True autoimmune anti RBC type
Metabolite driven

Gambaran klinik dan laboratorium

Anemia hemolitik autoimun seringkali menunjukkan gejala berupa mudah
lelah, malaise, dan demam, ikterus dan perubahan warna urin. Seringkali

gejala disertai dengan nyeri abdomen, gangguan pernapasan. Tandatanda lain yang ditemukan ialah hepatomegali dan splenomegali. Gejala
dan tanda yang timbul tidak saja tergantung dari beratnya anemia tetapi
juga proses hemolitik yang terjadi. Kadang-kadang proses hemolitik yang
terjadi merupakan akibat dari proses penyakit lain mislanya lupus atau
glomerulonefritis kronik.

Darah tepi
Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa
sferositosis, polikromasi maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti,
retikulositopeni pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3 g/dl-9g/dl, jumlah
leukosit bervariasi disertai gambara sel muda (metamielosit,mielosit, dan
promielosit), kadang disertai trombositopeni. Kadar bilirubin indirek
meningkat. Gambaran sumsum tulang menunjukkan hiperplasi sel
eritropoitik normoblastik.

Tes coombs
Pemeriksaan direct antiglobulin test (DAT) positif yang menunjukkan
adanya antibody permukaan/komplemen permukaan sel eritrosit. Pada
pemeriksaan ini terjadi reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan reagen
anti globulin yang dicampurkan adanya tes aglutinasi oleh anti igG
menunjukkan permukaan sel eritrosit mengandung igG (tes DAT positif).

Pengobatan
Pasien dnegan anemia hemolitik autoimun igG atau igM ringan kadang
tidak memerlukan pengobatan spesifik,tetapi pada kondisi lain dimana
terdapat ancaman jiwa akibat hemolitik yang berat memerlukan
pengobatan yang intensif.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan nilai-nilai hematologis

normal, mengurangi proses hemolitik dan mneghilangkan gejala dengan
efek samping minimal. Pengobatan yang dapat diberikan adaah
pemberian kortikosteroid,gamalobulin secara in tra vena,transfusi darah
maupun transfusi tukar serta splenektomi.
1. Kortikosteroid
Pasien dengan anemia hemolitik autoimun oleh karena igG
mempunyai respon yang baik terhadap pemberian kortikosteroid
dengan dosis 2-10 mg/kgbb/hari. Bila proses hemolitik menurun
dengan disertai peningkatan kadar hemoglobin (monitor kadar
hemoglobin dan retikulosit) maka dosis kortikosteroid diturunkan
secara bertahap.
Pemberian kortikosteroid dalam jangka lama perlu mendapat
pengawasan terhadap efek smaping,dengan monitor kadar
elektrolit, peningkatan nafsu makan dan kenikan berat
badan,gangguan tumbuh kembang,serta adanya eksaserbasi
diabetes,serta resiko terhadap infeksi.
2. Gammaglobulin intravena
Pemberian gamaglobulin intravena pada pasien anemia hemolitik
autoimun dapat diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid
dengan dosis 2g/kgbb.
3. Transfuse darah
Pada umumnya anemia hemolitik autoimu tidak membutuhkan
transfusi darah. Transfusi sel eritrosit diberikan pada kadar hb yang
rendah yang disertai dengan tanda-tanda klinis gagl jantung,dengan
dosisi 5ml/kgBB selama 3-4 jam.
4. Plasmafaresis/trnasfusi tukar
Plasmafaresis untuk pengobatan anemia hemolitik autoimun yang
disebbakan oleh IgG kurang efektif bila dibandingkan dengan
hemolitik yang disebabakan olah IgG meskipun sifatnya hanya
sementara.
5. Splenektomi
Pasien yang tidak responsif terhadap pemberian kortikosteroid
dianjurkan untuk dilakukan splenektomi. Tetapi mengingat
komplikasi splenektomi(sepsis), maka tindakan ini perlu
dipertimbangkan.

B. anemia hemolitik defek membaran

1. sferositosis herediter
Sferositosis herediter merupakan salah satu anemia hemolitik yang paling
sering dijumpai,angka kejadiannya mencapai 1/5000 dinegara eropa,di
Indonesia belum diketahui dengan pasti. Seringkali tidak menimbulkan
gejala, menunjukkan anemia yang ringan atau mungkin dengan anemia
hemolitik yang berat.
Etiologi
Herediter sferositosis biasanya diturunkan secara dominan autosom,dan
sebagian kecil diturunkan secara resesif autosom. Lebih dari 25% pasien
tidak menunjukkan adanya mutasi spontan. Defek molekuler yang terjadi
adalah abnormalitas dari spektrin,ankirin, dan band 3 protein dimana
enzim ini bertanggung jawab terhadap bentuk eritrosit.
Gambaran klinik
Herediter sferositosis pada bayi baru lahir sering kali menunjukkan gejala
anemia dan hiperbilirubinemia. Derajat beratnya penyakit secara klinis ini
sangat bervariasi. Gejala pada anak berupa pucat,ikterik,mudah
lelah,tetapi gejala ini mungkin tidak Nampak sampai anak usia remaja.
Pembesaran limpa,hiperpigmentasi kulit dan batu empedu sering didapat
pada anak yang lebih besar. Pada kasus yang berat akan dijumpai
gambaran diploe pada kepala atau bagian medulla tulang-tulang lainnya
tetapi tidak seberat pada talasemia.
Laboratorium
Kadar hemoglobin kadang amsih normal atau turun mencapai 6-10 gr/dl.
Bukti adanya hemolisis diketahui adanya jumlah retikulosit yang
meningkat mencapai 6-20 % dan hiperbilirunemia,MCV normal,MCHC
meningkat. Tes coombs negative,dan tes osmotic fragility juga
memberikan hasil negative. Gambaran darah tepi menunjukkan adanya

polikromasi,sel eritrosit sferosit lebih kecil dengan hiperkromasi,retikulosit

yang meningkat. Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai adanya batu
empedu pada anak yang lebih besar.
Diagnosa banding
Herediter sferositosis seringkali menunjukkan gejala yang hamper sama
dengan anemia hemolitik auto imun bayi baru lahir akibat inkompatibilitas
ABO. Untuk membedakannya dapat dilakukan dengan tes coombs.
Gambaran sferositosis juga didapatkan pada sepsis,thermal
injury,penyakit Wilson yang menunjukkan anemia hemolitik
transien,namun hal ini sangat jarang.
Pengobatan
Pada kondisi dengan kadar hb > 10 gr/dl dan retikulosit < 10% tidak
diperlukan pengobatan. Bila kadar HB < 10 gr/dl,pasien berumur kurang
dari 2 tahun dan terdapat gambaran hemolisis yang nyata maka dilakukan
transfuse darah. Kadar HB yang selalu rendah dengan retikulositosis,
kardiomegali,dengan gangguan pertumbuhan dianjurkan untuk
melakukan splenektomi. Dengan spelenektomi diharapkan bahwa proses
kerusakan eritrosit akan berkurang,anemia,retikulosit dan hiperbilirunemia
akan mengalami perbaaikan. Pemberian asam folat 1 mg dianjurkan untuk
mencegah timbulnya anemia defesiensi asam folat sekunder.
2. Eliptositosis herediter
Eliptositosis herediter merupakan kelainan yang jarang ditemukan dan
mempunyai gambaran klinik yang sangat bervariasi. Pada eliptositosis
herediter yang ringat tidak menunjukkan gejala klinik yang khas.
Sedangkan pada eliptositosis herediter yang berat dapat memberikan
gambaran poikilositosis, hemolisis, serta anemia hemolitik sporadic. Di
daerah endemis malaria, pasien eliptositosis terbukti resisten terhadap
serangan malaria.
Etiologi

Defek membrane yang bersifat herediter ini menunjukkan adanya

defisiensi a dan b spektrin, serta adanya defek dari spectrin heteromer
self associations yang menyebabkan terjadinya fragmentasi dari eritrosit.
Sebagian diantaranya mengalami mutasi pada protein 4.1 dan glikoporin c
yang menyebabkan terjadinya eliptositosis.
Gambaran klinik
Eliptositosis mungkin ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
darah tepi secara rutin dan bahkan tidak ada hubungan dengan kelainan
klinik hemolisi. Diagnosis eliptositosis ditegakkan dengan gambaran sel
eliptositosis dan adanya autosomal dominan inheritance. Proses hemolitik
yang terjadi pada bayi baru lahir memberikan gambaran klinik ikterik,
dengan gambaran darah tepi poikilositosis dan piknositosis,kadang
disertai anemia rigan dan splenomegali. Kolelitiasis mungkin didapatkan
pada anak yang lenih besar.
Laboratorium
Pemeriksaan gambaran darah tepi sangat penting untuk menegakkan
diagnose eliptositosis. Gambaran ovalositosis yang sangat menonjol
menunjukkan adanya mutasi pada protein 3 yang merupakan gamabaran
khas dari sounth east asian ovalicytosis (SAO) yang tidak menyebabkan
terjadinya hemolisis. Gambaran darah tepi yang terjadi menunjukkan
derajat beratnya hemolisis yang terjadi, pada umumnya memberikan
gambaran mikrositik, sferositosis dan poikilositosis,mungkin didapatkan
gamabran retikulosit,dan eritrosit hyperplasia. Pada pemeriksaan bilirubin
mungkin didapatkan kadar bilirubin indirek yang meningkat.
Pengobatan
Eliptositosis yang tidak menunjukkan tanda-tanda hemolitik tidak
memerlukan pengobatan. Pasien dnegan hemolitik kronik memerlukan
tambahan asam folat 1 mg/hrai untuk mencegah terjadinya defesiensi
asam folat sekunder. Splenektomi dianjurkan bila terdapat hemolitik yang
nyata dan anemia yang berat disertai jumlah retikulosit yang meningkat >

10%. Dengan harapan kadar hemoglobulin menjadi normal dan retikulosit

menurun.
3. Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
Etiologi
Paroksimal nocturnal hemoglobinuria (PNH) merupakan penyakit didapat
yang mencerminkan adanya abnormalitas dari system sel yang berakibat
terhadap berbagai kelainan darah. Kelainan ini ditandai dengan adanya
defek pada membrane sel eritrosit dan beberapa komplemen akibat
defisiensi beberapa protein penting diantaranya c8 binding protein.
Gambaran klinik
Penyakit ini dijumpai pada anak-anak. Penelitian yang diadakan oleh duke
university medical center tahun 1991-1996, menunjukkan bahwa 60%
diantaranya memberikan gambaran gangguan pada sumsum tulang
disertai dnegan anemia kronik, dan hemolisis intravaskuler.
Hemoglobinuria pada malam dan pagi hari sering didapatkan pada
dewasa, dimana hemolisis pada waktu tidur. Keluhan yang sering
dirasakan pada anak besar diantarnya adalah nyeri pada pinggang,
abdomen,dan kepala. Thrombosis dan tromboembolik merupakan
komplikasi yang serius yang terjadi akibat aktifitas glikoprotein
permukaan yang meningkat.
Laboratorium
Diagnose PNH ditegakkan berdasarkan adanya tes positif dari asam serum
(Ham) atau adanya tes lisis sukrose yang positif. Hemosiderinuria
merupakan reflek adanya hemolisis intravaskuler. Berkuragnya kadar dari
decay-accelerating factor. Flowcytometry merupakan pilihan diagnostic
yang terbaik saat ini, dengan menggunakan anti-CD 59 untuk eritrosit dan
anti CD 55 dan anti CD 59 untuk granulosit.

Pengobatan
Predison dengan dosis 2 mg/kgbb/hari dapat diberikan pada fase
hemolitik,bila telah terjadi perbaikan dilakukan pengurangan dosis.
Penggunaan obat proagulan dapat diberikan bila ditemukan adanya
thrombosis. Pemberian sumplemen zat besi dapat juga diberikan oleh
karena terjadi hemosiderinuria. Preparat androgen, antitimosit globulin,
siklosporin dan eritropoietin serta G-CSF diberikan pada keadaan
kegagalan sumsum tulang. cangkok sumsum tulang merupakan pilihan
yang terbaik. Tidak ada indikasi untuk melakukan splenektomi pada
kelainan hati.