UJIAN MINI REVIEW

PNEUMONIA

Oleh:

1050701

Pembimbing:
dr. , Sp.A

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015

LAPORAN KASUS

I.

Identitas
Identitas Pasien
Nama

: An. SAA

Usia

: 2 bulan

Tempat/Tanggal lahir

: Malang, 29-01-2015

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Bendungan Sutami RT 1/2 Malang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal MRS

: Minggu, 29 Maret 2015

Nomer Register

: 11229xxx

Identitas Orang tua Pasien

Ayah

II.

Nama
Usia
Perkawinan kePekerjaan
Penghasilan 1 bulan
Pendidikan terakhir

: Tn. H
: 41 tahun
:1
: Karyawan Toko
: Rp 1.500.000
: SD

Ibu
Nama
Usia
Perkawinan kePekerjaan
Penghasilan 1 bulan
Pendidikan terakhir

: Ny. L
: 37 tahun
:1
: Ibu Rumah Tangga
:: SMA

Anamnesis
Heteroanamnesis (dengan ibu pasien) pada hari Minggu tanggal 29 Maret
2015.
Keluhan utama

: sesak (Rujukan RSI Dinoyo dengan

Asfiksia + Post syok)

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengeluhkan sesak muncul sejak 1 hari SMRS. Sesak

baru pertama kali dirasakan. Sesak memberat pagi

(6jam SMRS) . Anak

tampak biru dan nangis merintih. Nangis merintih sejak 1 hari SMRS. Ibu
pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk grok-grok, riak tidak
bisa keluar. Batuk tersebut tidak dipengaruhi oleh hawa dingin. Riak keluar
setelah mendapat sirup dari bidan. Riak keluar sekali berwarna hijau
kekuningan kurang lebih 1 sendok makan. Nafas berbunyi ngik-ngik
disangkal, riwayat tersedak disangkal Riwayat demam disangkal . Minum
pasien jumlahnya berkurang dari biasanya. Muntah (-),. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. BAB 1x sehari, terakhir 1 hari SMRS, BAK ganti pampers 3x
sehari, terakhir 4 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Saat pasien batuk grok-grok (2 hari SMRS), pasien dibawa ke
Puskesmas ITN dan mendapat syrup dari bidan. Sehari setelahnya pasien
tampak semakin lemas, riak tidak bisa keluar lalu pasien dibawa ke RSI
Dinoyo. Di RS Dinoyo pasien mendapat infus

dan oksigen. Pasien

lalu

dirujuk ke RSSA karena sesak dan biru.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak ada riwayat ruam
kemerahan. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.
Kakek pasien memiliki riwayat asma.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
Saudara :
1. Laki-laki, usia 11 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS
2. Perempuan, usia 4 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
3. Pasien
Ayah : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di
RS.
Ibu : Mempunyai keluhan batuk, tidak pernah opname di RS.
Kakak : Mempunyai keluhan batuk
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM dan hipertensi.

Riwayat Kehamilan Ibu

Kehamilan saat ibu berusia 36 tahun, melakukan Antenatal Care
(ANC) setiap bulan di puskesmas sejak usia kehamilan 1 bulan. Selama
kehamilan tidak didapatkan demam (-), batuk (-), pilek (-), hipertensi (-),
diabetes mellitus (-), perdarahan (-), keputihan (-), anyang-anyangan (-).
Konsumsi vitamin (+), obat obatan (-), jamu (-), trauma (-), pijat oyok (-),
riwayat pecah ketuban dini (+) >12 jam sebelum melahirkan dan abortus (-).
Ibu naik berat badan sebanyak 10 kg selama kehamilan.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir SCTP atas indikasi ketuban pecah dini, kurang bulan (8
bulan) di RS Permata Bunda oleh SpOG pada tanggal 29 Januari 2015.
Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak didapatkan biru, kejang
atau kuning. Berat badan lahir 2400 g dan panjang badan 50 cm.

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien baru diimunisasi 3 kali, yaitu
saat kelahiran (Hb 0), 1 kali di lengan kanan (BCG), dan 1 kali diminumkan
(Polio 1).
Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan
Ibu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal
berat badannya selama pertumbuhan.
BBL
: 2400 kg
PB lahir
: 50 cm
BB saat ini : 4300 g
PB saat ini : 51 cm
Perkembangan
Menurut ibu kandung pasien.
Motorik Kasar
Motorik Halus
Angkat kepala Mengikuti ke garis
(-)

Bahasa
Bereaksi

tengah (+)

terhadap
suara(+)

Sosial
Menatap muka 1
bulan
Tersenyum
spontan (+)

Riwayat Nutrisi

Pasien minum ASI dan susu formula sejak lahir hingga sekarang. ASI
diberikan sepuasnya setiap pasien bangun. Susu Formula biasanya diberikan
malam hari 1-2 kali per hari setiap minum 30 cc.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal
bersama ayah, ibu, dan dua kakaknya. Saat ini ada 3 keluarga pasien yang
sakit batuk.
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan took dengan penghasilan Rp
1.500.000 per bulan dan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
Pemeriksaan Fisis (tanggal 29 Maret 2015)
Keadaan Umum
GCS 456, compos mentis, tampak lemah
Tampak sesak, napas spontan
Tanda distress napas (+) pernapasan cuping hidung (+), retraksi subcostal
dalam
Kesan gizi cukup
Pakaian dan higienitas baik
Tanda-tanda Vital
Denyut nadi : 144 kali/menit, reguler, kuat
Laju napas : 44 kali/menit, reguler, spontan
Suhu aksila : 36,5 0C
Saturasi O2 : 99%
Status Antropometri
Berat Badan : 4300 kg ( mean s/d 2SD)
Panjang Badan: 51 cm (-2SD s/d mean) ~ 1 bulan
Lingkar kepala : 46 cm (-3SD s/d -2SD)
Lingkar Dada : 35
BBI : 3900-4400 gr
%BBI : 97,8 110%
Kesimpulan: Gizi Cukup
Kepala
Bentuk : normosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massa, ubun-ubun besar
belum menutup
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-/-), mata
cowong (-/-), air mata (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal, sekret (-)
Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-), hiperemi (-),
pernapasan cuping hidung (+)

Pemeriksaan
Akral
Anemis
Ikterik
Edema
Sianosis
Ptechiae

Atas
Hangat kering
-

Bawah
Hangat kering
-

Kuat

Kuat

Tonus otot

Mulut:

mukosa

bibir basah (+), mukosa sianosis (-), faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-)
Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (+) subcostal, deformitas
(-), jaringan parut (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular Line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi dinding
dada (+) subcostal
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris
Auskultasi :
Suara Napas

Ronkhi

Wheezing

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Vesikular Vesikular
+
+
Vesikular Vesikular
+
+
Vesikular Vesikular
+
+
Ronkhi basah halus
Abdomen
Inspeksi : Flat, scar (-), hyperemia (-), hernia umbilicalis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : meteorismus (-)
Palpasi : abdomen soefl, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak terasa pembesaran
Lien : tidak terasa pembesaran
Ekstermitas
Anus
Inspeksi : Anus (+)
Genetalia
Dalam batas normal
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium tanggal 29-3-2015 (MRS)
Jenis

Hasil

Satuan

Pemeriksaan
Hematologi

Nilai Rujukan

Kesan

Hemolobin
(HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit
(WBC)
Hematokrit
Trombosit
(PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Lain-lain
Kimia Klinik
Inflamasi
CRP

9,80
3,25
9,42
27,50
252
84,60
30,20
35,60
13,60
10,5
8,7
29,5
0,27

g/dL
106/L
103/L
%
103/L
fL
pg
g/dL
%
fL
fL
%
%

11,4-15,1
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,400

Anemia NN
Anemia NN
Normal
Menurun
Normal
Normokrom
Normositer
Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat
Normal

0,0
0,2
47,7
44,1
8,0
-

%
%
%
%
%
-

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5
-

Normal
Normal
Menurun
Meningkat
Meningkat
-

0,33

mg/dL

<0,3

Meningkat

Kuantitatif

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa

456

mg/dl

<200

Meningkat

8,7
3,3

mg/dl
mg/dl

7,6 11,0
2,7 4,5

Normal
Normal

Darah
Sewaktu
Elektrolit
Kalsium (Ca)
Phospor

Analisa Gas Darah (dengan nasal canul 2L/menit)

pH
7,35
7,35 7,45
pCO2
42,6
mmHg
35 45
pO2
192,9
mmHg
80 100
Bikarbonat (HCO3)
23,5
mmol/L
21 28
Kelebihan Basa (BE)
-2,4
mmol/L
(-3) (+3)
Saturasi O2
98,7
%
>95
Hb
11,0
g/dl
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Normal
Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal

Cor : Bentuk, Ukuran, Posisi Normal.

Aorta : normal
Trakea : Ditengah.
Pulmo : tampak infiltrate di para hilar kanan dan lapang atas paru kanan,

kavitas (-), nodul(-).

Sudut Costophrenicus : D/S Tajam.
Hemidiafragma : D/S Dome shape.
Skeletal dan Soft Tissue: Normal.

Kesimpulan : Pneumonia
V. Diagnosis Kerja

1. Pneumonia
VI. Rencana Diagnosis
Analisa gas darah dan Serum elektrolit ulang bila ada perburukan

VII. Rencana Terapi

Kebutuhan cairan 450cc/hari
1. Oksigen Nasal Canule 2 L/menit
2. IVFD CN 10% 350 cc/24 jam ~ 15 cc/jam
3. Intravenous: Ampicillin 3x150mg (100mg/kgBB/hari) skin test dahulu
Gentamicin 1X30mg (5mg/KgBB/hari)
4. Nebul Nacl 0,9% 3cc tiap 3 jam + chest physiotherapy + suction k/p
5. Pasang OGT
6. Diet per OGT : ASI/ SF 8x15 cc
VIII. Rencana Monitoring
1. Tanda Vital (kesadaran, denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)
2. Saturasi O2
3. Tanda Distress nafas (napas cuping hidung, retraksi suprasternal/
4.
5.
6.
7.

intercostals/ epigastrial, penggunaan otot napas tambahan, grunting)

Suara napas tambahan (rhonki), batuk, dahak
Sianosis, pucat
Balance cairan (minum, infuse, produksi urin)
Nafsu makan, muntah, BAB

IX. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan

kepada

keluarga

pasien,

dari

hasil

anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa anak

menderita suatu infeksi saluran pernafasan yaitu Pneumonia .
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyebab terjadinya
3.

Pneumonia yaitu virus, bakteri, atau campuran virus dan bakteri.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis dari penyakit

ini cukup baik jika anak segera mendapat terapi yang tepat
4. Menjelaskan terapi yang akan diberikan kepada anak yaitu meliputi
pemberian oksigen, cairan infuse, antibiotik, diet ASI/susu formula dan
nebulisasi untuk mengencerkan dahak.
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien efek samping yang akan dialami
oleh pasien disebabkan terapi pneumonia.

10

6. Menjelaskan komplikasi penyakit yang mungkin terjadi seperti gagal

7.

napas.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pentingnya status gizi

pasien dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien

8. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kepentingan kerjasama
keluarga dalam pemberian obat serta makanan kepada pasien.
9. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa obat dan perawatan dari
tenaga medis adalah sebagian faktor yang mempengaruhi kesembuhan
pasien. Diperlukan juga kerjasama dari keluarga demi tercapainya
tujuan bersama yaitu kesembuhan anak.
10. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk mecatat jumlah

ASI/susu formula yang diminum serta menimbang pampers untuk

menghitung balance cairan.
11. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk kompres air hangat jika
pasien demam
12. Menjelaskan bahwa pasien harus dirawat di RS sampai kondisi klinis
membaik (tidak ada distress napas, batuk berkurang, tidak ada ronkhi,
nafsu makan membaik, menangis normal).

11