UJIAN MINI REVIEW

PNEUMONIA

Oleh:

Debby Soraya

105070100111055

Pembimbing:

dr. M.Fahrul Udin, Sp.A, M.Kes

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015
 LAPORAN KASUS

I. Identitas
Identitas Pasien
Nama : An. ALS
Usia : 1 tahun 4 bulan
Tempat/Tanggal lahir : Malang, 10-11-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Busu RT 22/3 Jabung, Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : Jumat, 13 Maret 2015
Nomer Register : 11227xxx

Identitas Orang tua Pasien

Ayah
Nama : Tn. A
Usia : 50 tahun
Perkawinan ke- :1
Pekerjaan : Petani
Penghasilan 1 bulan : Rp 1.500.000
Pendidikan terakhir : SD kelas 3

Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Perkawinan ke- :1
Pekerjaan : Pedagang keliling
Penghasilan 1 bulan : Rp 1.500.000
Pendidikan terakhir : SD kelas 5

2
II. Anamnesis
Heteroanamnesis (dengan ibu pasien) pada hari Jumat, tanggal 13 Maret
2015.

Keluhan utama : Batuk dan sesak

Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengeluhkan batuk muncul sejak rabu malam (2 hari
SMRS). Batuk grok-grok, riak tidak bisa keluar. Batuk tersebut tidak
dipengaruhi oleh hawa dingin. Nafas berbunyi ngik-ngik disangkal ibu pasien.
Napas pasien berubah menjadi cepat sejak 1 hari SMRS. Napas ngos-
ngosan, rewel dan tidak mau menyusu. Sesak Napas tersebut dipicu oleh
batuk yang terus menerus. Saat sesak pasien tidak biru. Sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami sesak. Pasien juga dikeluhkan panas sejak 2 hari
SMRS, panas tidak diukur, saat panas pasien tidak kejang. Keluar cairan dari
telinga (-). Demam tersebut turun dengan pemberian obat panas (sanmol) tapi
tetap teraba sumer-sumer. Pasien juga mengalami pilek sejak 1 hari SMRS,
ingus berwarna bening kekuningan. Makan dan minum pasien jumlah nya
berkurang dari biasanya. Muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAB
terakhir 1 hari SMRS, BAK terakhir 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah sakit batuk pilek, diberi obat yang beli di apotik lalu
sembuh.

Riwayat Pengobatan
Saat pasien demam diberi sanmol oleh ibu pasien. Pagi SMRS
pasien dibawa ke polindes langsung dirujuk ke PKM. Di PKM diberi infus dan
oksigen lalu dirujuk ke RSSA.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun, keluarga pasien juga
tidak ada yang memiliki riwayat alergi.

3
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara.
Saudara :
1. Laki-laki, usia 23 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS
2. Laki-laki, usia 21 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
3. Laki-laki, kelas 6 SD, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
4. Laki-laki, kelas 5 SD, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
5. Laki-laki, usia 7 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
6. Pasien

Ayah : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di
RS.
Ibu : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di RS.
Kakak : Mempunyai keluhan batuk dan pilek, diberi pengobatan puyer dan
antibiotik dari puskesmas.

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM dan hipertensi.

Riwayat Kehamilan
Hamil saat ibu berusia 45 tahun, melakukan Antenatal Care (ANC) 2x
selama masa kehamilan di bidan. Selama kehamilan, demam (-), batuk (-),
pilek (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), perdarahan (-), keputihan (-),
anyang-anyangan (-). Konsumsi obat obatan (-), jamu (-), trauma (-), pijat
oyok (-), riwayat pecah ketuban dini (-) dan abortus (-). Ibu naik berat badan
sebanyak ±10 kg selama kehamilan.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan, cukup bulan (9 bulan) di bidan pada tanggal 10
November 2013. Pada persalinan sebelumnya, yaitu kakak pasien, ibu juga
melahirkan dengan spontan. Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif,
tidak didapatkan biru, kejang atau kuning. Berat badan lahir 3,0 kg dan
panjang badan 47cm.

4
Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien lengkap, terakhir

usia 6 bulan sesuai buku KIA, tetapi ibu tidak membawa buku KIA.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan
Ibu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal
berat badannya selama pertumbuhan.
BBL : 3,0 kg
PB lahir : 47 cm
BB saat ini : 8,5 kg
PB saat ini : 73 cm

Perkembangan
Menurut ibu kandung pasien.
Motorik Kasar Motorik Halus Verbal Sosial
 Angkat  Memegang tangan  Tertawa usia 3  Tersenyum
kepala usia 4 sendiri usia 4 bulan spontan usia 3
bulan bulan  Babbling usia bulan.
 Tengkurap  Menggenggam 6 bulan  Datang jika
usia 9 bulan mainan pada usia  Bicara 1-2 kata dipanggil usia
 Duduk tanpa 5 bulan usia 12 bulan 12 bulan
bantuan  Mencoret-coret
usia 11 bulan usia 13 bulan
 Berjalan
tanpa
bantuan usia
13 bulan

Riwayat Nutrisi
Pasien minum ASI sejak lahir dengan frekuensi sering sesuai
permintaan pasien dan volume sesuai kemampuan pasien. Pasien
mengkonsumsi ASI hingga saat ini. Belum MPASI, anak susah makan. Sering

5
 dimuntahkan jika disuapi. Mulai usia ±1 tahun dicobakan nasi biasa seperti
orang dewasa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara. Pasien
tinggal bersama ayah, ibu, dan tiga kakak laki-laki terakhir. Saat ini keluarga
pasien tidak ada yang sakit batuk. Di lingkungan tetangga dan teman
sepermainan ibu tidak mengetahui apa ada yang mengalami sakit serupa
dengan pasien.
Ayah pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan Rp 50 ribu
per hari manakala ibu pasien merupakan seorang pedagang keliling dengan
penghasilan Rp 50 ribu per hari.

Pemeriksaan Fisis (tanggal 19 Februari 2015)

Keadaan Umum  GCS 456, compos mentis, tampak sakit sedang
 Napas spontan, ngos-ngosan
 Tanda distress napas/napas Kusmaul (-)
 Kesan gizi cukup
 Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak
edema
 Rambut tampak hitam, tipis, tidak mudah dicabut
 Kulit berwarna kuning langsat, tidak pucat, tidak biru, tidak
kuning/ikterus
 Pakaian dan higienitas baik
Tanda-tanda  Denyut jantung : 142 kali/menit, reguler, kuat
Vital  Laju napas : 52 kali/menit, reguler, spontan
 Suhu aksila : 37,5 0C
Status  Berat Badan : 8,5 kg ( -2SD s/d mean)
Antropometri  Panjang Badan: 73 cm (-2SD s/d mean) ~11 bulan
 BB/PB : -2SD s/d -1SD
 Lingkar Lengan Atas : 14 cm (-1SD s/d mean)
 Lingkar kepala : 46 cm (mean s/d 1SD)
 Kesimpulan: Gizi Cukup

6
Kepala Bentuk : normosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massa,
ubun-ubun tertutup
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), pupil bulat
isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal, sekret (-)
Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (+), perdarahan (-),
hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (+)
Mulut: mukosa bibir kering (-), mukosa sianosis (-), faring
hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-), kaku kuduk (-)

7
Thoraks Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),
deformitas (-), jaringan parut (-).

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular Line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal regular, murmur (-),
gallop (-)

Paru
Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada,
retraksi dinding dada (+) epigastrik
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris, stem
fremitus normal
Auskultasi :

Suara Napas Ronkhi Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikular Vesikular + + + +
Vesikular Vesikular + + - -
Vesikular Vesikular - - - -

Abdomen Inspeksi : Flat, scar (-), hyperemia (-), hernia umbilicalis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-), undulasi (-),
Palpasi : abdomen soefl, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak terasa pembesaran
Lien : tidak terasa pembesaran

8
Ekstermitas Atas Bawah
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hangat Hangat Hangat Hangat
Akral
kering kering kering kering
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Ptechiae - - - -
Tonus otot Kuat Kuat Kuat Kuat

Anus Inspeksi : Anus (+)

9
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium tanggal 13-3-2015 (MRS)
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
Hematologi

Hemolobin (HGB) 12,40 g/dL 11,4-15,1 Normal

Eritrosit (RBC) 4,98 106/μL 4,0-5,0 Normal
Leukosit (WBC) 23,53 103/μL 4,7-11,3 Meningkat
Hematokrit 36 % 38-42 Menurun
Trombosit (PLT) 391 103/μL 142-424 Normal
MCV 72,30 fL 80-93 Menurun
MCH 24,90 pg 27-31 Menurun
MCHC 34,40 g/dL 32-36 Normal
RDW 14,40 % 11,5-14,5 Normal
PDW 8,8 fL 9-13 Menurun
MPV 8,7 fL 7,2-11,1 Normal
P-LCR 14,6 % 15,0-25,0 Menurun
PCT 0,34 % 0,150-0,400 Normal
Hitung jenis
 Eosinofil 0,1 % 0-4 Normal
 Basofil 0,2 % 0-1 Normal
 Neutrofil 89,5 % 51-67 Meningkat
 Limfosit 8,7 % 25-33 Menurun
 Monosit 1,5 % 2-5 Menurun
 Lain-lain - - - -

Kimia Klinik
Inflamasi
CRP Kuantitatif 3,46 mg/dL <0,3 Meningkat
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 106 mg/dl <200 Normal
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,8 mg/dl 7,6 – 11,0 Normal
Phospor 4,6 mg/dl 2,7 – 4,5 Normal
Analisa Gas Darah (dengan masker NRBM 6L/menit)
pH 7,34 7,35 – 7,45 Normal
pCO2 24,8 mmHg 35 – 45 Menurun
pO2 180,5 mmHg 80 – 100 Meningkat
Bikarbonat (HCO3) 13,6 mmol/L 21 – 28 Menurun
Kelebihan Basa (BE) -12,3 mmol/L (-3) – (+3) Menurun
Saturasi O2 99,3 % >95 Normal
Hb 11,6 g/dl

10
 2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

 Cor : Bentuk, Ukuran, Posisi Normal.

 Aorta : Elongasi (-), Kalsifikasi (-), Dilatasi (-).
 Trakea : Ditengah.
 Pulmo : corakan vesikuler normal, tampak infiltrate di lapang atas paru
kanan, kavitas (-), hilus D/S Normal.
 Sinus Costaephrenicus : D/S Tajam.
 Hemidiafragma : D/S Dome shape.
 Skeletal dan Soft Tissue: Normal.
Kesimpulan : Pneumonia

V. Diagnosis Kerja (WDx)

1. Pneumonia

VI. Rencana Diagnosis (PDx)

Tidak ada

11
 VII. Rencana Terapi (PTx)

1. Kebutuhan cairan 850cc/hari

2. Oksigen Nasal Canule 2-4L/menit
3. Intravenous: Ampicillin 3x300mg (100mg/kgBB/hari) skin test dahulu
Chloramphenicol 3X150mg (50mg/KgBB/hari)
4. Peroral: Paracetamol 4 x ¾ cth (10mg/kgBB/hari)
5. Nebul : Nacl 0,9% 3cc tiap 4-6 jam + suction k/p + chest therapy
6. Diet : nasi tim 3 x ½ porsi
ASI ad lib.

VIII. Rencana Monitoring (PMo)

1. Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)

2. Distress nafas
3. SaO2

IX. Rencana Edukasi (PEd)

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien, dari hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa anak
menderita suatu infeksi saluran pernafasan .
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor resiko terjadinya
Pneumonia. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis
dari penyakit ini serta terapi yang akan dijalankan. Menjelaskan kepada
pasien efek samping yang akan dialami oleh pasien disebabkan terapi
pneumonia.
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang obat-obatan
yang diberikan dan efek samping obat. Menjelaskan kepada keluarga
pasien mengenai pentingnya status gizi pasien dalam pertumbuhan dan
perkembangan pasien Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
kepentingan kerjasama keluarga dalam pemberian obat serta makanan
kepada pasien.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa obat dan perawatan dari
tenaga medis adalah sebagian faktor yang mempengaruhi kesembuhan

12
pasien. Diperlukan juga kerjasama dari keluarga demi tercapainya
tujuan bersama yaitu kesembuhan anak.

13